[教育]意識障礙鑒別與處理

1、意識障礙鑒別與處理,,,意識是指人對周圍環(huán)境及對自身狀態(tài)的識別和覺察能力。正常人意識是清醒的，而意識清醒狀態(tài)的維持，需要正常的大腦皮質(zhì)及腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)不斷地將各種感覺沖動經(jīng)丘腦廣泛地投射到大腦皮質(zhì)（即上行性網(wǎng)狀激活系統(tǒng)）。若彌漫性大腦皮質(zhì)或腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)發(fā)生損害或功能抑制時，都可引起意識障礙。意識障礙是由于維持人腦的意識的特定腦部結(jié)構(gòu)受損，而導(dǎo)致人對外界環(huán)境的意識覺醒水平的下降和意識活動抑制。,,臨床醫(yī)學(xué)的意識概念包括覺醒狀態(tài)與意識內(nèi)容兩個

2、方面。覺醒狀態(tài)指能合理判斷自身與周圍環(huán)境，是人腦的一種生理過程，具有睡眠-覺醒周期，即與睡眠呈周期性交替的清醒狀態(tài)，屬皮質(zhì)下激活系統(tǒng)的功能。意識內(nèi)容指人的心理與生理活動，包括知覺、注意、思緒、定向、情結(jié)、判斷、理解、記憶、智能等心理活動，以及通過言語、視覺、聽覺及運動性反應(yīng)與外界環(huán)境保持聯(lián)系的機敏力，屬大腦皮層的功能。,,意識障礙包括覺醒狀態(tài)的喪失與意識內(nèi)容的障礙，昏迷是嚴重的意識障礙。,意識障礙的病理生理基礎(chǔ),1 意識的解剖生理基礎(chǔ)

3、人類意識的解剖生理基礎(chǔ)主要是上行性網(wǎng)狀激活系統(tǒng)（ARAS）及大腦皮質(zhì)生理功能的完整。意識內(nèi)容取決于大腦皮質(zhì)的完整性。局灶性大腦皮質(zhì)功能損害只能引起相應(yīng)神經(jīng)功能的缺失，如偏癱、失語等。慢性進展的彌散性大腦皮質(zhì)損害，引起意識內(nèi)容的縮小，表現(xiàn)為癡呆、通常不發(fā)生諸如昏迷等意識障礙。只有急性、雙側(cè)大腦皮質(zhì)的廣泛性損害或半球向下移位壓迫丘腦或腦干時，才會引起急性意識障礙。,,覺醒系統(tǒng)的解剖生理基礎(chǔ)包括特異性和非特異性上行性投射系統(tǒng)兩套結(jié)構(gòu)，前者是各

4、種經(jīng)典的感覺傳導(dǎo)通路的總稱，后者包括腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中上行性激活系統(tǒng)和上行性抑制系統(tǒng)兩部分。它們是意識的“開關(guān)系統(tǒng)”，可以激活皮質(zhì)，并使之維持一定的興奮水平，使機體處于覺醒狀態(tài)，并在此基礎(chǔ)上產(chǎn)生意識內(nèi)容。,意識障礙的病理學(xué)基礎(chǔ),意識障礙是特異性和非特異性上行投射系統(tǒng)的激醒機制突然抑制或損害引起急性病變的結(jié)果。主要病理機制有以下四種：⑴ 彌漫性或廣泛性多灶性雙側(cè)大腦皮質(zhì)功能障礙，如嚴重缺血、缺氧引起的皮質(zhì)抑制或壞死，造成皮質(zhì)-皮質(zhì)下生理反饋

5、環(huán)路受損。⑵ 直接損害腦干和下丘腦的上行激醒系統(tǒng)，阻斷正常的皮質(zhì)激活通路。,,⑶ 皮質(zhì)與皮質(zhì)下激活通路之間聯(lián)系的中斷。⑷ 彌漫性疾病，通常為代謝性疾病，同時累及皮質(zhì)和皮質(zhì)下的激醒機制。,意識障礙的生化機制,上行性網(wǎng)狀激活和抑制系統(tǒng)的主要神經(jīng)遞質(zhì)是乙酰膽堿，特別是M型膽堿能受體的興奮，對正常意識狀態(tài)的維持極為重要。去甲腎上腺素、多巴胺、5-羥色胺和r-氨基丁酸等遞質(zhì)的變化，及各遞質(zhì)間平衡失調(diào)均可造成意識障礙。,意識障礙的分類和臨床表現(xiàn)

