運(yùn)行病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)表

1、1XXXX醫(yī)院運(yùn)行病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（試行）醫(yī)院運(yùn)行病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（試行）科室：住院號(hào)：姓名：診斷：入院日期：20年月日書寫醫(yī)生：上級(jí)醫(yī)師：總評(píng)分：項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)分值質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分及原因一般項(xiàng)目2一般項(xiàng)目齊全準(zhǔn)確(10項(xiàng)：姓名、性別、年齡、民族、出生地、職業(yè)、婚姻狀況、入院日期、記錄日期、病史陳述者)缺項(xiàng)或填寫不規(guī)范0.5項(xiàng)1.簡(jiǎn)明扼要，不能超過20個(gè)字，能導(dǎo)出第一診斷主訴超過20個(gè)字，未能導(dǎo)出第一診斷1主訴22.主訴體現(xiàn)癥狀(

2、部位)持續(xù)時(shí)間，原則上不用診斷名稱代替(反復(fù)化療患者除外)主訴不規(guī)范或用體征或用診斷代替，而在現(xiàn)病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀的11.起病時(shí)間與誘因起病時(shí)間描述不準(zhǔn)確或未寫有無(wú)誘因12.主要癥狀、體征的部位、時(shí)間、性質(zhì)、程度描述；伴隨病情，癥狀與體征描述部位、時(shí)間、性質(zhì)、程度及伴隨病情、癥狀與體征描述不清楚1項(xiàng)3.有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征缺有鑒別診斷意義的重要陰性癥狀與體征14.疾病發(fā)展情況，入院前診治經(jīng)過及效果疾病發(fā)展情況或入院前診治經(jīng)過未描

3、述1.5項(xiàng)5.一般情況（飲食、睡眠、二便等）缺一般情況描述0.5現(xiàn)病史86.經(jīng)本院“急診”入住，有急診診療重要內(nèi)容簡(jiǎn)述缺或描述不正確21.既往一般健康狀況、心腦血管、肺、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)等重要的疾病史缺重要臟器疾病史，尤其與鑒別診斷相關(guān)的1項(xiàng)2.手術(shù)、外傷史，重要傳染病史，輸血史缺手術(shù)史、傳染病史、輸血史1項(xiàng)既往史33.藥物過敏史缺藥物過敏史或與首頁(yè)不一致11.記錄與個(gè)人有關(guān)的生活習(xí)慣、嗜好和職業(yè)、地方病接觸史及冶游史個(gè)人史描述有遺漏1個(gè)

4、人史22.婚育史：婚姻、月經(jīng)、生育史婚姻、月經(jīng)、生育史缺項(xiàng)或不規(guī)范1項(xiàng)1.記錄與疾病有關(guān)的遺傳或具有遺傳傾向的病史及類似本病病史如系遺傳疾病，病史詢問少于三代家庭成員0.5家族史22.直系家庭成員的健康、疾病及死亡情況家族中有死亡者，死因未描述；或未記錄父母情況0.5項(xiàng)1.體格檢查一般項(xiàng)目齊全，填寫完整，記錄正確、全面頭頸五官、胸、腹、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)檢查缺一項(xiàng)者1項(xiàng)2.與主訴現(xiàn)病史相關(guān)查體項(xiàng)目有重點(diǎn)描述，且與鑒別診斷有關(guān)的體檢項(xiàng)目充分與

5、本次住院疾病相關(guān)查體項(xiàng)目不充分；腫瘤或診斷需鑒別者未查相關(guān)區(qū)域淋巴結(jié)2項(xiàng)?？苹蛑攸c(diǎn)檢查不全面；應(yīng)有的鑒別診斷體征未記錄或記錄不全2項(xiàng)體格檢查53.?？茩z查和重點(diǎn)檢查全面、正確★遺漏系統(tǒng)或主要陽(yáng)性體征，或缺必要的?？苹蛑攸c(diǎn)檢查乙級(jí)輔助檢查1記錄與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果，寫明檢查日期，外院檢查應(yīng)注明醫(yī)院名稱輔助檢查結(jié)果未記錄或記錄有缺陷1無(wú)初步診斷；僅以癥狀或體征待查代替診斷；初步診斷書寫不規(guī)范2★主要疾病漏診丙級(jí)1.初步診斷疾病名

