心律失?；颊叩淖o(hù)理

1、上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院心內(nèi)科 施玲君,心電圖基本知識(shí),掌握內(nèi)容,心電圖各波段的組成與命名,肢體、胸導(dǎo)聯(lián)連接的方法與部位,心電圖各波形特點(diǎn)與正常值,心電圖各波段的測(cè)量、心率的計(jì)算方法,心電圖機(jī)的歷史,現(xiàn)代診斷工具---心電圖機(jī),一、心電圖產(chǎn)生的原理,心電圖：代表整個(gè)心臟電激動(dòng)的綜合過(guò)程,,,心臟產(chǎn)生電激動(dòng),,,一、心電圖產(chǎn)生的原理,靜息狀態(tài)下不產(chǎn)生電位 受到刺激后細(xì)胞膜通透性改變

2、 除極 復(fù)極,,,,,,,極化狀態(tài),一、心電圖產(chǎn)生的原理,除極：細(xì)胞受到刺激后發(fā)生興奮，使細(xì)胞膜 通道打開。膜內(nèi)外電位轉(zhuǎn)換，使膜內(nèi) 負(fù)電位迅速轉(zhuǎn)為正電位。復(fù)極：細(xì)胞代謝過(guò)后，使細(xì)胞膜又逐漸復(fù)原 到靜息狀態(tài)（極化狀態(tài)）。,極化狀態(tài) —— 外正內(nèi)負(fù) 不產(chǎn)生電位變化除極狀態(tài) —— 內(nèi)正外負(fù) 發(fā)生電位改變復(fù)極狀態(tài) —— 外

3、正內(nèi)負(fù) 先發(fā)生電位改變 后恢復(fù)極化狀態(tài),一、心電圖產(chǎn)生的原理,二、心電圖各波段的組成與命名,心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng),,,心臟正常起搏點(diǎn),,浦肯野,二、心電圖各波段的組成與命名,心電圖各波段的組成與命名,心電圖各波段,,P波： 反映左右兩心房 除極的電位變化 出現(xiàn)最早、振幅最小,右房→左、右房→左房,心電圖各波段,,P-R段（房室交界區(qū)）： 反映心房復(fù)極過(guò)

4、 程。通過(guò)傳導(dǎo)系 統(tǒng)，下傳到心室。,心電圖各波段,,P-R間期： 激動(dòng)由右心房開始，經(jīng)結(jié)間束→房室交界區(qū)→心室肌興奮所需要的時(shí)間。,心電圖各波段,,QRS波： 反映左右心室 除極的全過(guò)程。,心電圖各波段,,Q – R - S,QRS波形態(tài)的形成,起始于室間隔中部自左向右方向除極從心內(nèi)膜朝心外膜方向除極最后至左室基底部和右室肺動(dòng)脈圓錐部,,室間隔,規(guī)則的除極順序,心電圖各波段,

5、,ST段： 反映心室早期緩 慢復(fù)極過(guò)程的電 位變化。J點(diǎn)： QRS波與ST段的 交界點(diǎn)。,,,J點(diǎn),心電圖各波段,,T波： 反映心室晚期 快速?gòu)?fù)極過(guò)程 的電位變化。,心電圖各波段,,QT間期： 反映心室除極 與復(fù)極過(guò)程的 總時(shí)間。,心電圖各波段,,U波： 代表心肌激動(dòng) 的“激后電位”,國(guó)際通用導(dǎo)聯(lián)體系——常規(guī)12

6、導(dǎo)聯(lián)體系,胸導(dǎo)聯(lián)：,肢體導(dǎo)聯(lián)： Ⅰ導(dǎo)聯(lián)、Ⅱ?qū)?lián)、Ⅲ導(dǎo)聯(lián) aVR、aVL、aVF,胸導(dǎo)聯(lián)： V1——V6,常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)體系-肢體導(dǎo)聯(lián),標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)(雙極)： Ⅰ導(dǎo)聯(lián)、Ⅱ?qū)?lián)、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)加壓?jiǎn)螛O肢體導(dǎo)聯(lián)： aVR、aVL、aVF,導(dǎo)聯(lián)軸、額面六軸系統(tǒng),,測(cè)定心電軸,額面六軸系統(tǒng),常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)體系-標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián),又稱雙極肢體導(dǎo)聯(lián)： 反映

