劉洪危重患者快速心律失常的鑒別與處理

1、危重患者常見快速性心律失常的識別與處理,興仁縣人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 劉 洪2016年11月2日,興仁縣人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,在重癥監(jiān)護病房心律失常的發(fā)生十分常見，嚴(yán)重心律失?？梢鹧鲃恿W(xué)障礙、短暫意識喪失或猝死等危急狀態(tài)，使病情惡化。因此，如何早期識別和及時處理具有十分重要的臨床意義。,！,一、急危重病患者心律失常的病因,（一） 原發(fā)心臟疾病 1、基礎(chǔ)心臟疾患 2．心功能狀態(tài) 3．心肌缺血缺氧 4 “再灌注”

2、性心律失常,！,病因,（二）麻醉和機械刺激 （三） 內(nèi)環(huán)境紊亂 1．神經(jīng)體液因素 2．電解質(zhì)紊亂 3．酸堿平衡紊亂 4．體溫的影響（四） 藥物,！,二、嚴(yán)重心律失常--臨床類型,,！,（一）快速性心律失常 1、惡性早搏2、陣發(fā)性室上性心動過速3、快速心房撲動、心房顫動 --房顫伴預(yù)激綜合征 4、室性心動過速 --特發(fā)性室速（IVT） --長QT綜合征與尖端扭轉(zhuǎn)型室速5

3、、心室撲動、心室顫動,類型,（二）緩慢性心律失常嚴(yán)重竇性心動過緩 竇性靜止/竇房阻滯 II或III度房室傳導(dǎo)阻滯,三、認(rèn)識正常竇性心律,P波在I、II、AVF↑，aVR↓ P-P間期互差＜0.12～0.16s P波頻率60～100bpm PR間期固定于0.12～0.20s,四、快速心律失常的診斷及處理流程,評估病情穩(wěn)定患者的處理不穩(wěn)定患者的處理,1、病情的評估,病人的狀況是否穩(wěn)定？有無嚴(yán)重的癥狀或體征？癥狀和體征是否

4、由心動過速引起？,不穩(wěn)定的病人,1、有嚴(yán)重的體征或癥狀 ＊癥狀和體征包括胸痛、氣短、意識障礙、血壓降低、休克、肺淤血、心力衰竭和心肌梗死 2、確定體征或癥狀的原因與心動過速有關(guān) 3、發(fā)生與心率相關(guān)的體征或癥狀時心率很少低于150bpm,穩(wěn)定的患者,沒有嚴(yán)重的體征或癥狀，首先確定心動過速屬于下列哪一種：竇性心動過速房顫、房撲窄QRS心動過速穩(wěn)定的寬QRS心動過速，穩(wěn)定的單形性VT或多形性VT,,（一）

5、、竇性心動過速,,P波在I、II 、AVF↑，aVR↓ PR間期固定于0.12～0.20s P-P間期互差＜ 0.12～0.16s P波頻率＞100bpm,竇性心動過速,竇速的分類：1、一般性的竇速2、病理性的竇速 a、竇房結(jié)折返性的心動過速 b、不適當(dāng)性竇性心動過速（IST） c、慢性非陣發(fā)性竇性心動過速 d、體位性的心動過速,鑒 別 診 斷：,,竇速的診斷對嗎？ 當(dāng)竇速頻

6、率過快時，P波可與前一心搏之T波重疊，尤其在心率＞150次/分時，須與 PSVT 相鑒別。鑒別要點一：竇速通常逐漸開始和終止；PSVT 往往突發(fā)突止。鑒別要點二：竇速少見＞160次/分，罕見＞180次/分，極個別＞200次/分。,竇速的處理原則,,在任何情況下重點是找出竇速的原因進行治療（如緊張、焦慮、發(fā)熱、貧血、心衰、休克、缺氧、擬腎上腺素藥等），而不是強行減慢心率。急診與ICU的竇速很可能是一種有益代償，如果心率“正?；保?/p>