6、稱規(guī)范、主次排列有序，主要疾病在前，次要疾病隨后，并發(fā)癥列于有關(guān)主要疾病之后，伴發(fā)病排列最后遺漏診斷1個(gè)2.入院記錄由經(jīng)治醫(yī)師在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，由本院合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)師書寫并簽名★入院記錄未在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成，或由非本院合法執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫乙級(jí)入院記錄28分診斷33.由主治或以上醫(yī)師于48小時(shí)內(nèi)審核、修改、簽名并注明修改日期（一律用紅色墨水筆，每頁(yè)修改3處以上或字跡潦草應(yīng)重抄后再簽名）主治或以上醫(yī)師未按時(shí)修改及簽名扣2分，未簽

7、時(shí)間扣0.5分2首次病程記錄71.首次病程記錄由經(jīng)治醫(yī)生或值班醫(yī)師在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成★首次病程記錄未在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成，或由非本院合法執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫乙級(jí)3★有搶救醫(yī)囑無(wú)搶救記錄乙級(jí)搶救記錄有缺陷，無(wú)主治或主治以上醫(yī)師參與搶救并簽字1次13.搶救記錄應(yīng)記錄搶救時(shí)間、病情變化情況及措施，參加搶救醫(yī)務(wù)人員姓名及職稱，必須有主治或主治以上醫(yī)師參與搶救并審核簽名；開具的搶救醫(yī)囑與搶救記錄內(nèi)容相一致開具的搶救醫(yī)囑與搶救記錄內(nèi)容不一致2★無(wú)

8、交、接班記錄，轉(zhuǎn)科記錄、階段性小結(jié)，或未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成乙級(jí)14.交、接班記錄，轉(zhuǎn)科記錄、階段性小結(jié)應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成（交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)）★交班與接班記錄，轉(zhuǎn)出與轉(zhuǎn)入記錄雷同交班與接班記錄，轉(zhuǎn)出與轉(zhuǎn)入記錄雷同乙級(jí)15.其他病程書寫有其他欠缺、漏項(xiàng)2★無(wú)術(shù)前小結(jié)乙級(jí)1.術(shù)前小結(jié)是手術(shù)前對(duì)患者病情所作的總結(jié)。包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、家屬談話、注意事項(xiàng)等術(shù)前小結(jié)有缺項(xiàng)、漏項(xiàng)1項(xiàng)2.

9、對(duì)重大、疑難及新開展的手術(shù)應(yīng)有手術(shù)者參加的術(shù)前討論記錄★手術(shù)無(wú)手術(shù)者參加的術(shù)前討論記錄手術(shù)無(wú)手術(shù)者參加的術(shù)前討論記錄乙級(jí)乙級(jí)3.應(yīng)有手術(shù)者術(shù)前查看患者的記錄無(wú)手術(shù)者術(shù)前查看患者的記錄34.有手術(shù)前一天病程記錄無(wú)手術(shù)前一天病程記錄25.有麻醉師術(shù)前查看、術(shù)后訪視患者的記錄無(wú)麻醉師術(shù)前查看、術(shù)后訪視患者的記錄3★無(wú)手術(shù)安全核查記錄無(wú)手術(shù)安全核查記錄乙級(jí)乙級(jí)缺簽名缺簽名55個(gè)6.嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度（麻醉前、手術(shù)開始前、患者離開手術(shù)室前三