6、,1 以覺醒障礙為主的意識障礙⑴嗜睡：是意識障礙的早期表現(xiàn)，主要是意識清晰度降低，精神萎靡，動作減少?；颊叱掷m(xù)地處于睡眠狀態(tài)，能被喚醒，醒后能基本正確地交談，尚能配合檢查，剌激停止后又入睡。⑵昏睡：意識清晰水平較前者降低，患者對較重的痛覺或較響言語剌激方可喚醒，能作簡短、模糊且不完全的答話，自發(fā)言語少。當(dāng)外界剌激停止后立即進入熟睡。,,⑶昏迷：意識喪失。又分為淺昏迷和深昏迷兩種類型。①淺昏迷：對強烈剌激（如壓近眶上緣）可有痛苦表情

7、及躲避反應(yīng)。無言語應(yīng)對，并不能執(zhí)行簡單的命令，可有較少無意識的自發(fā)動作。角膜反射、瞳孔對光反射、咳嗽反射、吞咽反射、腱反射及生命體征無明顯改變。②深昏迷：自發(fā)動作完全消失，對外界任何剌激均無反應(yīng)，角膜反射、瞳孔對光反射、咳嗽反射、吞咽反射、腱反射等均消失，巴氏征陽性，生命體征不穩(wěn)定。,2 以意識內(nèi)容障礙為主的意識障礙,⑴意識模糊：也稱意識混濁，為意識水平輕度下降，認識外界及自身的能力降低，是一種最常見的輕度意識障礙?；颊卟粔蚯逍?，眼瞼

8、呈半閉狀態(tài)，注意力、記憶力、理解力、判斷力均減退，定向力部分障礙，思緒遲鈍。,,⑵譫妄狀態(tài)：意識障礙合并有精神激動和運動加強的一種狀態(tài)，是高級神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的結(jié)果。其臨床特征為：意識朦朧、感覺錯亂、對人物、時間、地點的定向喪失，語無倫次、神情煩惱，躁動不安，可有錯覺、幻覺等表現(xiàn)，并可伴有面頰潮紅、脈加速、結(jié)膜充血、瞳孔散大、多汗、體溫升高等植物神經(jīng)功能障礙的表現(xiàn)。常見于代謝性、感染性、中毒性疾病。,,⑶朦朧狀態(tài)：屬于意識內(nèi)容的縮窄。患

9、者意識活動范圍縮小，定向障礙，但對一定范圍內(nèi)的各種剌激能感知和認識，并能作出相應(yīng)反應(yīng)，行為協(xié)調(diào)。對外界事物不能引起普遍的關(guān)注，對總體情況不能正確把握?？捎谢糜X、妄想等。見于癲癇、感染、中毒等。,,⑷精神錯亂：亦屬譫妄的一種，意識水平下降很輕，能在一定程度上與外界保持接觸，但由于思維混亂及定向力障礙，不能正確認識事物。多數(shù)患者呈持續(xù)興奮躁動狀態(tài)，康復(fù)后對此過程無記憶。⑸夢樣狀態(tài)：屬意識內(nèi)容狹窄。患者意識不清，伴有妄想性質(zhì)的怪異檢驗和幼想

10、性形象涌現(xiàn)，而將自己作為這些體驗的參加者，出現(xiàn)如同不存在任何對象那樣的行為。持續(xù)時間較長，恢復(fù)緩慢，能部分回憶。見于病程長的感染性神經(jīng)病、中毒不重的精神病。,特殊類型的意識障礙,1 去皮質(zhì)狀態(tài)：出現(xiàn)于缺氧性腦病，其次為皮質(zhì)損害較廣泛的腦血管病及外傷。在其恢復(fù)過程中皮質(zhì)中樞及腦干因受損害較較而先恢復(fù)，大腦皮質(zhì)損害較重而仍處于抑制狀態(tài)?；颊吣軣o意識地睜眼閉眼，眼球能活動，瞳孔對光反射、角膜反射恢復(fù)，四肢肌張力增高，病理反射陽性。吸吮動作、強