7、時反而是有害的。必要時應(yīng)用β受體阻滯劑和鎮(zhèn)靜劑。,(二)陣發(fā)性室上性心動過速,QRS波群：時限、形態(tài)正常；絕對整齊心室率：160~250次/分看不清明顯的心房活動時，統(tǒng)稱之為陣發(fā)性室上性心動過速主要類型：房室折返性心動過速（AVRT）房室結(jié)折返性心動過速(AVNRT),陣發(fā)性室上性心動過速,連續(xù)出現(xiàn)三個或三個以上快速、勻齊的QRS波群，QRS波群呈室上型（QRS不增寬變形，時限<0.12s）。常見的有AVNRT、AV

8、RT、AT。,處 理,,1、刺激迷走神經(jīng)方法 和洋地黃、維拉帕米等藥物.2、藥物不能終止時可考慮食管心房調(diào)搏或電轉(zhuǎn)復(fù)。3、當(dāng)不能行電轉(zhuǎn)復(fù)或電轉(zhuǎn)復(fù)不成功、房室結(jié)阻滯劑無效時，可考慮使用胺碘酮、索他洛爾、普魯卡因胺、氟卡胺。4、心功能受損時，可選用西地蘭、胺碘酮、地爾硫卓。5、伴高血壓、心絞痛、交感神經(jīng)張力亢進，首選β-受體阻滯劑，美托洛爾，艾司洛爾等。6、經(jīng)導(dǎo)管射頻消融成功率高。,（三）房顫/房撲,心房撲動,F波 規(guī)則大鋸齒

9、波 無等電位線 心房率：250-350 bpm 房室傳導(dǎo)規(guī)律 2:1 - 4:1 相對規(guī)則 心室律相對齊,心房顫動,f波不規(guī)則，大小不等 心房率：350-600 bpm 三個絕對不齊：f波節(jié)律 f波大小 R-R間隔,房顫心電圖,1、房顫的幾個概念,分類初發(fā)房顫: 首次出現(xiàn)的房顫陣發(fā)房顫:持續(xù)時間7天,一般不能自行轉(zhuǎn)復(fù)，需要進行藥物或電復(fù)律永久性房顫:轉(zhuǎn)復(fù)失敗或非轉(zhuǎn)復(fù)適應(yīng)證或轉(zhuǎn)復(fù)24小時內(nèi)又復(fù)發(fā)的房

10、顫急性房顫：初次發(fā)作時間<48h,2、危重病人的房顫,常見于心胸外科手術(shù)肺部疾患膿毒癥創(chuàng)傷,顱內(nèi)出血低鉀、低鎂、低鈣酸中毒,危重病人的房顫,后果低血壓心肌缺血組織灌注減少急性充血性心力衰竭血栓栓塞性事件,3、評估側(cè)重點,病人的臨床狀況是否穩(wěn)定？心功能是否受損？是否存在WPW？持續(xù)時間小于48h或大于48h？,4、治療策略,病因或誘因的治療控制心室率轉(zhuǎn)復(fù)竇律防治血栓栓塞維持竇律,控制心室率,快速

11、的心室率是血流動力學(xué)不穩(wěn)定或潛在不穩(wěn)定的主要原因 控制心室率：血流動力學(xué)穩(wěn)定的快速房顫，不論持續(xù)時間長短，均需用藥物控制室率 —— 心功能正常者可用β阻滯劑（Ⅰ）、鈣拮抗劑（Ⅰ）；對常規(guī)控制室率措施無效或有禁忌時可考慮用靜脈胺碘酮 ——心功能受損（LVEF＜40%）時可考慮地高辛（Ⅱb）、胺碘酮（Ⅱb）、地爾硫卓（Ⅱb）、,2006 ACC/AHA/ESC AF Guidelines,轉(zhuǎn)復(fù)竇律,轉(zhuǎn)復(fù)竇律：新近

