食管疾病全

1、徐馴宇 博士,食管疾病 Esophagus Diseases,福建醫(yī)科大學 省立臨床醫(yī)學院 外科教研室,食管解剖,門齒—食管起始部 15cm (環(huán)狀軟骨下緣水平） —主動脈弓與食管交錯處 22cm —左主支氣管與食管交錯 26cm —膈裂孔處 40-45cm,全長

2、 25-30cm,生理性狹窄,第一狹窄處：食管起始部，第六頸椎水平,第二狹窄處：主動脈弓跨越，第四胸椎水平,第三狹窄處：食管隔肌裂孔，10-11胸椎水平,食管的分段 (AJCC,2009),頸段：食管入口至胸骨切跡胸段：分胸上、中、下三段上胸段：胸骨切跡至奇靜脈弓下緣水平中胸段：奇靜脈弓下緣至下肺靜脈水平下胸段：下肺靜脈至賁門入口,,,,,25cm,,,,,,頸 段,,胸 段,,上段,中段,下段,,腹段,食管的動脈與

3、淋巴分布特點,食管癌 （esophageal carcinoma） 發(fā)生于食管黏膜上皮的惡性腫瘤全世界每年約30萬人死于食管癌男多于女，年齡＞40歲我國是食管癌的高發(fā)區(qū)之一，每年平均病死約15萬人,男性 31.66/10萬女性 15.93/10萬占各部位癌死亡第二位僅次于胃癌,1. 發(fā)病率,流行病學（Epidemiology）,2. 食管癌高發(fā)區(qū),國外:亞、非、拉地區(qū)的黑人、印度人、日本人 以及巴西、智利等地

4、的居民國內(nèi):江蘇、山西、河北、福建、陜西、安徽、 湖北、山東、廣東 河南居全國之最,,,,,國外:亞、非、拉地區(qū)的黑人、印度人、日本人 以及巴西、智利等地的居民,,,,,,,,,林縣,國內(nèi):河南居全國之最 江蘇、山西、河北、 福建、陜西、安徽、 湖北、山東、廣東,,,二、病因,（一）內(nèi)在因素,食管慢性炎癥食管粘膜過短癥（Barrett’s食管）

5、腐蝕性病變（強酸強堿）食管憩室種族、遺傳易感性基因：EGFr、cmyc、Cyclin D等,（二）外在因素,微量元素缺乏（鉬、鋅、鐵）不良飲食(含亞硝胺類化合物霉變食物）煙酒環(huán)境（地理、氣候條件）影響,2. 好發(fā)部位及發(fā)病率,三、病理,（一）組織學分類,鱗癌：90%腺癌（包括腺棘癌）：0.8～8%未分化癌: 很少見癌肉瘤,鱗癌（多見） 腺癌（少見） (squamous carcinoma)

6、 (adenocarcinoma),（二）臨床病理分型,隱伏型糜爛型斑塊型乳頭型,1．早期（亞臨床期）,腔內(nèi)型潰瘍型蕈傘型縮窄型髓質(zhì)型,1．中晚期（臨床期）,,髓質(zhì)型,管壁明顯增厚并向腔內(nèi)外擴展，使癌瘤上下端邊緣呈坡狀隆起。多數(shù)累及食管周徑的全部或絕大部分。切面為灰白色，為致密的實體腫塊,,,,,,4. 病理形態(tài),蕈傘型,卵園形扁平腫塊，向腔內(nèi)呈蘑菇樣突起。邊緣與其周圍的黏膜境界清楚，瘤體表面多有淺表潰瘍，其底部凹凸

7、不平,,,,,潰瘍型,瘤體的黏膜面呈深陷而邊緣清楚的潰瘍，潰瘍大小外形不一，深入肌層，阻塞程度較輕,,,,,,,,縮窄型,瘤體形成明顯的環(huán)形狹窄，累及食管全部周徑，較早出現(xiàn)阻塞,,,,,四、診斷,（一）臨床表現(xiàn),梗噎感食管內(nèi)疼痛胸骨后悶脹感食管內(nèi)異物感,（臨床表現(xiàn)+輔助檢查）,（1）早期,梗阻——進行性吞咽困難、嘔吐出血——嘔血、黑便外侵——胸背：疼痛； 氣管：咳嗽、呼吸困難；