11、握反射、緊張性頸反射可出現(xiàn)，甚至喂食也可引起無意識的吞咽、但無自發(fā)動作，對外界剌激不能產(chǎn)生有意識反應(yīng)，大小便失禁，存在覺醒與睡眠周期。軀體姿勢為上肢屈曲，下肢伸直，稱去皮質(zhì)狀態(tài)。,,2 去大腦狀態(tài)：表現(xiàn)為四肢強直性伸展，頭部后仰，角弓反張，手臂伸直、內(nèi)旋、手指屈曲，下肢伸直內(nèi)旋，足趾屈曲呈馬蹄內(nèi)翻足。,,3 無動性緘默癥：較少見，又稱睜眼昏迷、醒狀昏迷，為腦干上部或丘腦的網(wǎng)狀激活系統(tǒng)有損害，而大腦半球及其傳出通路無病變?；颊吣茏⒁暀z查者

12、及周圍的人，貌似覺醒，但不能言語，不能活動。大小便失禁，肌肉松弛，無錐體束征。給予剌激也不能使其真正清醒。存在睡眠覺醒周期。,,4 持續(xù)性植物狀態(tài)：植物狀態(tài)是一種對自身和外界環(huán)境毫無感知，但睡眠-覺醒周期存在，丘腦下部和腦干功能完好或部分保存的臨床狀態(tài)。5 暈厥：由于大腦一時性、廣泛性供血不足，導(dǎo)致大腦抑制狀態(tài)而引起的短暫意識喪失。,,6 假性昏迷：指維持正常意識的神經(jīng)結(jié)構(gòu)并未受損，意識見容及覺醒狀態(tài)均存在，不是由失語或疾呆引起，但不

13、能表達和反應(yīng)的一種精神狀態(tài)。因臨床上貌似昏迷，故稱為假性昏迷。1）閉鎖綜合征：又稱去傳出狀態(tài)，見于腦橋基底部病變，如腦血管病、腫瘤等?；颊咚闹澳X橋以下腦神經(jīng)均癱瘓，僅能以眼球上下運動示意與周圍環(huán)境建立聯(lián)系，因大腦半球及腦干被蓋部的網(wǎng)狀激活系統(tǒng)無損害，故意識保持清醒，但因軀體不能活動，不能言語，會被認為昏迷。,,2）癔病性不反應(yīng)狀態(tài)：由于強烈精神剌激引起的精神抑制狀態(tài)。患者僵臥不語，對剌激毫無反應(yīng)，雙目緊閉，拉開眼瞼可見眼球向上轉(zhuǎn)動，

14、無神經(jīng)系統(tǒng)體征，經(jīng)適當(dāng)治療可迅速清醒。3）本僵狀態(tài)：見于精神分裂癥?；颊卟徽Z不動，對外界剌激毫無反應(yīng)或躲避，口內(nèi)充滿涎液，大小便潴留，甚至瞳孔散大等持續(xù)甚久而極似昏迷?；颊吣芑貞洷窘┧墉h(huán)境剌激，腦電圖正常。,,7 腦死亡：是一種破壞了腦部所有整合性生理活動，并無恢復(fù)希望的極端嚴重而廣泛的腦損害狀態(tài)。論斷標(biāo)準(zhǔn)：①深度昏迷；②自主呼吸停止，必須用呼吸機來維持；③腦干反射消失，包括角膜反射、眼腦反射、眼前庭反射、咽反射、瞳孔反射消失，瞳孔

15、散大7~8cm，且固定；④循環(huán)停止；⑤無腦電活動；⑥誘發(fā)電位檢查引不出腦干波形；⑦體溫在34℃以下。,病因,許多神經(jīng)系統(tǒng)疾病和全身疾病均可以導(dǎo)致意識障礙。不同的病因和不同的病變部位，其發(fā)病機制不同。1 通常當(dāng)損害或抑制腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)時引起覺醒障礙，雙側(cè)大腦半球的廣泛損害或功能抑制可引起意識活動障礙或昏迷；,,2 顱內(nèi)局灶性病變少有意識障礙，但病情發(fā)展快累及腦循環(huán)和腦脊液循環(huán)，引起腦循環(huán)障礙、腦水腫和顱內(nèi)壓增高，則可產(chǎn)生不同程度的意識障礙