12、發(fā)生的房顫（24～48h內(nèi)）有自行轉(zhuǎn)復(fù)可能，超過7天很少自行轉(zhuǎn)復(fù)電復(fù)律：效果最確實，成功率高，副作用小。有血流動力學(xué)障礙者可緊急電復(fù)律。反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性房顫和持續(xù)性房顫較少在急診或ICU進行擇期的電復(fù)律。藥物轉(zhuǎn)復(fù):心功能正常時藥物轉(zhuǎn)復(fù)：普羅帕酮、胺碘酮等.心功能受損時選用靜脈胺碘酮。,藥物轉(zhuǎn)復(fù):發(fā)作7天內(nèi)的房顫藥物轉(zhuǎn)復(fù),2006 ACC/AHA/ESC AF Guidelines,藥物轉(zhuǎn)復(fù):發(fā)作7天以上的房顫藥物轉(zhuǎn)復(fù),2

13、006 ACC/AHA/ESC AF Guidelines,胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)房顫用法,2006 ACC/AHA/ESC AF Guidelines,（四）惡性心律失常,一般指惡性室性心律失常至今沒有公認(rèn)的定義包括兩層含義 —— 心律失常伴有器質(zhì)性心臟病 —— 心律失常導(dǎo)致血流動力學(xué)嚴(yán)重后果,專家的共識,惡性室性心律失常即致命性心律失常，包括多種類型：頻率在 230 bpm 以上的單形性室速心室率逐漸加速的室速，有發(fā)展成室撲

14、或/和室顫的趨勢室速伴血流動力學(xué)紊亂，出現(xiàn)休克或左心衰竭多形性室速，發(fā)作時伴暈厥特發(fā)性室撲或/和室顫 唐其柱等整理.全國惡性室性心律失常治療對策研討會紀(jì)要.中國心臟起搏與心電生理雜志,1998,12(1):3-4,,室性心律失常風(fēng)暴： 系指24小時內(nèi)自主性發(fā)作≥2次的室性心動過速或心室顫動，引起嚴(yán)重血流動力學(xué)障礙而需立即電復(fù)律或電除顫等治療的癥狀群，簡稱電風(fēng)暴。由于死亡率高（28.6%）、

15、處理棘手和預(yù)后惡劣，近年來備受關(guān)注。,1、單形性室速,特點：1、連續(xù)出現(xiàn)快而大致規(guī)則的寬大畸形QRS波群， 頻率100～ 250bpm 2、房室分離：心房激動波（竇性P波、房性P‘波、F波或 f波）與寬大畸形的室性QRS波群無關(guān)，3、心室奪獲或室性融會波：偶爾心房激動波可下傳心室。,*陣發(fā)性室性心動過速*,*陣發(fā)性室性心動過速*,*室性心動過速伴房室分離*,2、尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速（多形性）,心電圖特點：一系列增寬畸形的

16、QRS波群，以每3-10個心搏圍繞基線不斷扭轉(zhuǎn)其主波方向發(fā)作持續(xù)數(shù)秒到數(shù)十秒，可自行終止極易復(fù)發(fā)，或轉(zhuǎn)為室顫常見病因：先天性長Q-T綜合征高度房室傳導(dǎo)阻滯低鉀、低鎂藥物所致，如奎尼丁等,*尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速*,扭轉(zhuǎn)性室速,3、寬QRS波心動過速的診斷,寬QRS波心動過速指QRS波寬度≥120ms，頻率>100bpm的一類心動過速。 也有定義為QRS波寬度≥120ms，頻率>120bpm（即超過安靜時的竇性

17、上限頻率）的心動過速。主要包括室速、室上速伴差傳或束支傳導(dǎo)阻滯、室上性心律失常通過房室旁路前傳。,,寬QRS波心動過速：室上速多還是室速多？1、Akhtar 1988年：150例寬QRS波心動過速, 心內(nèi)電生理檢查證實：122例（81%）為室速，21例（14%）為室上速合并差傳或束支阻滯, 7例（5%）為預(yù)激患者的逆向型房室折返性心動過速2、Brugada 1991年：554例寬QRS波心動過速, 心內(nèi)電生理檢查證實：384例（7

