醫(yī)院病歷質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)

1、1病歷質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)為了進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院病案質(zhì)量管理，健全病案質(zhì)量管理體系，不斷提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平，結(jié)合我院現(xiàn)狀就病案管理作出如下規(guī)定：一、病案質(zhì)量管理實(shí)施全程監(jiān)控（一）、醫(yī)院病案管理委員會(huì)：由病案室、病案質(zhì)量評(píng)審小組、科室質(zhì)控小組組成。在業(yè)務(wù)院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部負(fù)責(zé)組織對(duì)門(mén)診、住院病歷進(jìn)行檢查。業(yè)務(wù)院長(zhǎng)醫(yī)院病案管理委員會(huì)醫(yī)務(wù)科護(hù)理部病案室病案質(zhì)量評(píng)審小組科室質(zhì)控小組醫(yī)師、護(hù)士（二）、病案質(zhì)量評(píng)價(jià)小組、質(zhì)控小組1、病案管理委員

2、會(huì)下設(shè)院病案質(zhì)量評(píng)審小組，名單如下：徐春友韓仲閣李運(yùn)娟顧天華唐艷雪張子成孫成然王冬林李瑞英2、各專(zhuān)科質(zhì)控小組人員應(yīng)由科主任、護(hù)士長(zhǎng)及質(zhì)控醫(yī)師組成。（三）、實(shí)行“病案質(zhì)量三級(jí)管理制度”一級(jí)管理：各臨床科室質(zhì)控醫(yī)師認(rèn)真檢查每份出院病歷，對(duì)書(shū)寫(xiě)格式、內(nèi)容進(jìn)行全面檢查、評(píng)估。對(duì)疑難、危重、死亡病例、重大手術(shù)病例37、上級(jí)醫(yī)師查房記錄：主治醫(yī)師（或科主任）首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。查房間隔時(shí)間視病情和診療情況確定，一般每周2次。副

3、主任醫(yī)師（或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)）查房每周12次。內(nèi)容要有對(duì)病史和體征的補(bǔ)充、中醫(yī)辯證分析、治則、用藥講解要點(diǎn)等。8、日常病程記錄包括病情變化、檢查所見(jiàn)(包括體檢及相關(guān)輔助檢查)、鑒別診斷、上級(jí)醫(yī)師對(duì)病情的分析及診療意見(jiàn)、治療過(guò)程和效果。凡施行特殊處理時(shí)要記明施行方法和時(shí)間。病程記錄住院前三天每天記錄1次，一級(jí)護(hù)理病人一般每天1次、二級(jí)護(hù)理每三天1次、三級(jí)護(hù)理每57天一次，重危病員和驟然惡化病員應(yīng)隨時(shí)記錄。病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記載，主治醫(yī)師應(yīng)有

4、計(jì)劃地進(jìn)行檢查，提出同意或修改意見(jiàn)并簽字。9、科內(nèi)或全院性會(huì)診及疑難病癥的討論，應(yīng)做詳細(xì)記錄。請(qǐng)他科醫(yī)師會(huì)診由會(huì)診醫(yī)師填寫(xiě)會(huì)診記錄并簽字。10、手術(shù)病員的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細(xì)地填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。11、凡移交病員均需由交班醫(yī)師作出交班小結(jié)填入病程記錄內(nèi)。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)填入病程記錄內(nèi)。12、凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書(shū)寫(xiě)較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查

5、簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。13、溝通記錄：內(nèi)容：診斷情況和擬實(shí)施檢查、治療方案、病情變化、特殊治療(包括手術(shù))、遇特殊情況等。要有患者或其委托人應(yīng)簽字。各種知情同意書(shū)與患溝通后也要有患者或其委托人應(yīng)簽字。14、出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過(guò)程、效果、出院時(shí)情況、出院后處理方案和隨診計(jì)劃由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，科主任檢查簽字。死亡記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過(guò)外，應(yīng)記載搶救措