鈉水潴留和稀釋性低鈉血癥在心衰中的影響和處理

1、鈉水潴留和稀釋性低鈉血癥在心衰中的影響和處理,中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院白小涓,2014-8-24 長(zhǎng)春,主要內(nèi)容,一、鈉水潴留在心衰中的作用 二、利尿劑的作用機(jī)制及稀釋性低鈉 血癥在心衰中的處理,,李桂源等.病理生理學(xué).人民衛(wèi)生出版社，第2版，第六章，第二節(jié)，水鈉代謝紊亂：130.,血流動(dòng)力學(xué)和內(nèi)分泌調(diào)節(jié)機(jī)制,水電解質(zhì)平衡在心衰中的作用,1)血流動(dòng)力學(xué)調(diào)節(jié)機(jī)制,心臟泵功能受損,,心臟排出量不足,

2、,,動(dòng)脈有效血容量降低,心排出量重新分布,,腎臟血流灌注不足30%-80%,,腎臟排鈉排水減少,,體內(nèi)鈉、水潴留和血容量增多,金惠銘等.病理生理學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2013年第八版，第十五章，第四節(jié)，心力衰竭的發(fā)生機(jī)制：207-212.,①RAA：繼發(fā)性醛固酮分泌增加導(dǎo)致遠(yuǎn)曲小管鈉、水吸收增多,②ADH：抗利尿激素分泌增加導(dǎo)致遠(yuǎn)曲小管及集合管水重吸收增多,③AVP系統(tǒng)的影響使腎遠(yuǎn)曲小管對(duì)水的重吸收增多

3、,⑤兒茶酚胺及腎上腺皮質(zhì)激素的影響,④多因子導(dǎo)致近曲小管對(duì)鈉的重吸收增多,內(nèi)分泌調(diào)節(jié)機(jī)制,,,,,,,水電解質(zhì)平衡在心衰中的作用,內(nèi)分泌調(diào)節(jié)機(jī)制-RAA,腎臟血流流量↓,球旁細(xì)胞腎素分泌↑,腎素基質(zhì)形成血管緊張素I,轉(zhuǎn)化酶,具有強(qiáng)烈活性血管緊張素II,,①醛固酮↑,,導(dǎo)致遠(yuǎn)曲小管鈉、水重吸收增多,,心衰時(shí)肝功能受損,,醛固酮肝內(nèi)滅活↓,,,水電解質(zhì)平衡在心衰中的作用,Greenberg A,et al

4、:Vasopressin receptor antagonists.Kidney Int. 2006;69:2124-2130.,水電解質(zhì)平衡在心衰中的作用,內(nèi)分泌調(diào)節(jié)機(jī)制-ADH,心臟衰竭心臟搏出量↓,有效循環(huán)血量↓，刺激肺靜脈、左房及頸動(dòng)脈竇壓力感受器,②抗利尿激素↑,,導(dǎo)致遠(yuǎn)曲小管及集合管的水再吸收增多,,,,,內(nèi)分泌調(diào)節(jié)機(jī)制-AVP（Arginine vasopressin),下丘腦視上核、視旁核分泌AVP,,儲(chǔ)藏于垂

5、體后葉分泌↑,刺激因素,,V2受體,腺苷酸環(huán)化酶合成增加環(huán)磷酸腺苷（cAMP）↑,,激活,蛋白激酶,,集合管上多種膜蛋白磷酸化,,腎遠(yuǎn)曲小管對(duì)水的重吸收增多,Inomata T.Tolvaptan(vasopressin receptor antagonist).Nihon Rinsho.2011 Nov;69 Suppl 9:308-11.,水電解質(zhì)平衡在心衰中的作用,Schrier RW,Abraham WT. Hormo

6、nes and hemodynamics in heart failure. N Engl J Med. 1999; 341:577-85. 1999, Massachusetts Medical Society,AVP系統(tǒng)的影響,水電解質(zhì)平衡在心衰中的作用,,左心室功能下降和心輸出量量下降,有效血管循環(huán)容量下降,刺激動(dòng)脈壓力感受器,,,垂體后葉AVP非滲透性釋放,作用于腎臟集合管V2受體，增加自由水的重吸收,作用于V1受體，增

