bnp在心衰診療中的價值

1、BNP在心衰診療中的價值,,第一部分,BNP的研究歷程,利鈉肽家族的發(fā)現(xiàn),,,,,利鈉肽家族成員,BNP的產(chǎn)生,Pre-Pro-BNP1-134（前腦利鈉肽）,26-氨基信號序列,Pro-BNP1-108（腦利鈉肽原）,,,,室壁張力增加↑,有生理活性,無生理活性,5,腦利鈉肽（BNP）主要由心室合成，心衰時神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)中一種重要的擴血管激素。隨心室容量擴增及壓力負荷反應而分泌。,BNP＆NT-proBNP,動態(tài)評估可作為評估心衰治療

2、效果的輔助手段，BNP/NT-proBNP水平降幅≥30%表明治療有效,BNP,NT-proBNP,第二部分,BNP的臨床意義及生理作用,,,BNP,BNP的臨床意義,生物學標志物檢測-利鈉肽,（1）有助于急性心衰診斷和鑒別診斷（I類，A級）：BNP450 ng/L，50歲以上血漿濃度>900 ng/L，75歲以上應>1800ng/L，腎功能不全（腎小球濾過率1200 ng/L。 （2）有助于評估嚴重程度和預后（I類，

3、A級）：NT-proBNP>5000ng/L提示心衰患者短期死亡風險較高；>1000ng/L提示長期死亡風險較高。 （3）灰區(qū)值：定義為介于“排除”和按年齡調(diào)整的“納入”值之間，評估其臨床意義需綜合考慮臨床狀況，排除其他原因，因為急性冠狀動脈綜合征、慢性肺部疾病、肺動脈高壓、高血壓、房顫等均會引起測定值升高。,—— 中國心力衰竭診斷和治療指南2014,一、心衰是什么？你知道什么是心衰嗎？?1.心衰的死亡率和

4、癌癥相當，70歲以上老人中，每10個人可能就有一個人患有心衰。?2.心力衰竭也稱心功能不全，是心血管病發(fā)展到了嚴重的階段，心臟的泵血功能衰退，就像彈性減退的“皮球”，輸出血量不能夠滿足身體代謝的需要，器官和組織中的血液也不能順利回流到心臟，這種狀態(tài)就叫做心力衰竭。?3.心衰是一種嚴重的臨床綜合征，可能出現(xiàn)呼吸困難、乏力、水腫（尤其下肢）等表現(xiàn)。,心力衰竭,心衰代償期SNS/RAAS過度激活與 鈉尿肽系統(tǒng)相對或絕對減弱，兩大系統(tǒng)的失

5、衡程度與心衰程度呈平行變化。BNP爆發(fā)式合成，迅速被誘導表達，外周清除受體下調(diào)；心臟泵血功能下降，縮血管神經(jīng)激素系統(tǒng)激活，心室充盈壓升高，進一步刺激心肌細胞合成釋放BNP。BNP可與縮血管神經(jīng)激素系統(tǒng)形成對抗性調(diào)節(jié)，BNP分泌增加可抵抗或延緩體循環(huán)和腎血管收縮及其所引起的心臟前負荷增加和腎臟鈉潴留。制衡過度應激反應，保護心臟。,14,心力衰竭,心衰失代償期BNP分泌雖被上調(diào)，但與機體過度應激反應相比，仍然存在嚴重的絕對或相對不足

6、，難以代償急劇惡化的血流動力學狀態(tài)隨著對BNP研究的深入，人們開始利用增加內(nèi)源性BNP濃度，發(fā)揮其生理活性作用來治療心力衰竭。,第三部分,BNP在心衰治療中的應用,重組人腦利鈉肽 （rhBNP）,重組人腦利鈉肽 （rhBNP）作用機制,,,,,,,,,,GC = 鳥苷酸環(huán)化酶; cGMP = 環(huán)一磷酸鳥苷； GTP ＝ 三磷酸鳥苷； PKG-1 = cGMP依賴蛋白激酶; RA = 特異性A型利鈉肽受體；RC ＝ C型利鈉