8、 膈神經(jīng)：膈肌麻痹惡液質(zhì)—體重減輕、貧血轉(zhuǎn)移——淋巴結(jié)腫大、肝區(qū)疼痛,（2）中晚期,（一）輔助檢查,鋇餐造影食管鏡 金指標CT細胞學檢查（食管拉網(wǎng)檢查）超聲內(nèi)鏡檢查,早期X線表現(xiàn),1.黏膜皺襞紊亂、粗糙、中斷2.局限性管壁僵硬、蠕動中斷,3.充盈缺損(filling defect)4.小的龕影(niche),中、晚期X線表現(xiàn),明顯的不規(guī)則狹窄和充盈缺損，管壁僵硬。,內(nèi)窺鏡檢查

9、,目的： 了解有無黏膜紅腫、糜爛、隆起、凹陷、斑塊及新生物特點： a.直觀 b.可以活檢 c.早期癌陽性率高,食管鏡下染色檢查,,,,,2％甲苯胺藍,腫瘤組織,正常組織,,,,,3％Lugol碘溶液,癌變組織,正常組織,食管拉網(wǎng),特點：a.簡便（可用于普查） b.早期癌陽性率＞90% c.分段拉網(wǎng),六、鑒別診斷,食管良性狹窄、憩室食管功能性失常（賁門失馳緩癥、神經(jīng)性厭食）食管良性腫瘤（平滑肌瘤

10、、食管息肉）食管外壓性改變,早期(無吞咽困難者),1. 食管炎 esophagitis2. 食管憩室 esophageal diverticula3. 食管靜脈曲張 esophageal varicosity,鑒別診斷 (differential diagnosis),進展期(有吞咽困難者),賁門失弛緩癥,,食管良性狹窄,食管良性腫瘤,,,,五、食管癌的分期（2009版）,（一）T、N、M、H、G定義,Tx： 原發(fā)

11、腫瘤不能確定T0： 無原發(fā)腫瘤證據(jù)Tis： 重度不典型增生（腺癌無法確定原位癌）T1a： 腫瘤侵及粘膜固有層T1b： 腫瘤侵及粘膜下層T2： 腫瘤侵及固有肌層T3： 腫瘤侵及纖維膜T4a： 腫瘤侵及胸膜、心包、膈肌T4b： 腫瘤侵及其他臨近器官Tm： 多源癌,（1） T定義：原發(fā)腫瘤,Nx： 區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無法確定N0： 無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1a：1-2個區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1b: 3-5個區(qū)域淋

12、巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2: 6-9個區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3: ＞10個區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,（2） N定義：區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,Mx：遠處轉(zhuǎn)移無法確定M0：無遠處轉(zhuǎn)移M1：有遠處轉(zhuǎn)移,（3） M定義：遠處轉(zhuǎn)移,鎖骨上淋巴結(jié)和腹腔動脈干淋巴結(jié)不屬于區(qū)域淋巴結(jié),而為遠處轉(zhuǎn)移,AJCC建議清掃淋巴結(jié)總數(shù)不少于12個,并應記錄清掃的區(qū)域淋巴結(jié)總數(shù),H1：鱗癌H2：腺癌,（4） H定義： 癌細胞類型,Gx：細胞分化程度不能確定G1：高分化癌G2

13、：中分化癌G3：低分化癌G4：未分化癌,（5）G定義：癌細胞分化程度,（二）分期,,T1N0M0,T2N0M0 或T3N0M0,,T1N1M0或T2N1M0,,,T3N1M0或T4 any NM0,Ⅳ,any T、any N、but M1,對高發(fā)區(qū)人群中采取宣教和應用食管細胞學診斷方法開展普查，以求早期發(fā)現(xiàn)、早期治療，提高治愈率。,預 防,措施：1.病因?qū)W預防 改良引水、改變不良習慣。2.發(fā)病學預防 積極治療食管上皮增

14、生、 處理癌前病變，如食管炎、息肉、憩室。3.在高發(fā)區(qū)人群作普查、篩選。,七、治療,（一）手術(shù)治療(operative therapy) ：,早中期（I-IIIa期）無遠處轉(zhuǎn)移,根治性手術(shù)適應證 （首選）,根治手術(shù)禁忌證,有明顯外侵或轉(zhuǎn)移（IIIb-IV期）全身情況差不能耐受手術(shù),根治姑息,常用手術(shù)方法,食管癌切除（頸、胸內(nèi)）、胃— 食管吻合術(shù) 結(jié)（空）腸代食管術(shù)經(jīng)食管裂孔鈍性剝除食管癌,,胃－食管胸內(nèi)