7、加血管阻力和后負(fù)荷),Adapted from Rosner M. Cardiovasc Drugs Ther 2009;23:307–315,AVP系統(tǒng)的影響,心肌收縮力降低、心輸出量減少、靜脈壓增高，當(dāng)心輸出量和有效血容量減少到一定程度時(shí)可刺激AVP分泌增加；,與正常人AVP分泌依賴血漿滲透壓不同，CHF患者的AVP分泌是非滲透壓依賴性的，甚至血漿滲透壓在正常值以下，AVP分泌明顯增多。,Inomata T.Tolvaptan(va

8、sopressin receptor antagonist).Nihon Rinsho.2011 Nov;69 Suppl 9:308-11.,水電解質(zhì)平衡在心衰中的作用,內(nèi)分泌調(diào)節(jié)機(jī)制-其它原因,,,近曲小管鈉的重吸收↑,低鈉血癥和水腫,④多因子,正在研究中,腎小管鈉負(fù)荷明顯降低影響遠(yuǎn)曲小管游離水排泄,,鈉潴留并發(fā)水潴留,,水電解質(zhì)平衡在心衰中的作用,內(nèi)分泌調(diào)節(jié)機(jī)制-其他原因,⑤兒茶酚胺,組織氧消耗量↑肝、腎血流量↓,,,腎素、

9、抗利尿激素↑,鈉、水潴留,,目前認(rèn)為糖皮質(zhì)激素有拮抗抗利尿激素的作用，使遠(yuǎn)曲小管再吸收水分減少。,主要內(nèi)容,一、鈉水潴留在心衰中的作用 二、利尿劑的作用機(jī)制及稀釋性低鈉 血癥在心衰中的處理,心力衰竭常用利尿劑,中華心血管雜志2014年2月第42卷第2期 Chin J Cardiol，F(xiàn)ebruary2014,中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014,利尿劑作用部位,,藥理學(xué)（八年制），人民衛(wèi)生出版社，楊世杰等

10、.,a.髓袢利尿劑,強(qiáng)效:速尿、布美他尼及特蘇尼;抑制腎小管髓袢壁段對(duì)氯 化鈉的主動(dòng)重吸收;強(qiáng)力排鈉、氯及鉀.,b.噻嗪類利尿劑,中效:抑制遠(yuǎn)曲小管前段和近曲小管對(duì)氯化鈉重吸收,增加遠(yuǎn)曲小管和集合管鈉-鉀交換,鉀分泌↑.,c.保鉀利尿劑為醛固酮的競(jìng)爭(zhēng)抑制劑,作用于遠(yuǎn)曲小管和集合管的皮質(zhì)段,阻斷鈉-鉀鈉-氫交換.,利尿劑作用機(jī)制,利尿劑的作用機(jī)制,抑制腎小管特定部位對(duì)鈉氯的重吸收,增加尿量和鈉的排泄,減輕心力衰竭時(shí)鈉水潴留,減少靜脈

11、回流,降低心臟的前負(fù)荷,,,,,,Krum H,Driscoll A.Management of heart failure.Med J Aust.2013 Sep 2;199(5):334-339.,1.用藥方法：根據(jù)指南建議，除NYHAI級(jí)外，其余等級(jí)心功能不全者均需要利尿劑治療，可有效清除體內(nèi)多余水分，緩解臨床癥狀，而且越早用利尿劑，臨床效果越好利尿劑一般從小劑量開(kāi)始應(yīng)用，逐漸加量，直至尿量增加。噻嗪類利尿劑適用于輕-

12、中度伴腎功能正常的心衰患者，對(duì)于NYHAIII級(jí)以上的心衰患者或心衰伴腎小球?yàn)V過(guò)率<30ml/min時(shí)，不宜應(yīng)用噻嗪類利尿劑，而應(yīng)選用髓袢利尿劑在利尿劑治療過(guò)程中，要適當(dāng)限制鈉鹽攝入量（鈉攝入量<6g/d）,利尿劑應(yīng)用與水電解質(zhì)代謝紊亂,心力衰竭時(shí)利尿劑應(yīng)用注意事項(xiàng),Yancy CW,Jessup M,et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the manage

13、ment of heart failure: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on practice guidelines.Circulation.2013 Oct 15; 128(16):e 240-319.,2.聯(lián)合用藥：與ACEI（或ARB）聯(lián)合應(yīng)用，可有較好協(xié)同作用

