最新版醫(yī)院運(yùn)行病歷質(zhì)量評(píng)分表

1、1XXXX醫(yī)院運(yùn)行病歷質(zhì)量評(píng)分表醫(yī)院運(yùn)行病歷質(zhì)量評(píng)分表科室：床號(hào)：住院號(hào)：患者姓名：主管醫(yī)師：科主任：病歷評(píng)價(jià)得分：病歷級(jí)別：□甲□乙□丙評(píng)價(jià)人：評(píng)價(jià)日期：年月日抽查病歷要求：內(nèi)科系統(tǒng)（住院抽查病歷要求：內(nèi)科系統(tǒng)（住院5天左右或病?；颊叩牟v）天左右或病?；颊叩牟v），外科系統(tǒng)（手術(shù)后的病歷），外科系統(tǒng)（手術(shù)后的病歷）項(xiàng)目項(xiàng)目目分值分值值基本要求基本要求考核內(nèi)容考核內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分扣分未在患者入院24h內(nèi)完成入院記錄10未在患者

2、入院8h完成首次病程記錄10首次病程記錄中缺主要診斷的診斷依據(jù)、鑒別診斷及診療計(jì)劃10缺病?；颊呙刻?、病重病人至少3天內(nèi)的上級(jí)醫(yī)師查房記錄10未在術(shù)后24h內(nèi)完成手術(shù)記錄10缺特殊檢查（治療）、手術(shù)同意書10有創(chuàng)檢查（治療）、手術(shù)同意書缺患者(近親屬)簽名10缺輸血治療同意書10輸血治療同意書缺患者(近親屬)簽名10一重大缺陷判定101、各種記錄在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成。2、各種知情同意書由患者（近親屬）簽名確認(rèn)。3、病歷整潔，不能有明顯涂改。

3、病歷有明顯涂改10缺入院記錄(實(shí)習(xí)醫(yī)師代寫視為缺入院記錄)丙級(jí)未按規(guī)定書寫再次或多次入院記錄1患者一般項(xiàng)目填寫不全0.1項(xiàng)缺主訴2主訴描述不精練或不完整或與第一診斷不相符1缺現(xiàn)病史3主訴與現(xiàn)病史不符合1現(xiàn)病史發(fā)病誘因描述不清，患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱未加“”0.5項(xiàng)現(xiàn)病史主要疾病發(fā)展變化過程描述不清1缺與本次入院有關(guān)的重要的陽性癥狀的描述2發(fā)病后診治經(jīng)過不顯示（無診斷情況、治療用藥、檢查結(jié)果）1一般情況記錄不完整，仍需治療的其他疾

4、病未在現(xiàn)病史后記錄0.2項(xiàng)缺既往史丙級(jí)既往史中與主要診斷相關(guān)內(nèi)容有重要缺陷1既往史中缺輸血史、獻(xiàn)血史乙級(jí)缺個(gè)人史、家族史0.5項(xiàng)個(gè)人史、家族史中與主要診斷相關(guān)內(nèi)容有重要缺陷0.2項(xiàng)缺婚育史，女性患者缺月經(jīng)史1項(xiàng)缺體格檢查3體格檢查遺漏主要陽性體征1體格檢查缺有鑒別診斷意義的陰性體征0.5體格檢查順序顛倒或描寫不準(zhǔn)確或有缺項(xiàng)0.2項(xiàng)需要專科情況的病歷缺?？魄闆r1?？魄闆r記錄不全面，重點(diǎn)不突出0.2項(xiàng)輔助檢查缺項(xiàng)(無標(biāo)題或內(nèi)容，缺日期，外院

