病歷書寫規(guī)范(最新版）

1、病歷書寫規(guī)范（最新版),神火集團總醫(yī)院2018.5.10,為什么寫好病歷？,病歷單純?yōu)獒t(yī)院醫(yī)、教、研服務(wù)的時代已經(jīng)結(jié)束了!因此，醫(yī)務(wù)人員 必須重新審視病歷的功能。,病歷的屬性,病歷的屬性,記述？科研？教學(xué)？其他？,寫好病歷的依據(jù),關(guān)于印發(fā)《病歷書寫基本規(guī)范》的通知 衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《電子病歷基本規(guī)范（試行）》的通知 衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕24號衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《處方管理辦法》的通知 國家衛(wèi)生部令

2、 〔2007〕第53號衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》的通知 衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28號《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》醫(yī)療有關(guān)章節(jié)摘錄 2009江西省衛(wèi)生廳《江西省病歷書寫規(guī)范》 2010衛(wèi)生部《關(guān)于修訂住院病案首頁的通知》衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011〕84號《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》1994年衛(wèi)生部令第35號,衛(wèi)生部文件 衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]11號

3、 衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā) 《病歷書寫規(guī)范基本規(guī)范》的通知各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團衛(wèi)生局： 為規(guī)范我國醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫行為，提高病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》有關(guān)規(guī)定，2002年我部印發(fā)了《病厲書寫基本規(guī)范》（試行）》（以下簡稱《規(guī)范》），《規(guī)范》實施7年多來，在各級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機構(gòu)的共同努力下，

4、我國醫(yī)療機構(gòu)病歷質(zhì)量有了很大提高。 在總結(jié)各地《規(guī)范》實施情況的基礎(chǔ)上，結(jié)合當(dāng)前醫(yī)療機構(gòu)管理和醫(yī)療質(zhì)量管理面臨的新形勢和新特點，我部對《規(guī)范》即行了修改和完善，制定了《病歷書寫基本規(guī)范》?，F(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。執(zhí)行中遇到的情況及問題，及時報我部醫(yī)政司。 二0一0年一月二十二日,第一章：基本要求第一條：病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)

5、療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、病理切片（病理報告）等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。 ●第一條說明病歷本質(zhì)的定義和病歷范圍。 ●病理切片是不能復(fù)制和復(fù)印。 ●病理切片歸屬病理科管理，病理報告歸屬病案科管理。,第二條：病歷是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為 ●第二條說明病歷和病案生成與定義。

6、 ●病歷----病人患病的歷程、醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療活動行為和病案管理人員的管理過程的綜合定義。在病房期間稱為病歷。 ●病例------指某一個病人的病歷、案例例證之義，如疑難、死亡、糾紛、手術(shù)前病例討論。 ●病案------是將回收的病案資料進行分析整理、索引編號、加工成冊、歸檔上架即稱病案。 在病案科稱為病案。 ●“病案”名稱緣（源）于中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的病案史學(xué)，古稱

7、“診籍”、“醫(yī)案”、“脈案”、“病史”等；現(xiàn)代稱病案；國外稱“醫(yī)學(xué)記錄（medical record）”、“健康記錄（health record）”、“病例歷史（case history）”等，其義亦同，都表示醫(yī)療案卷或醫(yī)療記錄。1953年國家衛(wèi)生部正式定名為“病案”,第三條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn) 確、及時、完整、規(guī)范。 ●“12個字”是指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的方針、原則、精髓、鑰匙。 ●病

8、案----是特殊的科技檔案？醫(yī)療檔案？醫(yī)學(xué)文件？法律書證？。 ●病案價值------醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防、醫(yī)保、法律、管理、信息、史料。,第四條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。 ①藍黑墨水保存時間長久，可達百年。 ②碳素墨水不如藍黑墨水保存時間長，且價格貴。 ③