14、對(duì)于NYHAIII級(jí)以上心力衰竭患者，髓袢利尿劑基礎(chǔ)上加用小劑量螺內(nèi)酯，以拮抗醛固酮作用，可有效防止或逆轉(zhuǎn)心肌纖維化及心臟重塑，降低其心血管事件發(fā)生率和死亡率由于醛固酮受體拮抗劑可致血鉀升高，對(duì)鉀≥5mmol/L,或肌酐清除率≤30ml/min時(shí)應(yīng)禁用醛固酮受體拮抗劑。,利尿劑應(yīng)用與水電解質(zhì)代謝紊亂,心力衰竭時(shí)利尿劑應(yīng)用注意事項(xiàng),McMurray JJ, Adamopoulos S, Anker SD,et al. ESC Guid

15、elines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012. European Heart Journal.2012,33, 1787–1847.,3.監(jiān)測(cè)體重每日檢測(cè)體重變化，這是最可靠監(jiān)測(cè)利尿劑效果、以利及時(shí)調(diào)整利尿劑劑量的指標(biāo)4.識(shí)別難治性心衰在充分合理心力衰竭藥物治療情況下，癥狀不緩解或惡化，稱為難治性心力衰竭。常見(jiàn)稀釋

16、性低鈉血癥.利尿劑效果差的原因之一，主要為NYHAIII級(jí)以上，長(zhǎng)期大量應(yīng)用利尿劑，嚴(yán)格限制鈉鹽攝入，未限制水的攝入，導(dǎo)致水潴留大于鈉潴留。,利尿劑應(yīng)用與水電解質(zhì)代謝紊亂,心力衰竭時(shí)利尿劑應(yīng)用注意事項(xiàng),臨床上代表拖伐普坦，其問(wèn)世是伴有低鈉血癥的心力衰竭的最重大進(jìn)展?？梢种艫VP的過(guò)量分泌，在不改變鈉、鉀排泄的情況下產(chǎn)生利尿作用，維持鈉和其他電解質(zhì)的濃度，被稱為排水利尿劑。該藥增加液體丟失，降低尿滲透壓，不激活RAAS，因此不引起低滲

17、性低鈉血癥或血壓升高,利尿劑應(yīng)用,d.AVP受體拮抗藥,Inomata T.Tolvaptan(vasopressin receptor antagonist).Nihon Rinsho.2011 Nov;69 Suppl 9:308-11.,主要內(nèi)容,一、水、電解質(zhì)平衡在心衰中的作用二、水、電解質(zhì)紊亂在心衰中的處理 （1）利尿劑的作用機(jī)制 （2）臨床表現(xiàn)和處理,病例一,患者，男，郭某某，87歲，體重67kg

18、，體重指數(shù)22.3kg/m2 2010年以“反復(fù)活動(dòng)后胸悶、氣短4余年， 雙下肢浮腫，時(shí)有腹脹，尿少 加重一周”為主訴入院，入院診斷：冠心病、心房纖顫 人工起搏器植入術(shù)后 慢性心功能不全Ⅲ級(jí)治療過(guò)程:1、利尿劑（呋塞米、螺內(nèi)酯各20mg日一次口服）2、安博維 150mg qd3、倍他樂(lè)克 12.5mg bid4、拜瑞妥 10mg qd,趙東 白小涓 中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院聯(lián)盟醫(yī)院 遼寧省金秋醫(yī)院 2013, 待發(fā)表

19、,病例二,,患者，李某某，男，96歲。2013年5月以活動(dòng)后胸悶、氣短1年余，加重1周入院,既往曾診斷冠心病，慢性心功能不全,心功能Ⅲ級(jí),近半年進(jìn)食差,每天進(jìn)食不足一兩，在家中經(jīng)常出現(xiàn)軟弱乏力、惡心嘔吐、頭疼嗜睡，且周身輕度浮腫。入院后診斷： 冠心病、慢性心功能不全 心功能Ⅲ級(jí) 低蛋白血癥 低鈉血癥、低鉀血癥治療過(guò)程：抗心衰，補(bǔ)充蛋白，糾正離子