18、0%）為室速, 190例（30%）為室上速伴差傳或束支阻滯寬QRS波心動過速室速占絕大多數(shù)?。?ECG長條記錄有助于發(fā)現(xiàn)VA分離,4、室性心動過速出現(xiàn)室性融合波,,,5、治療對策,盡快終止心律失常發(fā)作，建立穩(wěn)定的血流動力學(xué)狀態(tài)積極持久的藥物和非藥物干預(yù)，防止再發(fā)積極治療基礎(chǔ)心臟病，糾正和預(yù)防誘發(fā)或觸發(fā)因素,6、處理程序,對病人進行評價：,血流動力學(xué)情況不穩(wěn)定 —— 不強調(diào)心律失常的診斷，立即準(zhǔn)備電復(fù)律 —— 潛在不穩(wěn)定的

19、證據(jù)：快速的心室率血流動力學(xué)情況穩(wěn)定 —— 根據(jù)病史、體查，心電圖、食管心電圖、24h 動態(tài)心電圖等等進行鑒別診斷,關(guān)鍵是血流動力學(xué)是否定！,血流動力學(xué)不穩(wěn)定,血流動力學(xué)不穩(wěn)定的表現(xiàn)：暈厥休克嚴(yán)重心絞痛急性心力衰竭,意義：立即電轉(zhuǎn)復(fù)?。?血流動力學(xué)潛在不穩(wěn)定,潛在不穩(wěn)定的證據(jù)：心室率＞150bpm伴有： —— 頭暈、眼花、眩暈、黑朦、一過性意識障礙、近似暈厥 —— 心慌、胸痛 —— 全身極度乏力或沉重感

20、、肢冷、面色蒼白、尿少意義：積極電轉(zhuǎn)復(fù)！！,7、室性心律失常的治療（1）,,病因治療 ： 查找并解除誘因 缺血，缺氧，酸中毒，電解質(zhì)紊亂等終止發(fā)作： 血流動力學(xué)障礙者立即電復(fù)律 靜脈用抗心律失常藥物：胺碘酮、利多卡因、普羅帕酮預(yù)防復(fù)發(fā)： ICD 無條件ICD者可給予胺碘酮 單用胺碘酮無效或療效不滿意者：胺碘酮+β阻滯劑 心功能正常者可選用索他洛爾或普羅帕酮,室性心律失

21、常的治療(2),血流動力學(xué)穩(wěn)定的單形室速,可首先進行藥物治療 應(yīng)用的藥物為靜脈普魯卡因胺、索他洛爾、 胺碘酮和其它β-阻滯劑 利多卡因終止室速相對療效不好 有心功能不好的病人首先考慮胺碘酮血流動力學(xué)不穩(wěn)定的單形室速：電復(fù)律,室性心律失常的治療（3）,多形性室速：一般血流動力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌澭鲃恿W(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)按室顫處理血流動力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)鑒別有無QT延長,,不伴QT延長的多形性室速：

22、 —— 病因治療(多伴有缺血或心衰) —— 缺血者可使用胺碘酮、β受體阻滯劑，利多卡因 —— 其他情況可用胺碘酮、利多卡因、索它洛爾、β受體阻滯劑、普魯卡因胺、苯妥英鈉 —— 鎂劑多無效,伴QT間期延長 尖端扭轉(zhuǎn)型室速,臨床特征：心電圖QT間期延長（QTc>0.45） 多型性室性心動過速,心臟性暈厥和猝死。先天遺傳性LQTS,后天獲得性LQTS 病因: 1.常由藥物（如Ⅲ類抗心律失常藥

23、）引起 2.電解質(zhì)紊亂（低血鉀、低血鎂、低血鈣） 3.各種原因心動過緩,QT間期延長 尖端扭轉(zhuǎn)型室速的治療,1、祛除誘因 2、異丙腎上腺素：可提高心率，至90次/分以上，縮短QT間期。劑量1-10цg/分。合并冠心病者慎用。 3、起搏治療：以90-110次/分的頻率起搏。 4、硫酸鎂：可在上述治療基礎(chǔ)上應(yīng)用硫酸鎂，先予靜脈注射1-2g，再予0.5-1g/小時維持靜點。 5、直流電復(fù)律：對部分扭轉(zhuǎn)室速