16、；一側(cè)大腦半球的急性廣泛損害也可引起意識障礙，尤其是在優(yōu)勢半球。,,3 病變累及間腦可迅速在早期出現(xiàn)意識障礙；病情發(fā)展緩慢的顱內(nèi)局灶性病變一般不會出現(xiàn)意識障礙，如發(fā)展到合并出現(xiàn)腦疝，則迅速產(chǎn)生昏迷。臨床上可將意識障礙的原因分為結(jié)構(gòu)性和代謝性原因，前者包括顱內(nèi)天幕上病變和天幕下病變，局限性病變和彌漫性病變；后者主要是指全身性疾病繼發(fā)性腦部損害。,四、昏迷患者的檢查,（一）病史采集：1 昏迷的起病緩急及發(fā)病過程。2 昏迷是首發(fā)癥狀，還

17、是病程中出現(xiàn)的。3 有無外傷或中毒。4 有無可引起昏迷的內(nèi)科疾病。5 對短暫昏迷要詢問癲癇史，并注意與暈厥相鑒別。（二）檢查 重點注意生命體征。,生命體征檢查1 體溫,1）體溫升高：多見于感染性疾病，如腦膜炎、敗血病等。也可見于非感染性發(fā)熱，如甲狀腺危象、中暑等。中樞性發(fā)熱是昏迷后常見的一種發(fā)熱，為丘腦下部體溫調(diào)節(jié)中樞受損所致。體溫持續(xù)在39∽℃40以上，不出汗、無寒戰(zhàn)、四肢溫度不高，體溫上升與脈搏增加不成正比，脈搏相對緩慢

18、，周圍血象不高且抗生素治療無效，常見于橋腦出血、繼發(fā)性腦室出血及某些中毒性腦病和癲癇持續(xù)狀態(tài)等。,,2）體溫下降：見于休克、鎮(zhèn)靜劑中毒、甲狀腺功能低下，低血糖、凍傷等。此外見嚴重脫水、周圍循環(huán)衰竭、老年人嚴重感染、下丘腦功能紊亂、內(nèi)分泌失調(diào)。,,2 脈搏1）  脈搏緩慢：見于顱內(nèi)壓增高、阿-斯綜合征及心臟傳導(dǎo)阻滯。2）脈搏增快：多見于感染性疾病、心衰、肺水腫、室上速等。如果脈搏先慢后快，同時伴有血壓下降及呼吸改變，可能為腦

19、疝壓迫腦干損及延髓生命中樞，預(yù)后不良。,3 血壓：,1）血壓增高：急性顱內(nèi)壓增高，血壓常升高同時伴有脈搏變慢，血壓急劇增高常見于高血壓腦出血、高血壓腦病、子癇等。2）血壓降低：意識障礙伴血壓降低見于休克、心肌梗塞、鎮(zhèn)靜劑中毒。,4 呼吸：,不同平面腦結(jié)構(gòu)的損害可產(chǎn)生不同類型的呼吸節(jié)律失常，如大腦廣泛損害為潮式呼吸，中腦被蓋部損害為中樞神經(jīng)原性過度呼吸，腦橋首端被蓋部損害為長吸氣式呼吸（充分吸氣后呼吸暫停），腦橋尾端被蓋部損害為叢集式呼

20、吸（4、5呼吸后呼吸暫停），延髓損害后共濟失調(diào)式呼吸（呼吸頻率及幅度不時改變，間以不規(guī)則的呼吸暫停）。,,這種一系列從神經(jīng)軸首端向尾端進行的呼吸節(jié)律變化可見于顱內(nèi)高壓癥并發(fā)鉤回疝時。另要注意呼吸氣味、如醉酒味、糖尿病酸中毒有爛蘋果味。,,1）呼吸節(jié)律不齊：如潮式呼吸，間停呼吸等。,,①潮式呼吸：又稱Chiyne-Stokes呼吸、陳-施氏呼吸，是一種由淺慢逐漸變?yōu)樯羁?，然后再由深快變慢，之后?jīng)過一段呼吸暫停，又再重復(fù)上述過程的周期性呼吸