20、紊亂,一周后，雙下肢水腫減輕，離子Na135mmol/L，尿量維持2500 左右，兩周后，雙下肢浮腫基本消失，復(fù)查Na141mmol/L，心衰癥狀明顯好轉(zhuǎn)。,趙東 白小涓 中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院聯(lián)盟醫(yī)院 遼寧省金秋醫(yī)院 2013,待發(fā)表,低鈉血癥:血鈉〈 135mmol/L為低鈉血癥， 121-134mmol/L為輕、中度， 〈 120mmol/L為重度低鈉血癥缺鈉性低鈉血癥，臨床可有嗜睡，惡心，嘔吐，脈壓低小，出現(xiàn)體位性低血壓，

21、重癥可表現(xiàn)為休克。稀釋性低鈉血癥，臨床可表現(xiàn)為惡心、表情淡漠、嗜睡、腱反射減弱或消失等癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)昏迷、休克。血清鈉水平只是輕度下降，除有易疲勞、無(wú)力、水腫外，其他缺鈉相關(guān)癥狀不明顯。,臨床表現(xiàn)和處理,1.低鈉血癥的臨床表現(xiàn),25,低鈉血癥的分類,稀釋性低鈉血癥1身體總的鈉量正?；蛟黾由眢w總的水份增加,高容量性1(水腫)心力衰竭肝硬化腎病綜合癥,等容量性1(無(wú)水腫)SIADH甲狀腺功能低下繼發(fā)性腎上腺功能不全

22、,缺鈉性低鈉血癥2低容量性 鈉丟失 全身水分減少,腹瀉 嘔吐 燒傷 創(chuàng)傷,胰腺炎利尿劑使用過(guò)度腎臟鹽耗損鹽皮質(zhì)激素,Douglas I. Cleve Clin J Med. 2006;73(suppl 3):S4-S12. Kumar S, Berl T. Lancet. 1998;352(9123):220-228.,治療原則：①開(kāi)始糾正低鈉血癥可快一些，但糾正后治療要緩，低鈉血癥糾正過(guò)快可引起神經(jīng)細(xì)胞脫髓鞘

23、病變；②引起神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者（如腦水腫），治療要積極。反之，根據(jù)病情調(diào)整治療；③低鈉血癥急性形成者治療要稍快，而低鈉血癥是慢性形成者治療要稍慢；④每日血清鈉濃度增加不超過(guò)8mmol/L。,臨床表現(xiàn)和處理,1.低鈉血癥的治療,Filipatos TD，Elisaf MS. Hyponatremia in patients with heart failure.World J Cardiol.2013 Sep 26;5(9):317

24、-328.,限制液體攝入量(液體攝入限制在1000ml以內(nèi)）輸入高滲或等滲氯化鈉注射液（精確計(jì)算并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)輸注白蛋白（增加膠體滲透壓，但增加心臟負(fù)荷）口服ACEIAV2受體拮抗劑的應(yīng)用醛固酮拮抗藥,臨床表現(xiàn)和處理,1.低鈉血癥的治療,Schrier RW, Gross P, Gheorghiade M, et al Tolvaptan, a selective oral vasop ressin V2-ecep for ant

25、agonist for hyponatremia. N Engl J Med, 2006,355(20):2099-2112.,Somberg JC, Molnar J. The pharmacologic treatment of heart failure. Am J Ther, 2004, 11: 480-488.,28,不同病因血鈉與基線相比的平均變化值,蘇麥卡® (托伐普坦) (n=213),,,安慰劑 (n=203

26、),與基線相比的平均變化值 (mEq/L),,第4天,第30天,*,*,*,*,*,*,Data on file: Protocols 156-02-235 and 156-03-238; Pooled.,SALT-1 and SALT-2聯(lián)合分析; 基礎(chǔ)血清[Na+] <135 mEq/L,*P<.0001 for Samsca® (tolvaptan) vs placebo, based on Cochran-

27、Mantel-Haenszel (CMH) test.,SIADH:抗利尿激素分泌異常綜合征,29,,與安慰劑相差%,*,*,*,**,* p<0.05 與安慰劑相比; **p<0.001安慰劑相比,Costello-Boerrigter et al, AJP 2005,蘇麥卡?對(duì)腎功能的影響,小結(jié),鈉、水潴留是心力衰竭的本質(zhì)RAA激活，使水、鈉潴留，AVP激活使水潴留，最終形成難治性終末心衰稀釋性低鈉血癥是難治性心