7、兩個(gè)肢體之間的電位差,,常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)體系-標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián),左上肢（L） 電位差右上肢（R）電位變化： L＞R → 波形向上 L＜R → 波形向下,,常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)體系-標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián),,左下肢（F） 電位差右上肢（R）電位變化： F＞R → 波形向上 F＜R → 波形向下,,,常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)體系-標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián),左下肢（F） 電位差

8、左上肢（R）電位變化： F＞R → 波形向上 F＜R → 波形向下,,常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)體系-加壓?jiǎn)螛O肢體導(dǎo)聯(lián),由于VR、VL、VF的圖形振幅較小，故將該肢體與中心電端連接的高電阻斷開，使振幅增加50%，所以這種方式稱為加壓?jiǎn)螛O肢體導(dǎo)聯(lián)。,常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)體系-胸導(dǎo)聯(lián),屬單極導(dǎo)聯(lián)離心臟近，故振幅大,,V1— 胸骨右緣第四肋間V2— 胸骨左緣第四肋間V3— V2與V4連線的中點(diǎn)V4— 左鎖骨中線與第五肋間交點(diǎn)

9、V5— 左腋前線平V4水平V6— 左腋中線平V4水平,,,,,,,胸導(dǎo)聯(lián)具體安放的位置,右胸導(dǎo)聯(lián)—V3R~V5RV7— 腋后線與V4水平相交處V8— 左肩胛骨線與V4水平處V9— 脊旁線與V4水平處,胸導(dǎo)聯(lián)具體安放的位置,后壁心梗,心電圖的測(cè)量,心電圖各波段的測(cè)量,走紙速度: 25毫米/秒 橫線：時(shí)間 每一小格 = 0.04秒 每一大格 = 0.20秒 縱線：電壓 每一小

10、格 = 0.1毫伏 每一大格 = 0.5毫伏 定標(biāo)電壓 = 1mV,,,各波段時(shí)間的測(cè)量,從波形起點(diǎn)的內(nèi)緣至波形終點(diǎn)的內(nèi)緣正向波：從基線下緣測(cè)量（負(fù)向波則反之）選擇波幅最大、波形清晰的導(dǎo)聯(lián),各波段振幅的測(cè)量,,,,各波段時(shí)間與振幅的測(cè)量,P波振幅：0.2毫伏R波振幅：0.75毫伏,www.zlcool.com,Company Logo,P波時(shí)間：0.08秒,P-R間期：0.20秒,QRS波時(shí)間：0.08秒,T

11、波時(shí)間：0.12秒,Q-T時(shí)間：0.32秒,心率的計(jì)算,計(jì)算心率,R-R間期 = 0.96s心率 = 60s ÷ 0.96 = 62 次/分,R-R間期,概念：把心臟在激動(dòng)過(guò)程中形成的全部瞬間心電向 量綜合成一個(gè)總的向量 心房的除極——P向量環(huán) 心室的除極——QRS向量環(huán) 心室的復(fù)極

12、——T向量環(huán),平均心電軸（額面QRS向量環(huán)）,平均心電軸,正常范圍： -30° ~ +90°心電軸右偏： +90 ° ~ +180°心電軸左偏： -30° ~ -90°,心電軸的測(cè)定方法,目測(cè)法,,,,正常心電圖波形特點(diǎn),,P波： 反映左右兩心房 除極的電位變化 出現(xiàn)最早、振幅最小,右房→左、右房→左房,正常心電圖波形特點(diǎn)與正常值,正常

13、心電圖波形特點(diǎn)與正常值,向上：I、II 、aVF、 V4 -V6向下: aVR時(shí)間：< 0.12s寬度：< 0.11s,,P波：,正常心電圖波形特點(diǎn)與正常值,振幅：肢體導(dǎo)聯(lián) < 0.25mV胸導(dǎo)聯(lián) < 0.20mV,,P波：,竇性P波的標(biāo)志： 在aVR導(dǎo)聯(lián)倒置，在I、II 、aVF、 V4 -V6直立,,P-R間期： 激動(dòng)由右心房開始，經(jīng)結(jié)間束→房室交界區(qū)→心室肌

14、興奮所需要的時(shí)間。,正常心電圖波形特點(diǎn)與正常值,正常心電圖波形特點(diǎn)與正常值,時(shí)間: 0.12-0.20s 如大于0.20s,,,房室傳導(dǎo)阻滯,P-R間期：,,QRS波： 反映左右心室 除極的全過(guò)程。,正常心電圖波形特點(diǎn)與正常值,正常心電圖波形特點(diǎn)與正常值,時(shí)間：0.06-0.10s 波形和振幅： V1-V6 R波逐漸增高 S波逐漸減小 Q波振幅不超過(guò)同導(dǎo)聯(lián) R波