21、。周期長約30秒至2分鐘，暫停約5~30秒。有些老年人在深睡時會出現(xiàn)潮式呼吸，表明有腦動脈硬化。,,②間停呼吸：又稱畢奧式呼吸（Biot呼吸），是一種有規(guī)律地呼吸幾次以后，突然停止呼吸，間隔一個短時間后又開始呼吸，如此周而復(fù)始。該呼吸與潮式呼吸不同，它每次呼吸深度相同，而非逐漸起伏，呼吸暫停時間比潮式呼吸長，呼吸次數(shù)明顯減少。此種呼吸預(yù)示病性更嚴重，多為臨終前呼吸。,,以上兩種異常呼吸均是病情危重的信號，表明呼吸中樞嚴重受抑制。由于缺氧

22、嚴重，二氧化碳積聚到一定濃度，才能剌激呼吸中樞，使呼吸運動加強，但隨著二氧化碳的呼出，呼吸中樞又失去有效的剌激，呼吸又減弱進而暫停。臨床上潮式呼吸多見，間停呼吸表示病情更進一步加重 。,,③雙吸氣呼吸：又稱抽泣樣呼吸，是連續(xù)兩次吸氣，類似哭后的抽泣，見于顱內(nèi)高壓和腦疝前期。,,2）呼吸增快：深而快的呼吸提示代謝性酸中毒（庫斯莫爾呼吸），如尿毒癥。3）呼吸減慢：不足12次/分者，提示巴比妥中毒、嗎啡中毒及顱內(nèi)壓增加、肺部疾病伴CO2潴留

23、。4）呼吸肌無力致呼吸困難：高頸髓病變、格林-巴利綜合征和脊髓灰質(zhì)炎等引起的膈神經(jīng)和肋間神經(jīng)麻痹，或見于重癥肌無力危象和多發(fā)性肌炎等所致的呼吸麻痹。,,5）呼吸停止：是呼吸驟停，見于氣道阻塞引起的窒息、枕骨大孔疝、心臟驟停等。6）嘆息樣呼吸：患者自覺胸悶，表現(xiàn)在一段正常呼吸節(jié)律中插入一次深大呼吸，并常伴有嘆息樣，亦稱嘆氣呼吸，見于神經(jīng)官能癥。,一般檢查,1 皮膚：缺氧時出現(xiàn)紫紺，CO中毒時呈櫻桃紅色，瘀點見于敗血癥、流行性腦炎，抗膽

24、堿能藥物中毒時或中暑時皮膚干燥，休克時或有機磷中毒時皮膚多汗。2 頭顱：要檢查有外傷證據(jù)，耳、鼻、結(jié)膜有無流血或溢液。3 腦膜剌激征：陽性或陰性。4 聽診：意識障礙伴偏癱有心臟雜音、心房纖顫，要考慮腦栓塞。,神經(jīng)系統(tǒng)檢查,眼部檢查： 1 瞳孔：正常瞳孔為3~4mm、等大、光反射靈敏。輕度縮小可見于丘腦壓迫的早期，與損傷其下行交感神經(jīng)通路有關(guān)。一個固定而擴大的瞳孔（> 7mm）多見于動眼神經(jīng)的麻痹，通常是天幕上占位病變形成腦疝

25、時出現(xiàn)。瞳孔的大小可以揭示腦干損害的水平：中等大小而固定的瞳孔提示中腦病變，針尖樣瞳孔多為腦橋病變。,,在人群中有20%可發(fā)現(xiàn)瞳孔不對稱，但相差< 1mm，但光反射靈敏且眼球運動正常；如瞳孔不對稱伴有不靈敏或不充分，則暗示中腦或眼球運動神經(jīng)的病變。許多藥物可影響瞳孔的變化，如鎮(zhèn)靜劑或嗎啡中毒時瞳孔呈針尖樣；三環(huán)類抗抑郁藥或阿托品過量時瞳孔擴大而固定無光反射；興奮性藥物如苯丙胺和可卡因中毒時瞳孔擴大而光反射存在。,意識障礙患者瞳孔改

