病歷質(zhì)量控制與管理

1、病歷質(zhì)量控制與管理病歷質(zhì)量控制與管理一、概述一、概述（一）病歷與病案的區(qū)別（一）病歷與病案的區(qū)別1.病歷的概念醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。2.病案的概念歸檔后的病歷。3.歸檔（1）紙質(zhì)病歷—患者出院后，病歷要放入病案室。（2）電子病歷—門診急診病歷由接診醫(yī)師錄入確認(rèn)即為歸檔，歸檔后不得修改；住院電子病歷隨患者出院經(jīng)上級(jí)醫(yī)師于患者出院審核確認(rèn)后歸檔。（二）病歷質(zhì)量（

2、二）病歷質(zhì)量1.質(zhì)量的概念反映實(shí)體滿足明確或隱含需要能力的特性總和，一組固有特性滿足要求的程度。2.病歷質(zhì)量病歷內(nèi)容滿足病歷書寫要求的程度。二、病歷質(zhì)量控制的目的與原則二、病歷質(zhì)量控制的目的與原則（一）目的（一）目的1.保障醫(yī)療安全：落實(shí)核心規(guī)章制度，保障患者安全。2.保留法律證據(jù)：醫(yī)患糾紛。3.滿足教學(xué)、科研要求：培養(yǎng)醫(yī)師臨床思維。4.病例積累：付費(fèi)依據(jù)。（二）原則（二）原則1.依據(jù)《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》；《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)

3、師法》；《中華人民共和國母嬰保健法》；《中華人民共和國傳染病防治法》；《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》；《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》；《病歷書寫基本要求》……2.要求嚴(yán)格執(zhí)行法律法規(guī)和部門規(guī)章；符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則；執(zhí)行臨床操作規(guī)范及診療常規(guī)；落實(shí)十三項(xiàng)核心規(guī)章制度；符合病歷書寫要求。三、病歷質(zhì)量控制的內(nèi)容三、病歷質(zhì)量控制的內(nèi)容（一）格式與特點(diǎn)（一）格式與特點(diǎn)1.格式包括：標(biāo)題、時(shí)限、簽字、內(nèi)容齊全。2.特點(diǎn)（1）診療措施的合理性：技術(shù)操作規(guī)范及診療常規(guī)等。

4、（2）診療措施的及時(shí)性：診斷、手術(shù)治療、輔助檢查、搶救等。（二）時(shí)限與記錄時(shí)間（二）時(shí)限與記錄時(shí)間1.時(shí)限要求入院記錄在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成。出院記錄在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。死亡記錄在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。手術(shù)記錄由術(shù)者在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。搶救記錄在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前完成。接班記錄，應(yīng)當(dāng)于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。轉(zhuǎn)出記錄要求在轉(zhuǎn)科1.指患者入院不足24小時(shí)辦

5、理出院時(shí)書寫的記錄，由住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師書寫，要求患者出院24小時(shí)內(nèi)完成。（1）入院不足24小時(shí)，夜間零點(diǎn)以前辦理出院手續(xù)者，書寫24小時(shí)入出院記錄、首次病程記錄。（2）入院不足24小時(shí)，夜間零點(diǎn)以后辦理出院手續(xù)者，書寫24小時(shí)入出院記錄、首次病程記錄，并填寫住院病案首頁。2.24小時(shí)入出院記錄內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。（四）（四

6、）24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄1.患者入院不足24小時(shí)死亡的，書寫24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄、首次病程記錄，并填寫住院病案首頁。2.24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、體格檢查、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。3.須同時(shí)書寫首次病程記錄，書寫死亡病例討論記錄并填寫住院病案首頁。（五）首次病程記錄格式（圖（五）首次病程記錄格式（圖1）圖1首次

7、病程記錄格式首次病程記錄格式（六）交接班記錄（六）交接班記錄1.交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。2.交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。3.交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)、接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。4.新入