24、患者室速發(fā)作時間長、心室率快、不能自行終止者應(yīng)選用直流電復(fù)律。,8、治療室速的經(jīng)驗,應(yīng)當(dāng)積極終止發(fā)作，長時間不能終止發(fā)作的后果是血流動力學(xué)進一步惡化終止發(fā)作的方法：藥物，但更有效的方法是電復(fù)律臨床常見誤區(qū)之一就是對電復(fù)律持消極態(tài)度,9、心室撲動,P波消失，出現(xiàn)連續(xù)和比較規(guī)則的大振幅波，頻率約 250bpm左右，已不能區(qū)分QRS波群和ST-T波段 持續(xù)時間較短，常于數(shù)秒或數(shù)分鐘內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)槭宜倩蚴翌?心室顫動,P-QRS-T波群

25、完全消失，代之以形態(tài)振幅和間隔絕對不規(guī) 則的小振幅波,頻率約250～500bpm左右 持續(xù)時間較短，如無及時有效搶救和/或病情極為危篤， 心電活動常于數(shù)分鐘后迅速消失,心室顫動的治療,1、室顫/無脈搏室速：第一階段：基礎(chǔ)生命支持（Basic Life Support，BLS）第二階段：進一步生命支持（Advanced cardiovascular Life Support，ACLS）,A（airway）進一步氣道控制，進

26、行氣管內(nèi)插管。B（breathing）評估氣管內(nèi)插管通氣是否充分，給予正壓通氣。C（circulation）建立靜脈通道，輸注液體和藥物，繼續(xù)CPR，用抗心律失常藥。D（differential diagnosis）識別心臟驟停原因，鑒別診斷。,,2、室顫/無脈搏室速的治療假如給予2～3 次除顫加CPR及血管升壓藥物之后，考慮給予抗心律失常藥如胺碘酮，如果沒有，可考慮用利多卡因。胺碘酮可改善室顫或血流動力學(xué)不穩(wěn)定室速患者對除顫

27、的反應(yīng)。,關(guān)于胺碘酮,胺碘酮具有下列抗心律失常作用:鉀通道阻滯(III類)鈉通道阻滯(I類)α-腎上腺能和ß-腎上腺能受體阻滯(II類)鈣通道阻滯(IV類),,危重病人房顫選用胺碘酮的一些理由:胺碘酮通過腎臟途徑排出很小，腎功能不全者應(yīng)用安全胺碘酮及去乙基胺碘酮不能經(jīng)透析排出負(fù)性肌力小有口服/靜脈兩種劑型,在下列情況推薦使用 胺碘酮治療心動過速,1、在心室功能正?；蚴軗p的患者，用于腺苷、

28、刺激迷走神經(jīng)、房室結(jié)阻滯無效的由折返機制引起窄QRS波心動過速（Ⅱb）2、用于治療QT間期正常的血流動力學(xué)穩(wěn)定的室速、多形性室速及起源不明的寬QRS波心動過速（Ⅱb）3、在預(yù)激引起的房性心律失常，用于控制由旁路傳導(dǎo)引起的快速心室率（Ⅱb）,關(guān)于利多卡因,傳統(tǒng)以利多卡因為首選： —— 醫(yī)生十分熟悉 —— 應(yīng)用方法比較簡單近年來對利多卡因的療效提出了質(zhì)疑： —— 認(rèn)為在終止心動過速方面療效相對不好 —— 而短期

29、大量應(yīng)用出現(xiàn)副作用的可能性很大 —— 匯萃分析更有增加急性心肌梗死事件發(fā)生率的報道在2005 CPR，利多卡因仍然是可以選擇的藥物，只是它的地位有所下降,小 結(jié) （1）,終止發(fā)作：不要試用多種藥物： —— 治療作用并不一定協(xié)同 —— 但不良作用可能協(xié)同 —— 長時間不能轉(zhuǎn)律的后果是血流動力學(xué)的惡化 確實有必要： —— 選擇相對成熟的方案 —— 至少一種抗心律失