26、變有四種情況：,⑴單側(cè)瞳孔擴大：除外藥物作用，可定為神經(jīng)或動眼神經(jīng)損害造成。見于小腦幕切跡疝、強直性瞳孔、后交通動脈瘤破裂破裂引起的蛛網(wǎng)膜下腔出血及神經(jīng)萎縮者等。⑵雙側(cè)瞳孔擴大：見于病情危重及顛茄類、乙醇、一氧化碳、氰化物等中毒，以及癲癇發(fā)作、嚴重尿毒癥。腦疝進行到晚期瞳孔由單側(cè)擴大變?yōu)殡p側(cè)擴大，昏迷加深，表示預(yù)后不良。⑶單側(cè)瞳孔縮?。罕容^少見，可見于腦疝早期及眼交感神經(jīng)麻痹。,,⑷雙側(cè)瞳孔縮?。阂娪跇蚰X出血、嗎啡類、巴比妥類、膽堿

27、酯酶抑制類等中毒。大多數(shù)代謝性腦病伴昏迷者，雙側(cè)瞳孔縮小，光反射存在。神經(jīng)梅毒時雙側(cè)瞳孔縮小，光反射消失，稱為阿羅氏瞳孔。,,2 眼底：有無視乳頭出血或水腫。,3 眼球運動及位置：,眼球運動可反映意識障礙的損害水平，判斷損害的部位，提示病變的性質(zhì)。兩眼分離性斜視說明中腦受損；兩眼凝視健側(cè)肢體，說明病灶在健側(cè)大腦半球，如兩眼凝視患側(cè)肢體，說明病灶在健側(cè)腦干；兩眼持續(xù)向上偏斜主要見于缺血-缺氧性腦??；兩眼球反側(cè)偏斜多見于中毒代謝性腦病或腦干

28、病變。眼球游動多出現(xiàn)在淺昏迷階段，呈水平或垂直的自發(fā)性游動，當(dāng)中腦或腦橋水平累及，昏迷加深時眼球游動消失。雙側(cè)大腦半球病變時可出現(xiàn)眼激動或不安神；中腦背側(cè)損害可有垂直性眼球運動異常，而腦橋病變則出現(xiàn)眼球沉浮。,,意識障礙病人檢查包括反射性眼球運動、眼瞼活動及眼腦反射和眼前庭反射。主要觀察眼球的位置，有無自發(fā)性眼球運動，以及有無雙眼共同凝視活動等。,,（1）自發(fā)性眼球運動：淺昏迷病人，腦干功能無嚴重損害，眼球運動功能良好，可見緩慢的、偶發(fā)

29、的水平性眼球偏斜，稱為眼球游動。腦橋病損時，兩眼快速向下偏轉(zhuǎn)，以后緩慢地轉(zhuǎn)為原來的位置，雙眼直視，并不規(guī)則的周期出現(xiàn)，，稱為眼球浮動。深昏迷時無自發(fā)性眼球運動。（2）眼瞼活動：深昏迷時，扳開眼瞼后再閉合緩慢而且不完全，輕度意識障礙則閉合快。眨眼消失者，提示腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)已受累，如果意識障礙者仍保留眨眼動作，則提示腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)仍在發(fā)揮作用，如去皮質(zhì)狀態(tài)。,腦干功能檢查：,判斷腦干有無損害，并可估計患者的預(yù)后。1）睫脊反射：對頸部皮膚給以

30、疼痛剌激后，正常反應(yīng)為同側(cè)瞳孔散大。間腦平面受損時該反射消失，而腦干反射存在。,,2）眼頭反射：又稱玩偶眼現(xiàn)象。檢查者將患者頭部快速向一側(cè)旋轉(zhuǎn)，或?qū)㈩^部前屈后仰，眼球便向頭部轉(zhuǎn)動的相反方向移動，然后眼球逐漸回到中位線。此反射涉及頸肌深感覺、迷路、前庭核、腦橋側(cè)視中樞、眼球運動神經(jīng)。在嬰兒為正常反射，以后受發(fā)育的大腦抑制。,,當(dāng)大腦有彌漫性病變或功能抑制而腦干功能正常時，此反射出現(xiàn)并加強。如昏迷是由于腦干彌漫性病變所引起時，則此反射消失