9、藍黑、碳素墨水病歷復(fù)印清楚. ④計算機打印病歷要經(jīng)常更換色帶，保證打印病歷字跡清晰，有利于復(fù)印復(fù)制，確保醫(yī)療、科研、教學(xué)、管理、醫(yī)保報銷和法律使用。,第五條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外 文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。 ●病案必須用中文，按中文文法書寫，體現(xiàn)國家尊嚴(yán)。 ●引用沒有翻譯成中文的癥狀、體征和疾病名稱語種必須是外語原文（無論哪國文）。

10、 ●外文縮寫字母或縮略語必須通用、公認和準(zhǔn)確，不能造成混淆和錯誤。 ●凡是用外文書寫的癥狀、體征、疾病名稱、檢查方法、醫(yī)用材料、藥物名稱等，必須用中、外文對照雙語書寫病歷記錄。,第六條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。 ●病案----從科研角度稱“科技檔案”，從醫(yī)療角度稱“醫(yī)療檔案”，從工作的角度稱“工作記錄”，從法律角度稱“法律文書

11、” ●第六條中“六句話、24個字”的指導(dǎo)臨床醫(yī)師書寫病歷語法語句的核心要求。,第七條 病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。 上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。 ●法律文書是嚴(yán)肅的，否則無法律效力。 ●對

12、于錯字、錯句必須按要求修改，每頁超過三處修改應(yīng)重新書寫。采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來字跡屬于偽造病歷，是違法的。 ●上級醫(yī)務(wù)人員修改下級醫(yī)務(wù)人員醫(yī)學(xué)文書時必須使用藍黑墨水修改，不得使用其他顏色。 ●手寫和計算機打印病歷必須手工簽字。 ●醫(yī)學(xué)是一門經(jīng)驗學(xué)科，學(xué)習(xí)和傳授經(jīng)驗兩方面都非常重要。下級醫(yī)務(wù)人員必須客觀、真實、及時、完整、規(guī)范記錄上級醫(yī)師查房意見。上級醫(yī)師也必須認真、及時、審閱、修改下

13、級醫(yī)師的病歷。,第八條 病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。 實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。 進修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后寫病歷。 ●全科、本科、研究實習(xí)生教學(xué)實習(xí)期間訓(xùn)練書寫的病歷無法律效力，不能放入病歷中。 ●實習(xí)生、新畢業(yè)生、進修生（病歷書寫不合格前）全科倫轉(zhuǎn)生書寫病歷文書，放

14、入病歷中的資料必須由本院注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽字有效。 ●第八條主要涉及職業(yè)資質(zhì)問題和法律問題。例如：北京某大醫(yī)院本院職工死亡案例，實習(xí)研究生書寫病程記錄沒有本院注冊醫(yī)師簽字。,第九條 病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。 ①涉及法律、實效、習(xí)慣。 ② 3：15 8：00 11：00 13：10 19：05 2

15、1：03 24：01,第十條 ①對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書。②患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；③患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；④為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或者授權(quán)的負責(zé)人簽字。 ①病人自己簽字法律效力最高，但病人病重、病危、嗜睡、昏迷、精神障礙或病人不情愿等特殊情況下不能誘導(dǎo)或強迫病人簽

16、字，由監(jiān)護人簽字。 ②未成年病人、孤寡病人、或無民事行為能力的病人。由監(jiān)護人簽字，或法定代理人簽字。沒有監(jiān)護人或法定代理人的情況下，可由關(guān)系人簽字。 ③在特殊情況下“病歷書寫基本規(guī)范”文件給醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員特權(quán)，從醫(yī)德和職責(zé)角度搶救病人更為重要，不能輕易放棄搶救治療。但也要慎重， 盡量使家屬簽字，確實做不到法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，應(yīng)該在病歷中記錄清楚，否則易造成醫(yī)療糾紛。孕婦死亡事件就

17、是例證。,①因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。②患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。 ①患者近親親屬---指父母、夫妻、子女 ②患者法定代理人-----監(jiān)護人、法人、律師 ③監(jiān)護人〓法定代理人 ④監(jiān)護人-----父母 夫妻