15、的1/4,,QRS波：,正常心電圖波形特點(diǎn)與正常值,S-T段：,壓低：不超過(guò)0.5mV抬高：V1、V2可抬高0.3mV 其余不超過(guò)0.1mV,正常心電圖波形特點(diǎn)與正常值,在aVR導(dǎo)聯(lián)倒置方向與QRS波群的主波方向一致在I、II 、V4 -V6導(dǎo)聯(lián)直立在胸導(dǎo)聯(lián)中振幅較高，但不應(yīng)超過(guò)1.5mVT波應(yīng)低于R波的1/10,T波：,,正常心電圖波形特點(diǎn)與正常值,間期的長(zhǎng)短與心率的快慢有著密切關(guān)系心率越快，Q

16、-T間期越短，反之則越長(zhǎng)。,Q-T間期：,,時(shí)間：0.32-0.44s,正常心電圖波形特點(diǎn)與正常值,振幅很小一般在胸導(dǎo)聯(lián)（V3）較清楚,U波：,,www.zlcool.com,Company Logo,,心肌的電生理特性,自律性、興奮性、傳導(dǎo)性、收縮性,www.zlcool.com,Company Logo,,何謂心律失常？ 心臟沖動(dòng)的頻率、節(jié)律 起源部位 激動(dòng)傳導(dǎo)順序、速度,異 常

17、,,,www.zlcool.com,Company Logo,按心律失常的發(fā)生原理可分為： 激動(dòng)起源異常 激動(dòng)傳導(dǎo)異常 激動(dòng)起源和傳導(dǎo)異常,,竇性心律失常：竇緩、竇速、竇性心律不齊、竇性停搏異位心律：被動(dòng)性：逸搏心律主動(dòng)性:期前收縮、心動(dòng)過(guò)速、撲動(dòng)與顫動(dòng),,生理性傳導(dǎo)障礙：干擾與脫節(jié)病理性傳導(dǎo)阻滯：竇房阻滯、房?jī)?nèi)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯傳導(dǎo)途徑異常：預(yù)激綜合征,,,,,復(fù)雜的心律失常,,臨床常見(jiàn)的心律失

18、常：,www.zlcool.com,Company Logo,竇性心律失常,心電圖特點(diǎn)：1.P波規(guī)律出現(xiàn)。 2.竇性P波。3.P-R間期：0.12-0.20s 4.頻率：60-100次/分,www.zlcool.com,Company Logo,竇房結(jié)自律性最高60-100次/分 竇性心律（SR）,竇性心動(dòng)過(guò)緩（SB）40-60次/分,竇性心動(dòng)過(guò)速（ST）100-160次/分,,竇性心

19、律不齊,www.zlcool.com,Company Logo,,在心電圖上僅有P-P間隔長(zhǎng)短不勻、相互差異到0.12s以上,竇性心律失常,www.zlcool.com,Company Logo,竇性停搏（竇性靜止）,竇房結(jié)在一定時(shí)間內(nèi)不能形成并發(fā)放激動(dòng)，導(dǎo)致心房及心室活動(dòng)相應(yīng)暫停的現(xiàn)象。,竇性心律失常,在顯著的竇性心動(dòng)過(guò)緩的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)室上性快速心律失常（陣發(fā)性房性心動(dòng)過(guò)速、心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)）。常見(jiàn)于冠心病、心肌病、心肌炎等，表現(xiàn)

20、為心、腦等供血不足，可有阿斯綜合征。,www.zlcool.com,Company Logo,慢-快綜合征,竇性心律失常,持續(xù)而顯著的竇性心動(dòng)過(guò)緩，<50次/分， 不易用阿托品等藥物糾正。竇性停搏（竇性靜止）慢-快綜合征,www.zlcool.com,Company Logo,病態(tài)竇房結(jié)綜合癥（SSS）,竇性心律失常,異位起搏點(diǎn)過(guò)早發(fā)放沖動(dòng)，導(dǎo)致心房或/和心室提前激動(dòng)。,www.zlcool.com,Company

