急性尿潴留

1、急 性 尿 潴 留,王震,定 義,急性尿潴留（acute urinary retention, AUR）是指急性發(fā)生的膀胱脹滿而無法排尿，常伴隨由于明顯尿意而引起的疼痛和焦慮，嚴重影響患者的生活質量。急性尿潴留可分為誘發(fā)性（precipitated）AUR和自發(fā)性AUR。常見AUR的誘因包括：全麻或區(qū)域麻醉，過量液體攝入，膀胱過度充盈，尿路感染，前列腺炎癥，飲酒過量，使用擬交感神經藥或抗膽堿能神經藥等。自發(fā)性AUR常無明顯

2、誘因。,流行病學：,男性AUR的發(fā)生率明顯高于女性，可超過女性10倍以上。在男性中以老年男性發(fā)生率高，其中70-79歲老年男性10％在五年內發(fā)生AUR ，80-89歲老年男性30％在五年內發(fā)生AUR ，而40-49歲男性只有1.6％在五年內發(fā)生AUR。65％AUR是由于前列腺增生引起的，在PLESS研究中，前列腺增生者AUR發(fā)生率為18/1000人年。女性AUR常有潛在的神經性因素。兒童很少發(fā)生AUR，通常是由于感染或手術麻醉引起。

3、,病因,1.梗阻性因素：機械性梗阻（如尿道狹窄、血塊或結石塞）或動力性梗阻（如α－腎上腺素能活性增加，前列腺炎癥）導致的尿流阻力增加。2.神經性因素：膀胱感覺或運動神經受損（如盆腔手術，多發(fā)性硬化，脊髓損傷，糖尿病等引起）。3.肌源性因素：膀胱過度充盈（如麻醉，飲酒過量）。,發(fā)生機制,,膀胱內壁壓力感受器感知,傳至骶髓低級排尿中樞,尿 意,,,,,,膀胱尿液達到一定程度,正常排尿過程,,排便,肌肉活動,腦干和大腦皮層高級排尿中樞

4、,,,,大腦皮層發(fā)出沖動下行到骶髓,膀 胱,尿液進入上部尿道,沿盆神經,沖動傳至,沖動沿盆神經,尿液再刺激尿道感受器,,產生興奮沖動,驅使尿液排除膀胱,控制陰部活動,病理生理,AUR的病理生理機制目前尚不明確，現認為主要由以下幾個因素參與：前列腺梗死，α－腎上腺素能活性，前列腺間質/上皮比例下降，神經遞質調控和前列腺炎癥等。,診斷,（一）基本檢查l、病史詢問(1) 有無下尿路癥狀及其特點、持續(xù)時間、伴隨癥狀。(2) 發(fā)生急性尿

5、潴留前的手術史、外傷史，尤其是下腹部、盆腔、會陰、直腸、尿道、脊柱等的外傷、手術史；經尿道行導尿、膀胱尿道鏡檢、尿道擴張等有創(chuàng)檢查、治療史。(3) 既往史詢問還應注意：既往尿潴留，充溢性尿失禁，血尿，下尿路感染，尿道狹窄，尿路結石。女性患者還應注意產后尿潴留、有無盆腔炎，盆腔壓迫性疾病如子宮肌瘤、卵巢囊腫等，盆腔臟器脫垂如子宮脫垂、陰道前或后壁脫垂等，痛經，處女膜閉鎖，陰道分泌物性狀等病史。(4) 詢問用藥史，了解患者目前或近期是否

6、服用了影響膀胱及其出口功能的藥物，常見的有肌松劑如手術時麻醉用藥、黃酮哌酯等，M受體阻滯劑如阿托品、莨菪堿類、托特羅定等，α受體激動劑如麻黃堿、鹽酸米多君。其他藥物如抗抑郁藥、抗組胺藥、解熱鎮(zhèn)痛藥、抗心律失常藥、抗高血壓藥、阿片類鎮(zhèn)痛藥、汞性利尿劑等亦可導致尿潴留。,（二）體格檢查,(1)全身檢查：包括體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命征，注意神志、發(fā)育、營養(yǎng)狀況、步態(tài)、體位、有無貧血或浮腫等。(2)局部及泌尿生殖系統檢查：視診：多能在恥

7、骨上區(qū)見到過度膨脹的膀胱；觸診：下腹部恥骨上區(qū)可觸及脹大的膀胱，除部分神經源性膀胱外，壓之有疼痛及尿意感。叩診：脹大的膀胱在恥骨上區(qū)叩診為濁音，有時可脹至臍平。 （3）直腸指診：可了解肛門括約肌張力情況、肛管感覺、骨盆肌隨意收縮等，直腸內有無腫瘤或糞塊。對男性患者，還可了解是否存在前列腺增生、前列腺癌、前列腺膿腫等。 （4）神經系統檢查：有助于區(qū)分有無合并神經源性膀胱。臨床常作跖反射、踝反射、提睪反射、球海綿體肌反射、肛反射、