18、、子女、領(lǐng)養(yǎng)人 ⑤患者關(guān)系人------領(lǐng)導(dǎo)、同事、朋友 。,四個概念,家屬 ▲近親屬 ▲ 遠親屬近親屬 ■ 父母 ■ 夫妻 ■ 子女監(jiān)護人 ◆父母 ◆夫妻 ◆子女 ◆領(lǐng)養(yǎng)人代理人 ●法定 ●委托 ●指定關(guān)系人其他親屬同事朋友,監(jiān)護人,代理人,第二章 門（急）診

19、病歷書寫內(nèi)容及要求第十一條 門（急）診病歷內(nèi)容包括①門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊封面）②病歷記錄③化驗單（檢驗報告）④醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。 ●門急診診斷性或治療性操作，例:內(nèi)窺鏡檢查、各種診斷性穿刺，氣胸閉式引流、口腔科拔牙術(shù)等 ●門急診小手術(shù)，泌尿科包皮環(huán)切術(shù)、骨科腱鞘囊腫切除術(shù)、外科脂肪瘤、皮脂腺囊腫、色素痣、腋臭切除術(shù)、內(nèi)窺鏡取石術(shù)、引流術(shù)、急診氣管切開術(shù)等

20、 ●門診稍大手術(shù)例:日間手術(shù)中微創(chuàng)疝修補術(shù)、微創(chuàng)甲狀腺瘤摘除術(shù)、微創(chuàng)乳腺纖維瘤切除術(shù)、眼科放射性角膜切開術(shù)等等 ●門急診手術(shù)與操作必須有告知與知情同意書。 ●門急診各種手術(shù)、操作的告知書與知情同意書，必須保存2年以上。,第十二條 門（急）診病歷內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括①患者姓名②性別③出生年月日④民族⑤婚姻狀況⑥職業(yè)⑦工作單位⑧住址⑨藥物過敏史等項目。 門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包

21、括①患者姓名②性別③年齡④工作單位或住址⑤藥物過敏史等項目。 ● 涉及到信息、醫(yī)療、隨訪、規(guī)范。,第十三條 門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。 初診病歷書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括①就診時間②科別③主訴④現(xiàn)病史⑤既往史⑥陽性體征⑦必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果⑧診斷⑨治療意見和醫(yī)師簽名等。 復(fù)診病歷內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括①就診時間②科別③主訴④病史⑤必要的陰性體征⑥輔助檢查結(jié)果⑦診斷及治療

22、意見⑧醫(yī)師簽名等。 急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 ●醫(yī)療、規(guī)范、法律、管理 ●項目不能少,門診記錄格式年 月 日 時 醫(yī)院名稱： 科別： 主訴：

23、 現(xiàn)病史： 既往史： 查體： 初步診斷： 治療意見：

24、 醫(yī)師簽字：,第十四條 門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。第十五條 急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。 ①急診醫(yī)療手冊記錄（流水

25、病人）與門診醫(yī)療手冊記錄相似，急診醫(yī)療記錄必要時應(yīng)注明告知和簽字。 ②急診觀察記錄與住院病歷內(nèi)容與格式要求相一致。 ③因為急、重、危病人多，應(yīng)以搶救治療為主，沒有時間像住院病人那樣要求寫病歷。 ④急診留觀察記錄首頁相對詳細，內(nèi)容相對簡要，可以表格化或電子化。,第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求第十六條 住院病歷內(nèi)容包括①住院病案首頁②入院記錄③病程記錄④手術(shù)同意書⑤麻醉同意書

26、⑥輸血治療知情同意書⑦特殊檢查（特殊治療）同意書⑧病危（重）通知書⑨醫(yī)囑單⑩輔助檢查報告單⑾體溫單⑿醫(yī)學(xué)影像檢查資料⒀病理資料等。 ●住院病案應(yīng)包括五種：住院病歷（實習(xí)生寫的）、入院記錄、再入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。 ●住院病案內(nèi)容包括： ①病人身份信息②醫(yī)師文書③護理文書④醫(yī)技文書 ⑤告知知情文書⑥產(chǎn)科病歷應(yīng)包括嬰兒病歷記錄資料。,住院病歷（俗稱大病