10、時(shí)段核對(duì)，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、護(hù)士三人核對(duì)）填寫缺項(xiàng)1項(xiàng)★無(wú)手術(shù)記錄或未在患者術(shù)后無(wú)手術(shù)記錄或未在患者術(shù)后2424小時(shí)內(nèi)完成并打印小時(shí)內(nèi)完成并打印丙級(jí)丙級(jí)缺項(xiàng)或?qū)戝e(cuò)或不規(guī)范1項(xiàng)7.手術(shù)記錄在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)由手術(shù)醫(yī)師完成，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理，術(shù)中出血及輸血、標(biāo)本等情況無(wú)術(shù)者簽字無(wú)術(shù)者簽字5★無(wú)麻醉記錄無(wú)麻醉記錄丙級(jí)丙級(jí)8.麻醉記錄由麻醉醫(yī)師于術(shù)

11、后即刻完成無(wú)麻醉醫(yī)師簽字無(wú)麻醉醫(yī)師簽字5缺術(shù)后病程記錄或記錄不規(guī)范39.術(shù)后病程記錄由參加手術(shù)者在術(shù)后即刻書寫完成，內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等缺項(xiàng)或?qū)戝e(cuò)或不規(guī)范1項(xiàng)缺術(shù)后每天一次、連續(xù)3天的病程記錄1次圍手術(shù)期記錄1210.應(yīng)有術(shù)后連續(xù)3天，每天至少一次的病程記錄；術(shù)后3天內(nèi)應(yīng)有手術(shù)者查看患者的記錄術(shù)后3天內(nèi)無(wú)手術(shù)者或上級(jí)醫(yī)師查看患者的記錄11.知情同意書記錄

12、規(guī)范，內(nèi)容包括項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、風(fēng)險(xiǎn)，并應(yīng)在有關(guān)條款前的方格打鉤，未涉及的打叉，手寫補(bǔ)充內(nèi)容需由醫(yī)患雙方簽名（或按手?。┐_認(rèn)；缺項(xiàng)或?qū)戝e(cuò)或不規(guī)范2項(xiàng)★缺知情同意書或無(wú)患者（有效）簽名缺知情同意書或無(wú)患者（有效）簽名乙級(jí)乙級(jí)知情同意書缺醫(yī)師簽名知情同意書缺醫(yī)師簽名52.手術(shù)、有創(chuàng)操作、特殊檢查和治療（如輸血、化療等）知情同意書有患者與近親屬意見和簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名；麻醉知情同意書有患者與近親屬意見和簽名、麻醉醫(yī)師簽名

13、知情同意書缺患者近親屬簽名23.非患者簽名的應(yīng)簽署授權(quán)委托書非患者簽名無(wú)授權(quán)委托書或非授權(quán)委托人簽署知情同意書非患者簽名無(wú)授權(quán)委托書或非授權(quán)委托人簽署知情同意書54.患者病情危重，應(yīng)將病情告知患者家屬并發(fā)“病危(重)通知書”，應(yīng)有醫(yī)師及被告知者簽名病危病危(重)通知書應(yīng)發(fā)未發(fā)、無(wú)醫(yī)師或被告知者簽名通知書應(yīng)發(fā)未發(fā)、無(wú)醫(yī)師或被告知者簽名55.拒絕或放棄搶救或治療應(yīng)有患者或及法定代理人簽署意見并簽名的醫(yī)療文書★放棄搶救或自動(dòng)出院無(wú)患者法定代理

14、人簽署意見并簽名的醫(yī)療文書放棄搶救或自動(dòng)出院無(wú)患者法定代理人簽署意見并簽名的醫(yī)療文書乙級(jí)乙級(jí)知情同意書106.使用自費(fèi)項(xiàng)目應(yīng)有患者簽署意見并簽名的知情同意書使用自費(fèi)項(xiàng)目無(wú)患者簽名的知情同意書21.每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)有明確的開具或停止時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘醫(yī)囑開具或停止時(shí)間不明確1醫(yī)囑單及輔助檢查52.醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)規(guī)范，禁止有非醫(yī)囑內(nèi)容。醫(yī)囑應(yīng)緊靠日期線書寫，不得空格，各行對(duì)齊；一行不夠另起一行時(shí)，前面應(yīng)空一格；同一患者若有數(shù)條醫(yī)囑，且時(shí)間相同，只需