7、肽受體資料來源： Burnett JC Jr. J Hypertens. 1999;17(suppl 1):S37–S43.,重組人腦利鈉肽 （rhBNP）藥代動力學,起效時間 2-15min最大藥效時間 30minT1/2 18min獨特的代謝/排泄途徑C型受體分解失活(血管內(nèi)皮細胞)中性肽鏈內(nèi)切酶腎臟過濾清除(<2%),新活素-藥理作用,1. Abraham WT et al. J Cardiac Fail

8、. 1998;4:37-44.,2. Marcus LS et al. Circulation. 1996;94:3184-3189.,3. Andrew J, Burger, et al. Congestive Heart Failure . 2005; 11(1): 30-38,4. Naohisa Tamura，et al. PNAS.2000;97(8):4239-4244,臨床研究,,VMAC(Vasodilatatio

9、n in the Management of Acute Congestive Heart Failure)急性充血性心力衰竭的擴血管治療,研究目的：比較重組腦利鈉肽與硝酸甘油治療急性CHF的有效性和安全性的試驗研究用藥前三小時觀察如下指標：肺循環(huán)血流動力學參數(shù)變化，包括肺毛細血管楔壓（PCWP），肺動脈壓（PAP），肺循環(huán)阻力（PVR）?；颊吆粑щy和全身臨床癥狀。主要不良反應。,資料來源：Young J B，et al

10、JAMA 2002，287：1531-1540,臨床研究：,VMAC試驗--迅速降低PCWP,VMAC試驗--迅速降低PAP,臨床研究：,臨床研究：,VMAC試驗,臨床研究,,,,腦利鈉肽緩解呼吸困難療效與硝酸甘油相當，但起效速度更快,腦利鈉肽降低肺毛細血管楔壓比硝酸甘油更迅速、更顯著,低血壓發(fā)生率與硝酸甘油相當，頭痛發(fā)生率顯著低于硝酸甘油,,VMAC試驗--結論,臨床研究,國內(nèi)Ⅳ期臨床試驗八個研究中心,臨床研究,國內(nèi)Ⅳ期臨床試驗,資

11、料來源：胡大一, 等. 中華心血管病雜志,2011,39(4), 305-308.,臨床研究,INHECRUC試驗,臨床研究,INHECRUC試驗,臨床研究,美國醫(yī)師繼續(xù)教育協(xié)會(CME-TODAY) 推薦治療方案,* Abraham WT et al. Rev Cardiovasc Med. 2001;2:235–236.* William T, et al Previews in Cardiovascular Medicine

12、,rhBNP指南推薦情況,2016ESC急慢性心衰診斷治療指南,2018中國心衰診斷和治療指南,2017低心排血量綜合征中國專家共識,2018AHA《右心衰竭的評估和管理科學聲明》,第四部分,總 結,心力衰竭-常用藥物對比,rhBNP是心衰時最全面的心臟保護因子,rhBNP的臨床應用,35,通常與利尿劑合用，可顯著增加尿量，迅速緩解呼吸困難；也可與其他血管擴張劑、正性肌力藥物合用。適應癥： 急性心力衰竭或者慢性心力衰竭急性發(fā)

13、作； 慢性失代償性心力衰竭長期應用； 肺動脈高壓；急性心梗等應用時機： 宜早用，而不是山窮水盡時才用 可先用，而不是其他血擴劑無用時才用,rhBNP的臨床應用,36,避免負荷劑量注射速度過快引起嚴重低血壓避免低血壓以及休克狀態(tài)下應用rhBNP避免同時應用其他擴血管藥物，以防低血壓發(fā)生禁用于rhBNP過敏患者,rhBNP使用的注意事項,,,為什么體內(nèi) BNP 已經(jīng)升高的情況下還要外源性補充 rhB

14、NP？1）、心衰時，體內(nèi)的BNP 水平雖然急劇升高，但是不足以拮抗過度激活的縮血管-抗利鈉系統(tǒng)。BNP 的單位一般是 pg/ml（mg、μg、ng、pg分別表示毫克、微克、納克、皮克，它們之間是1000倍的關系，即1mg=1 000 μg, 1μg=1 000 ng, 1ng=1 000 pg。），而外源性補充癿 rnBNP 是 0.5mg，差異是數(shù)量級的。 2）、有文獻表明，在應激狀態(tài)下，BNP 雖然爆發(fā)式合成，但是部分合成的 B