病歷質(zhì)量控制制度

1、病歷質(zhì)量控制制度一、病歷記錄應(yīng)用鋼筆，黑色簽字筆書寫，力求通順、完整、簡練、準確，字跡清楚、整潔。醫(yī)師應(yīng)簽全名。二、病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。三、門診病歷書寫要求：(一)病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、電話號碼、工作單位或住所應(yīng)由門診病歷出售人員或就診者填寫完全。主訴、現(xiàn)病史、既往史、過敏史、各種陽性體征和必要的陰性體征、精神檢查，診斷或影像診斷及治療處理意見等

2、均需記載于病歷上，由醫(yī)師簽字。(二)間隔時間過久或與前次不同病種的復(fù)診病員，一般都應(yīng)與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷。(三)每次就診檢查，均應(yīng)填寫具體日期。(四)請求他科會診，應(yīng)將請求會診的目的及本科初步意見在病歷上書寫清楚。(五)被邀請的會診醫(yī)師應(yīng)在請求會診的病歷上填寫檢查所見，診斷和處理意見并簽字。(六)門診病員需要住院檢查和治療時，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步診斷。(七)各種有較嚴重不良后果的藥物，必須征得病人

3、的知情同意，并簽字。(八)醫(yī)保、特種病歷按相關(guān)特殊要求執(zhí)行。簽字。(七)科內(nèi)或全院性會診及疑難病癥的討論，應(yīng)做詳細記錄。請他科醫(yī)師會診由會診醫(yī)師書寫記錄并簽字。(八)凡移交病員均需由交班醫(yī)師作出交班小結(jié)寫入病程記錄內(nèi)。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負責(zé)寫入病程記錄內(nèi)。(九)凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員，經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。(十)各種檢查報告單應(yīng)按順序粘貼。(十一)出院總結(jié)