8、腹壁反射、鞍區(qū)及下肢感覺、下肢運動等檢查。,實驗室檢查,1.尿常規(guī)2.超聲檢查3. 腎功能：因膀胱出口梗阻可以引起腎積水、輸尿管擴張返流等，最終導致腎功能損害，血肌酐升高，懷疑腎功能不全時建議選擇此檢查.4. 血糖:糖尿病性周圍神經病變可導致糖尿病性膀胱，血糖尤其是空腹血糖檢查有助于明確糖尿病診斷.5. 血電解質:低鉀血癥、低鈉血癥亦可導致尿潴留，對懷疑有電解質紊亂者建議選擇此檢查。6.血清PSA7.尿流率檢查8.尿動力學

9、檢查:9.尿道造影10. CT及MRI：當懷疑神經源性膀胱時， CT或MRI檢查則有助于明確中樞神經系統如腦或脊髓病變,治療,（一）病因治療1.AUR需要急診處理，應立即解決尿液引流。2.包皮嵌頓可手法復位，如包莖可行包皮背側切開。3.尿道結石造成AUR，可直接經尿道取石或碎石，后尿道結石可行膀胱鏡檢查將結石推回膀胱，留置導尿管后二期再處理結石4.術后AUR在導尿治療前可先試用新斯的明或針灸治療。（二）膀胱減壓1.導尿術

10、：膀胱以下尿道梗阻或神經源性膀胱等疾病引起的急性尿潴留病人可經尿道插入導尿管進行膀胱減壓。2. 恥骨上膀胱穿刺造瘺：恥骨上膀胱穿刺造瘺的適應證包括對經尿道導尿有禁忌或經尿道插管失敗的AUR患者,3．試行拔除導尿管（TWOC）,1.長期留置導尿可能引起并發(fā)癥如菌尿癥、發(fā)熱、尿膿毒癥等，故而越來越多的患者試行拔除導尿管(TWOC)，一般留置導尿管1～3天后TWOC，大約23～40%的患者可成功排尿。前列腺增生患者行TWOC可使手術延期進行

11、，有時可能避免手術。2.年齡較輕（<65歲），既往沒有梗阻癥狀，誘因明確者（如便秘、近期開始服用抗膽堿能藥物或擬交感神經藥物、或術后發(fā)生的AUR），置管時膀胱引流尿量<1L，以及延長保留導管時間的患者TWOC的成功率較高。3.年齡≥65歲，置管時膀胱引流尿量≥1L，既往有下尿路癥狀，尿動力學檢查排尿期逼尿肌收縮壓<35cmH2O的患者TWOC失敗的可能性較大。,(三) 手術治療,1.手術解除AUR發(fā)生的病因可從根本

12、上避免AUR再發(fā)，也可避免長期或重復置管。對第一次TWOC成功的患者，如果PSA水平較高、直腸指診前列腺體積較大、TWOC后的膀胱殘余尿量較多，則容易再發(fā)AUR，推薦對這些患者早期施行擇期TURP。2. AUR發(fā)作后急診行前列腺手術者（發(fā)生AUR數天內），感染、圍手術期出血的并發(fā)癥發(fā)生率增加，輸血率增高，死亡率增加≤3倍。與單純因排尿癥狀而行TURP手術的患者相比，AUR患者TURP術后不能排尿的幾率更高。因此，以AUR來就診的BPH

13、患者，推薦在應用α受體阻滯劑后先行TWOC，以后再延期手術，不推薦急診行前列腺手術。,（四）前列腺部尿道支架置入,前列腺部尿道支架可保持膀胱出口開放，對于不能耐受手術的高危BPH患者行前列腺部尿道支架置入可使患者恢復自主排尿，尿流率增加、膀胱殘余尿量減少，生活質量提高，近期療效滿意。前列腺部尿道支架亦存在置入失敗、失效或移位的可能，但因其置入創(chuàng)傷小，操作簡便，置入成功后可立即緩解AUR，改善排尿，且費用較TURP手術低，即使治療失敗仍

14、可再留置導尿或行恥骨上膀胱造瘺，對有手術禁忌癥的反復發(fā)生AUR的BPH患者可嘗試使用,（五）藥物治療,1.α受體阻滯劑能松弛前列腺和膀胱頸等部位平滑肌，緩解因逼尿肌外擴約肌協同失調或尿道外擴約肌痙攣所致的尿道梗阻，主要用于縮短急性尿潴留后導尿管的留置時間，以及避免急性尿潴留復發(fā)。2. 擬副交感神經節(jié)藥物 作用于膀胱逼尿肌的膽堿能神經，可用于手術后或產后的急性尿潴留，主要適應于非梗阻性急性尿潴留、神經源性和非神經源性逼尿肌收縮乏力等。