電子病歷質量控制

1、1,電子病歷質量控制： 嘉和電子病歷通過自動提取、內容替換、臨床數(shù)據(jù)提取、性別過濾、數(shù)據(jù)錄入范圍約束、必填項目提醒、信息提示、自動監(jiān)控、輔助檢查提醒、科室質控、手動環(huán)節(jié)質控、核心制度等方法和手段來規(guī)范醫(yī)療文書書寫、規(guī)范醫(yī)務流程、加強病案管理、提高醫(yī)療文書質量。,住院醫(yī)生站,患者新入,修改病案,選擇模板,書寫病歷,上級及主任醫(yī)師審簽,病歷電子簽名,自我評分測試,出院完成病案首頁,病歷完成,臨床科室質控站,評分,提交病歷

2、,質控完成,審查病案,質量控制工作站,,,,合格,不合格,,,,,,,環(huán)節(jié)質量控制,質控信息發(fā)送,,,患者病案審查,環(huán)節(jié)質控,終末質控,質控評分，內容顏色提示,醫(yī)療質量匯總,電子病案管理,,,,,編碼,簽收,病歷召回,病歷審查,,,,,不合格,合格,,歸檔,,,,病歷質控,醫(yī)生站質控：科室醫(yī)生（通過限制，提示，強制，實現(xiàn)部分質控）科室質控：科室質控人員質控科：環(huán)節(jié)質控＋終末質控醫(yī)務處：環(huán)節(jié)質控＋核心制度(對容易產生糾紛的病歷進行監(jiān)

3、看) 醫(yī)院管理人員通過相應的模塊，對病歷質量以及病歷完整性進行監(jiān)控，見相應模塊操作流程,4,,醫(yī)生工作站,,,,,,,,,,,基本信息項目提取,體征信息首次自動提取,可替換項目自動替換,臨床數(shù)據(jù)準確提取,性別信息自動過濾,特殊項目輸入值范圍約束,重要項目設置必須處理,患者體溫異常提醒,病歷時限監(jiān)控,重要文書書寫前提醒,,,環(huán)節(jié)質控缺陷提示修改,書寫次數(shù)監(jiān)控,,,自動評分,輔助檢查提示(常規(guī)、醫(yī)囑、診斷連帶),,一、基本信

4、息項目自動提取,患者基本信息以入院登記處為準，保證信息一致性，避免錄入錯誤,6,,二、體征信息首次自動提取,體征信息在新建病歷的時候，如果護士錄入進行首次提取，提取入院第一天的第一次測量結果，醫(yī)生可以修改，修改后以醫(yī)生修改為準。,7,,三、可替換項目自動替換,病程記錄中的病歷特點、主訴、現(xiàn)病史、診斷等信息都可以通過大病歷進行提取，保證前后的信息一致,8,,四、臨床數(shù)據(jù)提取,臨床檢驗、醫(yī)囑、檢查等數(shù)據(jù)通過系統(tǒng)提取寫入病歷，避免醫(yī)生錄入錯誤

5、。,9,,五、性別信息自動過濾,當病歷中出現(xiàn)與性別信息相悖的信息時候，會進行自動提醒和過濾,10,,六、特殊項目輸入值范圍約束,對于一些特定的項目輸入值在做模版的時候進行范圍約束，當醫(yī)生書寫由于誤錄入的時候會提示有效錄入范圍而避免錄入錯誤的值。,模版設定,操作提醒,11,,七、重要項目設定必需處理,當病歷有與病史有重要關聯(lián)的節(jié)點的時候，在模版中設成必點或者必選，當沒有對該節(jié)點進行操作的時候，提交病歷的時候會有提示,模版設定,操作提醒,1

6、2,八、患者體溫異常進行提醒,當一天內患者體溫出現(xiàn)大于38度的時候，打開患者進行患者信息操作的時候，會提醒該患者一天內體溫大于38度，注意醫(yī)療操作,,,,,,,,13,,九、重要文書書寫前信息提醒,當醫(yī)生書寫某項重要文書的時候，在選擇模版的時候對醫(yī)生進行一些工作信息提示，可在庫中對特定的監(jiān)控代碼進行維護。,14,,十、病歷時限監(jiān)控,見下圖：,15,十（2）、病歷時限監(jiān)控,醫(yī)生點擊病案質控-時限監(jiān)控項目，根據(jù)質控工作站時限監(jiān)控項目的設定，

7、對醫(yī)生時限監(jiān)控項目的及時書寫工作進行提醒。,16,十一、書寫次數(shù)監(jiān)控,根據(jù)質控站書寫次數(shù)監(jiān)控設定，對醫(yī)生需要書寫的文書次數(shù)進行提醒。,17,十二、環(huán)節(jié)質控缺陷提示,醫(yī)務科質控科通過質控工作站抽檢病歷，發(fā)現(xiàn)病歷文書書寫主觀錯誤，通過環(huán)節(jié)質控將病歷缺陷發(fā)送給醫(yī)生，醫(yī)生進行修正，環(huán)節(jié)質控醫(yī)生進行確認，提升病歷質量,在患者列表中環(huán)節(jié)監(jiān)控標記,缺陷提示提示環(huán)節(jié)質控的內容,18,十三、輔助檢查監(jiān)控,診斷連帶檢查項目 醫(yī)生入院記錄下了診斷，提醒醫(yī)生應

