co潴留的處理

1、嚴(yán)重CO2潴留的處理,中日友好醫(yī)院ICU 顧思超,生理：CO2的平衡,,患者女性，74歲，主因“間斷咳嗽、咳痰3月余，加重伴意識障礙4小時”入急診查體：RR：6次/min，嘆息樣呼吸動脈血?dú)猓ㄎ?L/min）： pH：7.278，PCO2：68.2mmHg，PO2：70.4mmHg，HCO3-：23.1mmol/L初步印象：II型呼吸衰竭原因？ 下一步

2、處理？,Case 1,如何判斷為重癥CO2潴留？,病情評估,PaCO2？,呼吸頻率？,紫紺？,煩躁不安？,矛盾呼吸？,代償功能衰竭,呼吸頻率,意識變化,,人工通氣,患者經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣，神志很快轉(zhuǎn)清，血?dú)夥治鎏崾綪aCO2正常，三天后脫機(jī)拔管。當(dāng)日患者出現(xiàn)呼吸頻速、口唇紫紺，PaCO2:61.2mmHg，再次插管上機(jī)。,病情變化,忽略了什么？,CO2潴留的治療,對癥治療,病因治療,興奮呼吸,NPPV,IPPV,,,鑒別診斷,病因分

3、析,患者肺機(jī)械力學(xué)指標(biāo)正常,限制性因素（肺外因素）,,,PS通氣支持可以滿足需求,神經(jīng)肌肉因素,,中樞抑制,,,顱腦損傷、藥物因素,神經(jīng)傳導(dǎo),肌肉肌病,,,診斷：肌萎縮側(cè)索硬化癥（ALS）,CO2潴留為疾病狀態(tài)下的病理生理學(xué)結(jié)果，而不是疾病本身。應(yīng)重視CO2潴留的病因診斷與治療，不能滿足于對癥治療。,階段總結(jié) 1,男，43歲，因“發(fā)作性喘憋、氣喘40年，加重伴意識模糊半小時”于2013-10-3入院。癥狀反復(fù)，逐年加重，間斷使用茶堿

4、類藥物控制。近10年：口服氨茶堿0.2g 2-3次/日，沙丁胺醇3-5吸/日。發(fā)病前半小時，由外地來京，無明顯誘因出現(xiàn)喘憋加重，伴大汗淋漓、口唇發(fā)紺、說話斷續(xù)，隨后意識模糊，急救車轉(zhuǎn)入急診。,Case 2,支氣管哮喘急性發(fā)作（危重）II型呼吸衰竭下一步處理？,診斷,有創(chuàng)機(jī)械通氣,下一步怎么辦？,二氧化碳的代謝過程,,,,,,正常通氣模型,VCO2增加對PaCO2的影響,高熱感染創(chuàng)傷燒傷寒戰(zhàn)熱射病呼吸功增加……,降

5、低能量代謝低溫鎮(zhèn)靜肌松降低呼吸功降低呼吸商,降低VCO2對策,=Q×（CvCO2-CaCO2）,,,VA減少對PaCO2的影響,通氣不足,,限制因素,阻塞因素,肺容積減少,順應(yīng)性降低,中樞原因,運(yùn)動神經(jīng)病變,呼吸肌肉病變,,,上氣道阻塞,氣道痙攣,氣道分泌物增多,顱腦損傷,連枷胸,胸腔積液,ALS,炎性肌病,喉頭水腫,急性哮喘,AECOPD,阻塞性與限制性通氣障礙的鑒別,阻塞通氣 vs 限制通氣,阻塞因素,限制因素

6、,,,進(jìn)一步處理,降低氧耗鎮(zhèn)靜控制原發(fā)病降低呼吸商（減少糖攝入）,改善通氣鎮(zhèn)靜：減少人機(jī)對抗解痙：氨茶堿、甲強(qiáng)龍、霧化吸入處理氣壓傷：控制平臺壓氣管鏡：鏡下吸痰,病例結(jié)局,機(jī)械通氣10天后拔除氣管插管2周后出院,,CO2潴留主要由VCO2增加及VA減少造成降低氧耗，降低通氣需求控制原發(fā)病，降低全身氧耗改變營養(yǎng)結(jié)構(gòu)，降低呼吸商改善通氣無創(chuàng)正壓通氣有創(chuàng)正壓機(jī)械通氣,階段總結(jié) 2,患者男，76歲，因“發(fā)熱1天”于2

7、013-10-11轉(zhuǎn)入ICU。既往RA 2年、繼發(fā)性肺間質(zhì)改變，高血壓病史10年。主要診斷：肺部感染、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎繼發(fā)肺間質(zhì)改變。PE：HR 130次/分，RR 28次/分，Bp 170/90mmHg，SpO2 96%（儲氧面罩8L/min）次日病情加重，喘憋、咳痰，呼吸衰竭，氣管插管機(jī)械通氣,Case 3,二氧化碳的代謝過程,,,,,,平均V/Q 0.85,分流與死腔通氣,低血容量肺栓塞低心排肺泡壓力增高致血流受限

8、……,氣道梗阻肺實變肺不張肺水腫……,V/Q比例失調(diào),,,VCO2PaCO2=0.863× RR×（VT-VD）,回到公式,,,肺泡通氣量：每分鐘進(jìn)入肺泡或由肺泡呼出的氣量。,死腔通氣,生理性死腔 = 解剖死腔 + 肺泡死腔解剖死腔：口鼻腔至終末性細(xì)支氣管的 氣體通道，約150ml肺

9、泡死腔：無肺血流灌注的肺泡的容積VD/VT ，正常值：24.6% + 0.17%× 年齡VD/VT =(PaCO2-PetCO2)/PaCO2機(jī)械通氣時VD/VT可高達(dá)70%死腔的存在降低了肺通氣的效率,死腔通氣,計算題,正常：VT 500， RR 16，MV 9000VD/VT = 150/500 =30% 肺泡通氣量 =（500-150）X 16 = 5600病理： VT 300，RR 16VD

10、/VT = 150/300 =50% F = 5600/(300-150) = 38次/分MV = 300 X 38 = 11400極端： VT 250，VD = 200VD/VT = 200/250 =80% F = 5600/(250-200) = 110次/分MV = 250 X 110 = 27500,And more,低血容量肺栓塞低心排肺泡壓力增高致血流受限……,增加肺泡有效通氣量增加有效循環(huán)血