5、缺醫(yī)院名稱及檢查號(hào))0.2項(xiàng)把入院后的輔助檢查結(jié)果記入入院記錄中0.5項(xiàng)初步診斷主要疾病漏診1初步診斷書寫有缺陷（病名不規(guī)范等）0.5修訂診斷或補(bǔ)充診斷書寫不規(guī)范（初步診斷的左下角，用紅筆）0.5二入院記錄201、要求入院24h內(nèi)由住院醫(yī)師完成，一般項(xiàng)目填寫齊全。2、主訴簡(jiǎn)明扼要，能體現(xiàn)癥狀(部位)時(shí)間，能導(dǎo)出第一診斷。3、現(xiàn)病史必須與主訴相關(guān)、相符；能反映本次疾病起始、演變、診斷過程。要求重點(diǎn)突出，層次分明，概念明確，運(yùn)用術(shù)語準(zhǔn)確。內(nèi)

6、容包括：1）起病情況（如時(shí)間、緩急、發(fā)病原因及誘因）；2）主要癥狀（發(fā)病部位、性質(zhì)、程度和發(fā)展演變情況）；3）伴隨癥狀（發(fā)生時(shí)間、特點(diǎn)與主要癥狀的關(guān)系及有鑒別意義的陰性體征）；4）診治經(jīng)過（患病后曾做過何種重要輔助檢查、治療及其效果）；5）一般情況（如精神、飲食、大小便、睡眠、體力、體重等）；6）對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加“”以示區(qū)別。7）與本次疾病雖無緊密聯(lián)系，但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。4、既往

7、史、個(gè)人史、月經(jīng)史、婚育史、家族史齊全。5、體格檢查項(xiàng)目齊全，要求全面、系統(tǒng)地進(jìn)行記錄。6、有?？魄闆r（神經(jīng)內(nèi)科、兒科不需書寫）。缺住院醫(yī)師簽名或上級(jí)醫(yī)師紅筆修改簽名、修改時(shí)間、職稱0.1項(xiàng)3缺對(duì)診斷、治療起決定性作用的輔助檢查報(bào)告單1項(xiàng)住院超過48h缺血尿常規(guī)化驗(yàn)、心電圖和胸片檢查結(jié)果1項(xiàng)有醫(yī)囑但缺輔助檢查報(bào)告單或缺傳染病四項(xiàng)檢查1項(xiàng)病程中已記錄某項(xiàng)輔助檢查結(jié)果，缺相應(yīng)檢查報(bào)告單0.5項(xiàng)缺病理報(bào)告單(病理報(bào)告未回除外)或結(jié)果異常未復(fù)查

8、0.5項(xiàng)手術(shù)及有創(chuàng)操作前或已輸血病歷中缺輸血前相關(guān)檢查結(jié)果1項(xiàng)檢查報(bào)告單項(xiàng)目填寫不齊全、內(nèi)容不規(guī)范0.5項(xiàng)報(bào)告單未履行復(fù)核雙簽字1項(xiàng)四輔助檢查51、住院48h以上有血尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果。2、輸血前要求查乙肝五項(xiàng)、轉(zhuǎn)氨酶、丙肝抗體、梅毒抗體、HIV。3、手術(shù)及有創(chuàng)操作前要求查乙肝表抗、丙肝抗體、梅毒抗體和HIV。報(bào)告單、檢查單粘貼不規(guī)范、不整齊或缺標(biāo)記0.5項(xiàng)缺整頁病歷記錄造成病歷不完整丙級(jí)有涂、刮、粘、貼、擦現(xiàn)象或正常修改明顯、影響病歷整潔

9、1處在病歷中摹仿他人或代他人簽名乙級(jí)字跡潦草難認(rèn)或有3處以上錯(cuò)別字或使用非藍(lán)黑墨水筆書寫1處修改不及時(shí)（24小時(shí)）或修改處缺修改日期或修改人簽名0.5處病歷眉欄填寫不完整(姓名、科別、床號(hào)、住院號(hào)、頁碼等)0.2項(xiàng)標(biāo)題、病案首頁、出院記錄有修改的乙級(jí)醫(yī)囑單由實(shí)習(xí)醫(yī)師或無執(zhí)業(yè)證醫(yī)師開具乙級(jí)醫(yī)囑開具不及時(shí)或遺漏重要醫(yī)囑1項(xiàng)取消醫(yī)囑不符合規(guī)定0.5項(xiàng)重整醫(yī)囑或重開、術(shù)后、產(chǎn)后醫(yī)囑格式不規(guī)范1項(xiàng)藥物用量、用法、途徑不清楚或缺醫(yī)囑時(shí)間或缺醫(yī)師簽名