27、歷、實習(xí)生書寫） 姓名： 職業(yè)： 性別： 出生地： 年齡： 入院時間： 婚否：

28、 記錄時間： 民族： 病史提供者：主 訴：現(xiàn)病史： 呼吸系統(tǒng)： 循環(huán)系統(tǒng)： 血液系統(tǒng)： 消化系統(tǒng)： 泌生系統(tǒng)： 分泌系統(tǒng)： 淋巴系統(tǒng)： 神經(jīng)系統(tǒng)： 運動系統(tǒng)：既往史：個人史：月經(jīng)史：生育史：家族史：

29、 體格檢查輔助檢查： 病歷摘要

30、 初步診斷：主要診斷： 其他診斷：

31、 實習(xí)醫(yī)師：,第十七條 入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、檢查、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。可分為①入院記錄②再次或多次入院記錄③24小時內(nèi)入出院記錄④24小時內(nèi)入院死亡記錄。 入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者

32、入院24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成。 ●入院記錄定義，再次入院記錄指同一個病人同一種病，再次同一所醫(yī)院，稱再入院記錄 。 ●再次入院記錄與入院記錄不同點在于現(xiàn)病史中，首先把前一次或多次入院記錄做小結(jié)，然后再寫現(xiàn)病史。 ●沒有多次入院記錄定義，大家熟知的是第幾次入院？第幾次入院記錄。,●住院病歷（大病歷）由實

33、習(xí)醫(yī)師、未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、或進修醫(yī)師病歷書寫未合格時書寫的“大病歷”。 ●住院病歷內(nèi)容詳盡、包括九大系統(tǒng)回顧和診斷之前有簡要的病歷摘要。 ●入院記錄比住院病歷比較精煉，不寫九大系統(tǒng)回顧和病歷摘要，應(yīng)由取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資質(zhì)的醫(yī)師書寫。 ●24小時內(nèi)“入出院記錄”出現(xiàn)率不能太多。 ●24小時內(nèi)“入院死亡記錄”出現(xiàn)不會太多。,第十八條 入院記錄的要求及內(nèi)容。 （一）患者一般情

34、況包括①姓名②性別③年齡④民族⑤婚姻狀況⑥出生地⑦職業(yè)⑧入院時間⑨記錄時間⑩病史陳述者。 （二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。 ①主訴應(yīng)該非常精煉、有鮮明病種特點，主訴應(yīng)引導(dǎo)看出那種??？ ②內(nèi)科疾病應(yīng)在20個字之內(nèi)。 ③外科疾病應(yīng)在15個字之內(nèi)。 ④如何書寫體檢和化療等病人的主訴沒有說明。 ⑤前10項內(nèi)容為手工和計算機書寫病歷設(shè)計的。,（三）現(xiàn)病

35、史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。 ●本段是舊版病歷書寫的要求 ●2010新版病歷書寫基本規(guī)范增加現(xiàn)病史分條詳細說明,1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。 2.主要癥狀特點及其發(fā)展變

36、化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。 3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。,4.發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。 5.發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重變化等情況。 6、其他與本次疾病

37、雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。 ①現(xiàn)病史是醫(yī)師詢問了解、調(diào)查研究病史的過程，充分發(fā)揮西醫(yī)的望、觸 、扣、聽和中醫(yī)的望、聞、問、切的作用。 ②尊重客觀、實事求是，切忌敷衍了事、弄虛作假，否則就會漏診、誤診。 ③寫好病歷是培養(yǎng)科學(xué)精神的第一步，修煉成為醫(yī)學(xué)大家第一步。 ④最后一條也可以放到既往史中。,（四）