31、。如腦干病變限于一側(cè)，則頭向同側(cè)轉(zhuǎn)動時無眼球運動反射，向?qū)?cè)仍正常。如限于某一眼球的內(nèi)收或外展障礙，提示該側(cè)動眼神經(jīng)或展神經(jīng)有癱瘓?；颊叱霈F(xiàn)此反射時提示間腦損害，隨著意識障礙加重該反射消失則提示病變已損害致中腦水平。,,3）頸伸展反射：向一側(cè)旋轉(zhuǎn)病人頭部，面部所向一側(cè)上下肢出現(xiàn)強直性伸展，枕部所向一側(cè)上下肢屈曲。在嬰兒為正常反射，以后受發(fā)育的大腦所抑制，在去大腦或去皮質(zhì)病變、中腦病變累及兩側(cè)錐體束時重新出現(xiàn)，故見于腦干上部腫瘤等或基底部

32、腦膜炎。癲癇，低血糖昏迷、高滲性昏迷和某些藥物中毒也可以出現(xiàn)局限性癲癇。,,4）角膜反射：消失者提示腦橋上段受損。5）瞳孔對光反射：中腦平面病變時消失。6）眼前庭反射：該反射存在提示中腦及腦橋功能良好，如消失提示病變累及腦橋。7）下頜反射：該反射消失提示腦橋上端受損。,腦膜剌激征,見于各種腦膜炎。腦室出血、重癥腦炎、破傷風(fēng)、震顫麻痹時，可出現(xiàn)頸強直，由于肌張力增高所致，并腦膜剌激征。,運動功能檢查：,昏迷病人不同的運動功能異常提示

33、不同的損害和病因。腦內(nèi)局灶性病變出現(xiàn)局限性癱瘓，廣泛彌漫性病變導(dǎo)致兩側(cè)肢體癱瘓。去腦強直的出現(xiàn)表示大腦與間腦、腦橋之間的結(jié)構(gòu)性或功能性聯(lián)系中斷；去皮質(zhì)強直說明間腦以上的損害嚴重。腦橋被蓋部病變出現(xiàn)上肢伸直、下肢屈曲或弛緩性癱瘓；腦橋尾端網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)病變或更低位的腦干損害，病人表現(xiàn)為四肢弛緩、反射減弱或消失。此外，昏迷病人可出現(xiàn)癲癇發(fā)作、肌陣攣、肌肉顫搐和震顫等不自主運動。一側(cè)大腦半球廣泛病變（中風(fēng)），常伴有眼球和頭部向病灶側(cè)偏斜，偏癱側(cè)的腱

34、反射及腹壁反射常消失，一側(cè)或雙側(cè)出現(xiàn)病理反射。,,深昏迷時，由于全身肌肉均松弛，腱反射的不對稱可不明顯。將患者兩側(cè)上肢同時托舉后突然釋放任其墜落，偏癱側(cè)上肢墜落較快；偏癱側(cè)下肢常外旋，重刮足底偏癱側(cè)下肢回縮反應(yīng)差或消失。另重壓患者眶上緣，給予疼痛剌激后，健側(cè)上肢出現(xiàn)防御反應(yīng)，病側(cè)無?；颊叩拿娌刻弁幢砬榭蓭椭袛嘤袩o一側(cè)面癱。,,1）癱瘓：意識障礙有偏癱、交叉性癱瘓、單癱、四肢癱等運動障礙。淺昏迷時被動抬高病人的雙上肢下肢，并任其自然下落

35、，可見癱瘓側(cè)肢體下落快（落鞭征）。呼氣時癱瘓側(cè)面部郟肌無力而鼓起較高，吸氣時又陷入（鼓帆征）。壓迫眶上切跡處或強痛剌激皮膚時，癱瘓側(cè)面肌及肢體無收縮反應(yīng)。2）肢體自動運動。偶見淺昏迷患者出現(xiàn)自發(fā)性運動，如雙下肢不時交叉或屈伸運動，深昏迷時消失。,,3）不自主運動：是肌肉某一部分或某些肌群出現(xiàn)不受意識支配的運動，其產(chǎn)生機制與錐體外系損害有關(guān)。最常見有肌陣攣、撲翼樣震顫、肌束顫動、癲癇發(fā)作。4）感覺檢查：深昏迷時痛覺剌激完全消失。淺昏迷