21、Logo,房 性,交 界 性,室 性,常見(jiàn),,,,期前收縮（過(guò)早搏動(dòng)或早搏）：,期前收縮,www.zlcool.com,Company Logo,房性期前收縮：,變異性P波提前出現(xiàn)，QRS波群形態(tài)正常， P-R間期≥ 0.12s，有一個(gè)不完全代償間歇,,期前收縮,www.zlcool.com,Company Logo,交界性期前收縮：,,提前出現(xiàn)QRS-T波，形態(tài)基本正常逆行P’波有三種情況（

22、QRS前、中、后）大多完全代償間歇,,期前收縮,www.zlcool.com,Company Logo,室性期前收縮：,,其前無(wú)相關(guān)P波 提前出現(xiàn)寬大畸形的QRS波群 ，時(shí)限≥0.12s T波方向與QRS主波方向相反 完全性代償間歇,期前收縮,異位性心動(dòng)過(guò)速,竇房結(jié)以外的起搏點(diǎn)興奮性增高或折返激動(dòng)引

23、起的快速異位心律。,www.zlcool.com,Company Logo,房 性,交 界 性,室 性,,,,,陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速,無(wú)明顯器質(zhì)性,器質(zhì)性,www.zlcool.com,Company Logo,心房撲動(dòng)（AF）,無(wú)P波，連續(xù)的大鋸齒狀F波波幅一致，間距相等 頻率250-350次/分 呈比例傳導(dǎo) （2：1、4:

24、1） QRS波呈室上性,,異位性心動(dòng)過(guò)速,www.zlcool.com,Company Logo,心房顫動(dòng)（Af）,無(wú)P波，大小及形態(tài)均不等的f波 R-R間距絕對(duì)不規(guī)整 f波頻率350-600次/分 QRS波呈室上性,,異位

25、性心動(dòng)過(guò)速,心室撲動(dòng)： 持續(xù)時(shí)間短，大多迅速轉(zhuǎn)為心室顫動(dòng),www.zlcool.com,Company Logo,異位性心動(dòng)過(guò)速,QRS-T波群消失 代之連續(xù)快速而相對(duì)規(guī)則的振幅較大的正弦曲線樣波形 頻率200-250次/分,www.zlcool.com,Company Logo,心室顫動(dòng)（vf）：,QRS-T波群消失

26、 大小不等、極不規(guī)整的是室顫波 頻率200-500次/分 是最嚴(yán)重的致死性心律失常,,異位性心動(dòng)過(guò)速,www.zlcool.com,Company Logo,,房室傳導(dǎo)阻滯 （A-VB） P與QRS波的關(guān)系 （房室傳導(dǎo)情況）,,Ⅰ度A-VB,Ⅲ度A-VB,Ⅱ度A-VB,房室傳導(dǎo)阻滯,www.zlcool.com,Co

27、mpany Logo,I度房室傳導(dǎo)阻滯 P-R間期 > 0.20s,,房室傳導(dǎo)阻滯,www.zlcool.com,Company Logo,II度房室傳導(dǎo)阻滯（Morbiz I型） 1、P波規(guī)律出現(xiàn)； 2、P-R間期逐漸延長(zhǎng)直至一個(gè)P波后脫漏一個(gè)QRS波群； 3、漏搏后的P-R間期縮短，后又逐漸延長(zhǎng)；周而復(fù)始地 出現(xiàn)，稱為文氏現(xiàn)象。,,,,,房室傳導(dǎo)

28、阻滯,www.zlcool.com,Company Logo,II度房室傳導(dǎo)阻滯（Morbiz II型） 1、P-R間期恒定（正?；蜓娱L(zhǎng)）。 2、有間歇性的P波與QRS波群脫落，常呈2:1或3:2 4:3、5:4。 3、QRS波群形態(tài)大多增寬、畸形，也可正常。,,,,,有效不應(yīng)期 > P-P間距 → P波下傳受阻 → 心室脫漏,房室傳導(dǎo)阻滯,www.zlcool.c

29、om,Company Logo,III度房室傳導(dǎo)阻滯（完全性房室傳導(dǎo)阻滯） P波與QRS波群完全無(wú)關(guān)，各有各固定的規(guī)律性。P波頻率大于QRS波頻率，P-P間距相等，R-R間距相等。心房率 > 心室率，室率甚至小于40次/分。,房室傳導(dǎo)阻滯,三、心肌梗死,,局部心肌發(fā)生梗死,,,,,,心肌梗死的圖形演變及分期,心肌梗死的圖形演變及分期,三、心肌梗死(定位診斷),前間壁：V1-V3前壁：V3-V5廣泛前壁：