10、2處五基本要求及醫(yī)囑單101、字跡清晰、無錯(cuò)別字、自造字，不允許有任何涂改。2、應(yīng)當(dāng)使用中文醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。簽名要能辨認(rèn)。3、醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確清楚，無中英文混用，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)具體到分鐘。4、取消醫(yī)囑應(yīng)使用紅墨水筆標(biāo)注“取消”字樣并簽名。5、藥物應(yīng)注明具體劑型、用量、給藥途徑和具體用法。醫(yī)囑中有非醫(yī)囑內(nèi)容或醫(yī)護(hù)人員簽名字跡潦草不能辨認(rèn)1處有創(chuàng)檢查

11、(治療)、化療、手術(shù)同意書缺項(xiàng)1項(xiàng)有創(chuàng)檢查(治療)、化療、手術(shù)同意書缺談話醫(yī)師簽名1次使用自費(fèi)項(xiàng)目(包括藥品、材料、檢查、治療等)，缺有患者（近親屬）簽名的同意書2次自動(dòng)出院或放棄治療或搶救者，缺患者(近親屬)簽名的同意書2病危患者缺病危通知書2住院期間外出缺《住院患者臨時(shí)離院風(fēng)險(xiǎn)告知及責(zé)任承諾書》2非患者本人簽字，缺授權(quán)委托書（急危、無主病人除外）2知情同意書書寫內(nèi)容有缺陷1處六知情同意書10同意書內(nèi)容包括：進(jìn)行特殊檢查、新治療方法、

12、輸血時(shí)、手術(shù)時(shí)、多種治療方法取舍困難時(shí)、本院治療條件有限須病人轉(zhuǎn)院時(shí)、可能出現(xiàn)其他不良后果時(shí)等，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)告知患方，并取得其同意簽字。危重病人在下達(dá)病危醫(yī)囑和通知書同時(shí)，應(yīng)當(dāng)填寫告知選擇同意書，并請(qǐng)患者（近親屬）簽字。告知內(nèi)容包括：目前診斷、治療原則及預(yù)后等。其他特殊情況（醫(yī)保特殊檢查、用藥等）未辦理有關(guān)審批手續(xù)。1處說明：1、本評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分六部分，實(shí)行量化百分制，其中“重大缺陷判定”占10分，“入院記錄”占20分，“病程記錄”占45分，“

13、輔助檢查”占5分，“基本要求及醫(yī)囑單”占10分，“知情同意書”占10分2、此評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)結(jié)合本專業(yè)實(shí)際應(yīng)填則填。與本科無關(guān)的項(xiàng)目不扣分，每項(xiàng)扣分扣完為止，不倒扣分。3、重大缺陷判定：共10項(xiàng)，每項(xiàng)10分，累計(jì)出現(xiàn)5項(xiàng)直接判定為丙級(jí)病歷。4、單項(xiàng)否決項(xiàng)目：乙級(jí)17項(xiàng)—“入院記錄”占1項(xiàng)，“病程記錄”占9項(xiàng)，“基本要求及醫(yī)囑單”占3項(xiàng)；丙級(jí)3項(xiàng)—“入院記錄”占2項(xiàng)，“基本要求及醫(yī)囑單”占1項(xiàng)。5、有單項(xiàng)否決項(xiàng)目的病歷：乙級(jí)按60分計(jì)算，丙級(jí)按