38、既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往①一般健康狀況②疾病狀況③疾病史④傳染病史⑤預(yù)防接種史⑥手術(shù)外傷史⑦輸血史⑧食物或藥物過敏史等。 ●既往史沒有新增內(nèi)容 （五）個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。,1.個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。 ●還應(yīng)包家庭關(guān)系、社會關(guān)系、同志關(guān)系、社會壓力、工

39、作壓力、本人性格、他人威脅、傷害。2.婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。 ● 既往史、個人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史均與現(xiàn)病史有直接關(guān)系或間接關(guān)系，非常重要，要有全局觀念、整體觀念。,（六）體格檢查應(yīng)

40、當(dāng)按照系統(tǒng)循序進行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況（精神、神志、步態(tài)）皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廊、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。 ①體檢是驗證主訴、病史的過程，應(yīng)認真檢查病人； ②腹部還應(yīng)包括：膽、胰、胃、腸、腎、膀胱； ③體檢是了解病狀情和體征兩者之間關(guān)系過程； ④體格檢查要按規(guī)范

41、要求去做，有順序有條理，不易遺漏病情、表現(xiàn)、癥狀、體征，應(yīng)從細微處、蛛絲馬跡發(fā)現(xiàn)病病因，為治療提供有力的根據(jù)和理由。,（七）?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。 ●?？茩z查要專、要全、要準(zhǔn)。（八）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機構(gòu)名稱及檢查號。 ①輔助檢查目的和結(jié)果是為了驗證臨床診斷提供證據(jù)，為有效治療提

42、供依據(jù)。 ②連續(xù)性、關(guān)鍵性檢查結(jié)果絕對不能丟失。,（九）初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應(yīng)當(dāng)主次分明。對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。（十）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。 ①確定診斷、修訂診斷、補充診斷衛(wèi)生部沒有明確要求。 ②如果寫確定診斷、修訂診斷、補充診斷必須寫在左下角。應(yīng)由主治醫(yī)師書寫、簽名和日期。 ③初步診斷應(yīng)該以國際疾病

43、分類診斷書寫原則寫出主要疾病診斷、并發(fā)疾病診斷、伴隨疾病診斷、附加疾病診斷應(yīng)按順序書寫。 ④對癥狀診斷待查病歷應(yīng)該按上述原則填寫可能性較大的病因診斷。,第十九條 再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構(gòu)時書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。 ●

44、再次或多次入院記錄，首頁和入院記錄應(yīng)寫第幾次住院？ ●再次或多次入院記錄，多指同一個病人患同一種疾病再次或多次住在同一所醫(yī)院。,入院記錄（取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫） 姓名： 職業(yè)： 性別： 出生地：

45、 年齡： 入院時間： 婚否： 記錄時間： 民族： 病史提供者：主 訴：現(xiàn)病史：既往史：個人史：月經(jīng)史：生育史：家族

46、史： 體格檢查?？茩z查：輔助檢查：

47、 初步診斷：主要診斷： 其他診斷：

48、

49、 經(jīng)治醫(yī)師：,再入院記錄（取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫） 姓名： 職業(yè)： 性別： 出生地：

50、 年齡： 入院時間： 婚否： 記錄時間： 民族： 病史提供者：主 訴：現(xiàn)病史： 前次或前幾次病歷摘要： 然后再寫本次住院現(xiàn)病史：

51、既往史：個人史：月經(jīng)史：生育史：家族史： 體格檢查?？茩z查：輔助檢查：

52、 初步診斷：主要診斷： 其他診斷：

53、 經(jīng)治醫(yī)師：,第3次入院記錄（取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫） 姓名： 職業(yè)：

54、 性別： 出生地： 年齡： 入院時間： 婚否： 記錄時間： 民族： 病史提供者：主 訴：現(xiàn)病史：既往史：個人史：月經(jīng)史：生育史：家

55、族史： 體格檢查?？茩z查：輔助檢查：

56、 初步診斷：主要診斷： 其他診斷：

57、 經(jīng)治醫(yī)師：,第二十條 患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括①姓名②性別③年齡④職業(yè)⑤入院時間⑥出院時間⑦主訴⑧入院情況⑨入院診斷⑩診療經(jīng)過⑾出院情況⑿出院診斷⒀出院醫(yī)囑⒁醫(yī)師簽名等。

