醫(yī)院病歷質量分析

1、醫(yī)院病歷質量分析,質控科 XXX,前言,XXXX年，在院領導的指導下，通過院科兩級共同努力，我院病歷質量總體水平較前有了明顯提升。全年歸檔病案 22724 份，較去年的19290 份增加了3434 份，病案甲級率95.4%，較去年的93.7增加了1.7%。在上級部門的各項檢查中，我院病歷質量的持續(xù)提高得到了專家的一致認可。 雖然通過大家的共同努力，病歷書寫工作取得了一些成績，但我們清楚的看到 ，我院病歷質量較病歷規(guī)范

2、化書寫要求還相差甚遠，病歷中還不同程度存在一定問題。,問題回顧,1. 病案首頁、入院記錄、病情告知書三處診斷不一致。2. 病案首頁藥物過敏欄未填寫。 3. 病案首頁病理報告結果未填寫。4. 有創(chuàng)操作未在病案首頁“手術及操作”欄填寫。 5. 病案首頁手術時間與手術記錄手術時間不一致。6. 病案首頁缺科級質控醫(yī)師簽字。7. 未在病人入院后24小時內完成入院記錄。,8. 入院記錄缺醫(yī)師簽字。9. 入院記錄中輔助檢查空缺。 1

3、0. 入院記錄中記載“對青霉素、鏈霉素過敏”，首次病程記錄記載“無藥物過敏史”。11. 首次病程記錄照搬入院記錄，未歸納提煉。12. 首次病程記錄中缺藥物過敏史。13. 缺病人入院后48小時內主治醫(yī)師首次查房記錄14. 首次上級醫(yī)師查房記錄缺病情分析，無診斷意見。,問題回顧,15. 缺入院后連續(xù)3日的病程記錄。16. 修正診斷缺關于修正診斷的病程記錄。17. 3級、4級手術缺術前討論記錄。18. 術前討論無總結意見。19

4、. 術前討論不規(guī)范，只有主任醫(yī)師意見，余均為“同意治療方案”。20. 術前小結書寫不規(guī)范。21. 未在手術后24小時內完成手術記錄.,問題回顧,22. 手術記錄缺術者簽字。23. 手術治療缺替代醫(yī)療方案。24. 手術病歷中缺手術風險評估表。25. 缺手術后連續(xù)3日的病程記錄。26. 行二次手術病程中未提及二次手術原因。27. 缺麻醉醫(yī)師術后訪視記錄。28. 缺病情告知書。,問題回顧,29. 修正診斷后缺關于修正診斷的病情

5、告知書。30. 病情告知書缺醫(yī)師簽字。31. 病情告知書缺患方簽字，且無相關原因記錄。32. 有創(chuàng)檢查、有創(chuàng)治療缺知情同意書。33. 輸血病程記錄中輸血指征不明確。34. 輸血病程記錄中未記錄血型。35. 輸血不良反應回報單填寫不規(guī)范。,問題回顧,36. 告病危，無危重病例討論記錄。 37. 告病危，病程記錄未記錄病危情況. 38. 病程記錄中記載病情危重，醫(yī)囑未下病危。39. 請他科會診，無相關會診記錄。40. 轉

6、科無會診程序41. 未在搶救后6小時內完成搶救記錄。42. 搶救記錄缺上級醫(yī)師簽字。,問題回顧,44. 嚴重拷貝，不認真檢查導致錯誤。病人失語，病史陳述者：本人。 病人神志模糊，不能應答，病史陳述者：本人、可靠。病人嗜睡狀,病史陳述者：本人。病人昏迷狀，?？撇轶w“聲音無嘶啞”。2歲患兒，病史陳述者：本人、可靠。入院記錄中病人信息欄“未婚”，婚姻史中“子女均體健”。主訴：腹瀉、發(fā)熱，現(xiàn)病史：大小便正?！，F(xiàn)病史：大小便

7、正常，病程記錄：入院時留置導尿10余天。,問題回顧,45.其他：病歷出科前未認真檢查，順序紊亂，個別病歷有缺頁。部分科室上級醫(yī)師未及時審閱病歷，簽字不及時。醫(yī)、護之間對同一病人藥物過敏反應問題記錄不一致。歸檔病歷中皮試結果抗菌藥物未填寫，而該藥物已使用。,問題回顧,現(xiàn)狀分析,1.非手術科室病歷優(yōu)于手術科室。2. 病歷中存在的問題，90%以上屬于責任心問題，多為低級錯誤，完全可以避免。 3. 病歷仍存在嚴重拷貝問題。4.個

8、別科室醫(yī)患溝通不到位，醫(yī)護之間配合不夠默契。4. 病歷缺乏內涵。5. 部分科室病歷由一線醫(yī)師完成，上級醫(yī)師未及時審閱，質控醫(yī)師及科主任沒有全程監(jiān)控，只是簽名。6. 極個別科室主觀質量意識不強，不認真參加院級病歷質量培訓，科內培訓及日常檢查不力。,持續(xù)改進,1. 從源頭做起。各科室醫(yī)務人員必須認真書寫每一份病歷，上級醫(yī)師，質控護士要及時審閱病歷，質控醫(yī)師、質控護士要隨時督查科室運行病歷質量，科主任、護士長、質控醫(yī)師、質控護士對出科前

9、的每一份病歷要嚴格把關，爭取出科前的每一份病歷都為甲級病歷。2. 各科室醫(yī)務人員要不斷加強業(yè)務技能和相關法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章、規(guī)范性文件的學習，在落實病歷書寫質量控制的基本標準和重點要求的同時，不斷提高病歷內涵質量。3. 院級質控要不斷學習，提高管理藝術及管理水平，加強全院集中培訓、網絡培訓、 新來院,醫(yī)務人員崗前培訓、運行病歷實時監(jiān)控、入科督查，針對問題病歷面對面培訓，強化病歷書寫規(guī)范化。4.每季度召開一次科室質控員會議，總

10、結反饋工作中存在的問題，制定整改方案。5. 加大考核力度，落實獎懲制度。 2015年，院級質控將把病歷質控工作重心轉移至運行病歷的實施監(jiān)控，采取抽查—反饋—督查整改落實情況。對能夠按照病歷規(guī)范化書寫要求認真書寫病歷、科級質控認真履行各自職責的科室及個人，給于院周會表揚，與年終評優(yōu)、職稱晉升掛鉤，并給予相應的物質獎勵。對同一問題、同一缺陷反復出現(xiàn)的科室和個人，給予院周會點名批評、科主任約談、取消當年評優(yōu)資格、扣除當月績效等處罰。,持續(xù)改

11、進,病歷書寫重要性,1. 病歷是醫(yī)生在診療過程中的一種文字記錄，是 患者就醫(yī)過程的體現(xiàn)。2. 出現(xiàn)醫(yī)療糾紛時，病歷是執(zhí)行法律的依據(jù)，自我保護的手段。3. 病歷可以一定程度上反映出醫(yī)務人員的醫(yī)療 水平。4. 病歷可做為學習、科研的重要資料。5. 病歷有助于醫(yī)務人員醫(yī)療水平的提高。6. 病歷是醫(yī)保部門評估醫(yī)生診療是否規(guī)范合理 的唯一依據(jù)。,結束語,病人以性命相托，我們怎能不誠惶誠恐，如臨深淵，如履薄冰。 病歷是有歷史意