36、時痛剌激可出現(xiàn)推開或躲避剌激的防御動作，但無睜眼反應(yīng)。嗜睡或昏睡時給予痛剌激?？梢姳犙鄯磻?yīng)及躲避防御反射。5）反射檢查：意識障礙時見到一側(cè)病理反射陽性，提示對側(cè)局灶性腦部病變。雙側(cè)病理反射陽性常見于腦干病變或雙側(cè)大腦半球彌漫性病變。強握反射出現(xiàn)對側(cè)額葉后部損害。吸吮反射見于大腦彌漫性病變。,實驗室檢查：,1 血液檢查血液常規(guī)檢查：對感染、貧血及出血性疾病的論斷有幫助。血糖測定：能迅速確定低血糖昏迷及糖尿病昏迷的論斷。血清電解質(zhì)測

37、定：對電解質(zhì)紊亂所致意識障礙及某些內(nèi)泌病判斷有意義。,,血氣分析：對代謝性腦病所致意識障礙最有論斷價值。血液細菌培養(yǎng)：對嚴重敗血病的論斷必不可少。血液毒物分析：如巴雙妥類中毒。,2 尿液檢查,1）尿糖檢查：適用于糖尿病昏迷的論斷。2）尿酮體檢查：判斷糖尿病昏迷有無伴發(fā)酮癥。3）尿三膽試驗：對肝昏迷的論斷有幫助。4）尿卟啉定性試驗：對急性尿卟啉癥及卟啉病的論斷有一定意義。5）尿常規(guī)檢查：對紅細胞、白細胞、蛋白及PH值、管型的檢

38、查和測定，對代謝性疾病，尤其是腎臟疾病。,3 臟器功能測定,心臟檢查：主要靠心電圖、心臟多普勒檢查。肺功能檢查：血分析來測定。腎臟檢查：腎功能。 肝臟檢查：肝功能。腦脊液檢查：對確定感染性、出血性、顱內(nèi)壓等具有確診體價值。腦電圖檢查：對于癲癇可確診。影像學(xué)檢查：CT、MRI、腦血管造影等檢查。,昏迷常見原因及鑒別論斷,昏迷是種癥狀，引起的原因很多，以下為較常見的一些疾病及簡單的鑒別方法。A：腦膜剌激征（+），局灶

39、性腦癥狀（—）1 突然起病，以劇烈頭痛為前驅(qū)癥狀（蛛網(wǎng)膜下腔出血）。2 以發(fā)熱為前驅(qū)癥狀（腦炎、腦膜炎）。,,B：腦膜剌激征（+）或（—），局灶性腦癥狀（+）1 與外傷有關(guān)（顱腦外傷、硬膜外血腫、硬膜下血腫）。2 突然起?。X出血、腦硬塞）。3 以發(fā)熱為前驅(qū)癥狀（腦脊髓炎、腦膿腫）。4 緩慢起?。X瘤、慢性硬膜下血腫）。,,C：腦膜剌激征（—），局灶性腦癥狀（—）1 昏迷短暫（癲癇、暈劂、腦震蕩）。2 有明確中毒原因（酒

40、精、安眼藥、一氧化碳）3 有系統(tǒng)性疾病的征象（肝性昏迷、肺性腦病、尿毒癥、心肌梗塞、休克、重癥感染等）。,意識障礙的處理,1 急救處理：意識障礙患者首先注意是否需要急救處理，如呼吸道阻塞引起的呼吸障礙、紫紺、休克狀態(tài)、有無外傷流血、是否有腦疝等。對這些危急情況首先緊急處理，爭取使患者的生命體征趨于平穩(wěn)。2 病因治療：盡快明確病因，給予積極治療。如低血糖引起的則迅速給予高糖。若外源性中毒，就采取有效的解毒措施。,,3 對癥治療：在病治

41、療的同時，對癥治療也很重要，尤其是病因尚無明確者，更應(yīng)通過對癥，解決緊急嚴重的情況，補充能量，爭取時間進一步論斷與處理?；杳缘募痹\處理應(yīng)包括以下內(nèi)容：1）注意保持呼吸道通暢，吸除呼吸道內(nèi)分泌物，必要時氣管切開，給予吸氧。對自主呼吸停止者，應(yīng)給予人工輔助呼吸；呼吸中樞抑制者，可給予中樞興奮藥；,,2）糾正休克、給予升壓藥和中樞興奮藥；3）降低顱內(nèi)壓。,,4 處理傷口等外傷。在一般處理中，要注意補液及營養(yǎng)，昏迷患者由于不能進食，且多