co潴留的鑒別與處理

1、CO2潴留的鑒別與處理,中日友好醫(yī)院 ICU 王書(shū)鵬,CO2的平衡,Case 1,患者女性，74歲，主因“間斷咳嗽、喘憋3月余，加重伴意識(shí)障礙4小時(shí)”入急診查體：昏迷，RR：6次/min，嘆息樣呼吸動(dòng)脈血?dú)猓?pH：7.278，PCO2：68.2mmHg，PO2：70.4mmHg，HCO3-：25.1mmol/L（吸氧5L/min）初步印象：II型呼吸衰竭性質(zhì)待定,What happened？,CO2解離曲線,CO2對(duì)中樞的影響,

2、通氣調(diào)節(jié),,病情評(píng)估,如何判斷為重癥CO2潴留？,PaCO2？,呼吸頻率？,結(jié)膜水腫？,煩躁不安？,大汗淋漓？,代償功能衰竭,呼吸頻率,意識(shí)變化,,人工通氣,如何保證通氣？,完整通暢的氣道足夠的驅(qū)動(dòng)力參與氣體交換的肺泡數(shù)量,病情變化,患者上機(jī)后，神志很快轉(zhuǎn)清，血?dú)夥治鎏崾綜O2分壓正常，三天后自主呼吸試驗(yàn)通過(guò)，順利脫機(jī)拔管當(dāng)日患者出現(xiàn)呼吸淺快、口唇紫紺，PO2：55mmHg，PaCO2:61.2mmHg，再次插管上機(jī)。,What

3、missed？,CO2潴留的治療,對(duì)癥治療,病因治療,興奮呼吸,無(wú)創(chuàng)通氣,有創(chuàng)通氣,,,鑒別診斷,體外膜肺,PaCO2方程,,CO2潴留的原因,COPD,哮喘,腹腔高壓,OSAS,格林巴利,嗎啡中毒,顱腦損傷,重癥肌無(wú)力,胸廓畸形,肌萎縮側(cè)索硬化,連枷胸,異物阻塞,炎性肌病,脊髓損傷,多發(fā)性硬化,喉頭水腫,脊髓灰質(zhì)炎,肉毒中毒,肌松藥物,營(yíng)養(yǎng)不良,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,通氣功能障礙,氣道通暢,驅(qū)動(dòng)力足,功能肺泡,,阻塞

4、性因素,限制性因素,,胸廓入口外,胸廓入口內(nèi),,動(dòng)力因素,非動(dòng)力因素（肺內(nèi)因素）,,中樞神經(jīng),周?chē)窠?jīng),肌肉,,肺實(shí)質(zhì)、間質(zhì),胸廓,胸膜,腹腔,阻塞性與限制性通氣障礙特點(diǎn),呼吸機(jī)參數(shù)鑒別阻塞性與限制性,流速-時(shí)間曲線,限制性,阻塞性,完成診斷,患者肺機(jī)械力學(xué)指標(biāo),限制性因素（動(dòng)力因素）,,周?chē)窠?jīng),中樞抑制,,藥物因素,,神經(jīng)元,肌病,,,肌肉,神經(jīng)傳導(dǎo),,階段總結(jié),CO2潴留主要由通氣不足造成，反映為PaCO2增高呼吸頻率<

5、6次/分、意識(shí)障礙提示代償功能的衰竭改善通氣的手段包括對(duì)癥治療（主要為呼吸機(jī)支持）和病因治療通氣不足分為限制性因素和阻塞性因素,Case 2,患者張某，男性，29歲，體重70kg，主因“咳、痰、喘1周，發(fā)熱2天”入院既往支氣管哮喘病史10余年，鼻竇炎病史4年，對(duì)阿司匹林可疑過(guò)敏入院于中醫(yī)呼吸科，診斷為肺部感染、支氣管哮喘給予解痙、平喘、抗感染治療，患者咳喘癥狀控制不理想，入院后第2天患者體溫最高至39℃，值班醫(yī)生給予賴氨匹林對(duì)

6、癥處理半小時(shí)后患者喘息加重，大汗，血?dú)夥治鎏崾荆簆H：7.336，PCO2：50.2mmHg，PO2：77.4mmHg，HCO3-：22.6mmol/L（面罩吸氧5L/min),Step 1 初步評(píng)估,生命體征：T：38.3℃，BP：110/70mmHg，HR：136次/min，SpO2:85%，RR：>30次/min不能言語(yǔ)，大汗，端坐呼吸，三凹征明顯，滿肺呼氣相哮鳴音，脈搏短促已用藥物：氫化可的松200mg，可必特、普米

7、克令舒、多索茶堿印象：賴氨比林誘導(dǎo)的支氣管哮喘急性發(fā)作，病情危重,Step 2 整合信息,病情變化：在未控制基礎(chǔ)上的惡化既往CO2水平：正常治療現(xiàn)況：藥物治療效果有限無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣的可行性,,無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣,治療過(guò)程,無(wú)創(chuàng)通氣，EPAP：0-3cmH2O，IPAP：6-10cmH2O患者帶機(jī)過(guò)程中出現(xiàn)呼之不應(yīng)，PCO2：90mmHg,,有創(chuàng)機(jī)械通氣,診斷治療,患者支氣管哮喘病史,黏液痰栓,氣道痙攣,阻塞性通氣障礙,病因治療,有創(chuàng)通

8、氣,解痙平喘,改善癥狀,爭(zhēng)取時(shí)間,上機(jī)后30分鐘,頻繁氣道高壓報(bào)警，吸痰不管用，心率都160了,pH：7.202PaCO2：102mmHgPaO2：55.5mmHg,病情變化,呼吸機(jī)參數(shù)（SIMV+PS）：FiO2：0.6，PEEP：0cmH2O，VT：400ml，fmand：15次/min，PS：12cmH2Oftotal：33次/min，MV：8.2L/min，Ppeak：38cmH2O，Pplat：29cmH2O心率：15

9、6次/min，Bp：78/56mmHg，SpO2:91%,What’s Wrong?,,（VT - VD）×f,CO2潴留,,循環(huán)不穩(wěn)定,,死腔通氣,VD/VT,不參與氣體交換的通氣部分，包括解剖死腔和肺泡死腔，統(tǒng)稱為生理死腔VD/VT ，正常值：24.6% + 0.17%× 年齡如何降低VD/VT,增加VT,降低VD,肺泡死腔的產(chǎn)生,低血容量肺栓塞低心排肺泡壓力增高致血流受限,動(dòng)態(tài)肺膨脹,重癥哮喘呼吸力學(xué)

10、,呼氣時(shí)間過(guò)短,呼氣氣流受限,動(dòng)態(tài)肺膨脹,PEEPi,A-aPCO2↓,PACO2增加,,,VD增加,血流受限,PaCO2↑,,,,,,,如何降低死腔？,降低肺泡內(nèi)壓降低內(nèi)源性PEEP降低吸呼比增加肺循環(huán)血量 增加血容量,還能做什么？,,CO2的生成與運(yùn)輸,輔助措施-降低,降低能量代謝：應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物、控制體溫；降低自主呼吸做功：應(yīng)用鎮(zhèn)靜及肌松藥物降低呼吸商：葡萄糖、脂肪或蛋白質(zhì)氧化時(shí)其呼吸商分別為：1， 0.71，0.80,