58、 ①急危重病人除外； ②著重在診療經(jīng)過中明確說明出院原因和理由； ③多因開住院證時選擇適應(yīng)癥不準(zhǔn)確，病人多數(shù)是自身原因、醫(yī)院條件不能滿足、傳染病、流行病等各種原因。,24小時內(nèi)入出院記錄姓名； 性別： 年齡： 歲 職業(yè)：入院日期： 年 月 日 時 出院日期： 年 月 日 時 共住院 小

59、時主訴：入院情況：入院診斷：診療經(jīng)過：重點說明為什么出院？理由？ 出院情況：出院診斷：出院醫(yī)囑：

60、 醫(yī)

61、師簽名:,第二十一條 患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括①姓名②性別③年齡④職業(yè)⑤入院時間⑥出院時間⑦主訴⑧入院情況⑨入院診斷⑩診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過） ⑾死亡原因⑿死亡診斷⒀醫(yī)師簽名等。 檢查時要符合下列條件 ①入院時屬于“急危重”一直在搶救的病人； ②入院不足24小時內(nèi)死亡的病人； ③入院8小時以上病人應(yīng)寫首次病程記錄；

62、 ④凡死亡病人必須有搶救記錄； ⑤凡死亡病人必須有死亡討論記錄；,24小時內(nèi)死亡記錄姓名； 性別： 年齡： 歲 職業(yè)：入院日期： 年 月 日 時 出院日期： 年 月 日 時 共住院 小時主訴：入院情況：入院診斷：診療經(jīng)過：重點說明搶救情況; 死亡原因：死亡

63、診斷：

64、 經(jīng)治醫(yī)師:,第二十二條 病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括①患者的病情變化情況②重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義③上級醫(yī)師查房意見④會診意見⑤醫(yī)師分析討論意見⑥所采取的診療措施及效果⑦醫(yī)囑更改及理由⑧向患者及其近親屬告知的重要事項等。 ●本條說明病程記錄定義和項目 ●病程記

65、錄要像上述要求那樣有內(nèi)涵、有變化、有分析、有理由、有根據(jù)、有檢查、有討論、有診斷、有治療 、有告知、有水平、有轉(zhuǎn)歸、有結(jié)果。,病程記錄的要求及內(nèi)容：（一）首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完成 。首次病程記錄的內(nèi)容包括①病例特點、擬診討論（②診斷依據(jù)及③鑒別診斷）、④診療計劃等。 ●病程記錄的定義和項目,1.病例特點：應(yīng)當(dāng)在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析

66、、歸納和整理后寫出本病例特征（同樣的疾病在不同病人的不同反應(yīng)或不同特點），包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。2.擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）：根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。 3.診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。 ①首次病程記錄規(guī)范合法粘貼和拷貝。 ②診斷非常明確、清楚的病例或單純性病例可以少做鑒別診斷或

67、不寫鑒別診斷； ③鑒別診斷的病種外科系統(tǒng)疾病不少于3種，內(nèi)科系統(tǒng)疾病不少于5種；基本要求做到有幾種鑒別幾種。 ④診療計劃應(yīng)反映出經(jīng)治醫(yī)師的個人思維與見解，不能出現(xiàn)“請示上級醫(yī)師或請上級指導(dǎo)”等字樣。,首次病程記錄 年 月 日 時姓名： 性別: 年齡: 因× ×× 伴××× 多少天 而住院。。。。 一、病例

68、特點： ① ② ③ ④ ⑤ 入院診斷： 二、診斷依據(jù)： ① ② ③ ④三、鑒別診斷： ① ② ③ ④四、診療計劃： ① ② ③ ④