8、該下什么樣的檢查醫(yī)囑 例如 心律失常－－－心電圖重要醫(yī)囑檢查項目 醫(yī)生下了某個醫(yī)囑，應該還需下那些檢查醫(yī)囑 例如 備血－－－血型檢測、乙肝五項、艾滋病檢測、梅毒血清檢測常規(guī)檢查項目 例如：患者入院做通用檢查項目－－血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī) 輔助檢查監(jiān)控主要是對剛入院的新大夫及一些經驗缺乏的大夫一些檢查醫(yī)囑工作進行提醒,19,十三(1)、輔助檢查監(jiān)控-診斷連帶檢查項目,根據(jù)質控站重要診斷連帶檢查醫(yī)囑項目設定，

9、當醫(yī)生在入院記錄下了監(jiān)控診斷的時候，提醒醫(yī)生對該監(jiān)控診斷應該下達的檢查項目醫(yī)囑是否下達進行提示。,,,,20,十三(2)、輔助檢查監(jiān)控-重要醫(yī)囑檢查項目,根據(jù)質控站重要醫(yī)囑對應檢查醫(yī)囑項目設定，當醫(yī)生對患者下達了相應的重要醫(yī)囑的時候，提醒醫(yī)生對該重要醫(yī)囑應該下達的檢查項目醫(yī)囑是否下達進行提示。,21,十三(3)、輔助檢查監(jiān)控-常規(guī)檢查項目,根據(jù)質控站常規(guī)檢查項目監(jiān)控設定，對醫(yī)生入院患者常規(guī)檢查項目醫(yī)囑是否下達進行提示。,,十四、病案自評

10、,,醫(yī)生可以通過點擊病案自評根浙江省病歷文書書寫規(guī)范中一些自動項目自動進行評分及扣分,23,,科室質控站,,,,,,醫(yī)生站界面,科室質控界面,醫(yī)生站完成時提示缺陷提示,病歷瀏覽及評分(可扣分),可以設置質控顏色,,科室合格提交歸檔、不合格取消完成,,科室自動質控時限提示,24,一、醫(yī)生站完成、缺陷提示,醫(yī)生站點擊完成之后，會檢查該份病歷簽名及文書缺失性，保證病歷文書及簽名的完整性。,25,二(1)、科室質控。病歷瀏覽評分,根據(jù)浙江省病

11、歷文書書寫規(guī)范對自動質控項目進行扣分，內容性由質控員進行扣分。,26,二(2)、設置質控顏色,如果醫(yī)生描述錯誤，質控員可以設置質控顏色，表示這里描述不正確，讓醫(yī)生對錯誤處一目了然。,27,二(3)、科室環(huán)節(jié)質控,,環(huán)節(jié)質控將該科室的在院患者中的超時項目、缺寫、少書寫次數(shù)和扣分病歷全部列出,28,二(3)、科室環(huán)節(jié)質控,,全科自動質控明細將目前在院的患者中關于“首次”，“入院病歷”及相關文檔的時限性超時的全部列出,29,,核心管理,,,

12、,,,,,,,死亡病歷查詢,危重病歷查詢,輸血病歷查詢,抗生素病歷查詢,特殊報告病歷查詢,交接班病歷查詢,應邀病歷查詢,手術病歷查詢,核心制度查詢,30,一、核心制度查詢,通過核心制度，可以監(jiān)測易發(fā)生糾紛的病歷。減少醫(yī)療糾紛，提交易發(fā)生糾紛病歷質量。,死亡病歷,危重病歷,輸血病歷,手術病歷,應邀會診病歷,核心制度病歷,31,,全院質控站,,,,,,,,,醫(yī)生站界面,質控管理站界面,其他約束,質控相關信息統(tǒng)計,缺陷發(fā)送提示,醫(yī)生站對于病歷

13、的約束,質控標記,,統(tǒng)計,,病歷缺陷修正,,模板建立在全院的規(guī)則下,,最低審簽設置、模板質控點的設置,,所有模板需醫(yī)務科審核，提高模板質量,,質控自動評分及缺陷提示及修正確認查看,根據(jù)相關醫(yī)囑時間，查詢缺寫、缺項目、超時病歷,32,一、醫(yī)生站界面,醫(yī)生站可以即時的瀏覽由質控科發(fā)過來的環(huán)節(jié)質控信息，有利于病歷及時修改。,環(huán)節(jié)質控病歷用★表示,質控科發(fā)來的扣分明細及提示、醫(yī)生修正完成之后選擇修正保存。,33,二、質控站界面,,全院質控情況

14、一覽,科室質控情況,34,二、質控站界面,,病案扣分，缺陷發(fā)送及修改確認,質控顏色更加直觀的看到出錯位置,更加清楚看到該病歷的詳細質控信息（和醫(yī)囑，檢查相關聯(lián)）的超時、缺項、缺次、及檢查、醫(yī)囑提醒。,35,三、其他約束,√、醫(yī)生站的功能約束,√、模板建立在全院通用的基礎上，出錯性降低,√、科主任、醫(yī)務科針對于模板的把關，不符合規(guī)范的不允許使用,√、最低的審簽機制和設置選項，保證病歷的完整性。,36,四、質控信息統(tǒng)計,質控信息統(tǒng)計根據(jù)目