15、吻合,胃－食管頸部吻合,結(jié) 腸 代 食 管,胃代食管,結(jié)腸代食管,食管癌的術(shù)后標本,姑息療法,胃或空腸造瘺食管胃短路吻合術(shù)減狀手術(shù)食管腔內(nèi)置管術(shù),附：常用切口,上段：頸、右胸及腹部三切口中段：左后外側(cè)切口或右胸腹雙切口下段：左后外側(cè)切口或胸腹聯(lián)合切口,頸部切口位置,胸部切口位置,三切口位置及體位,胸腹切口位置,6.術(shù)后并發(fā)癥 (1)吻合口瘺 (2)吻合口狹窄,晚期，失去手術(shù)時機者全身情況差，無法耐受手術(shù)者,放射治療與化

16、學治療,適應征,放射治療：,化學治療：對食管癌的效果差,鱗癌、未分化癌：效果好腺癌：效果差,單純放射療法：手術(shù)禁忌證，可以耐受放療者,放射治療(radiotherapy),輔助放射治療（1）術(shù)前輔助：提高手術(shù)切除率 術(shù)前2～3周放療（2）術(shù)后輔助：術(shù)中切除不徹底者 術(shù)后3～6周開始,化學治療(chemotherapy)

17、,（1）術(shù)前新輔助：提高手術(shù)切除率（術(shù)前2～3周） （2）術(shù)后輔助： 術(shù)后3～6周開始,電化學（ECT，DCT）生物治療(應用BRM ),其他治療,綜合治療,手術(shù)+放療+化療放療+手術(shù)+放療（+化療）放療+化療,擴散和轉(zhuǎn)移,1）直接擴散：最先向黏膜下層擴散2）淋巴轉(zhuǎn)移(主要) 頸段：喉后、頸深和鎖骨上淋巴結(jié) 胸頂縱隔淋巴結(jié)胸段：食管旁淋巴結(jié)

18、 氣管、支氣管、肺門 賁門周圍的膈下、胃3）血行轉(zhuǎn)移：發(fā)生晚,,,,侵潤、淋巴和血行轉(zhuǎn)移呈跳躍性,八、預后,預后： 5年生存率: 22.5～36.8% 10年生存率: 17.2～19.7%,賁門失弛緩癥Achalasia of Cardia,吞咽時食管體部無蠕動賁門括約肌松弛不良多見于20～50歲，女性稍多,病因和病理

19、 食管肌層內(nèi)神經(jīng)節(jié)變性、減少或缺如→正常推動力喪失→食物滯留→食管擴張、肥厚→食管黏膜充血、發(fā)炎及潰爛,臨床表現(xiàn)（clinical features)咽下困難，時重時輕 (dysphagia)疼痛 (chest pain)食物反流 (regurgitation)體重減輕 (weight loss)

20、出血、貧血 (bleeding/anaemia),診 斷 (diagnosis) 食管體部蠕動消失，食管下端及賁門部呈鳥嘴狀，上端食管明顯擴張。作食管纖維鏡檢查可確診，并排除癌腫。,Blackwell Science Ltd 2001,治 療 1.非手術(shù)治療 病程短且病情輕，可用解痙鎮(zhèn)痛藥輕癥早期病人可試行食管擴張,2.手術(shù)療法 Heller手術(shù)抗反流手術(shù) (a

21、ntireflux operation),食管良性腫瘤,較為少見分類：腔內(nèi)包括息肉polypus及乳頭狀瘤papillomatosis 黏膜下型包括血管瘤hemangioma及顆粒細胞瘤granular cell tumor壁內(nèi)型發(fā)生于食管肌層，最常見為食管平滑肌瘤leiomyoma （占食管良性腫瘤的3/4）,癥狀與體癥主要取決于腫瘤的解剖位置和體積大小較大者可堵塞食管，引起狹窄常見癥狀為吸入性肺炎、胸骨后壓迫感

22、血管瘤可引起出血,食管平滑肌瘤（最常見）黏膜完整，腫瘤大小不一，呈橢圓形、生姜或螺旋形食管X線吞鋇檢查可出現(xiàn)“半月狀”壓跡食管內(nèi)鏡可見黏膜光滑正常,治療均行外科手術(shù)治療腔內(nèi)型小而長蒂的腫瘤可經(jīng)內(nèi)鏡摘除壁內(nèi)型和黏膜下型腫瘤，需開胸手術(shù),食管憩室Esophageal Diverticula,牽引型 (traction diverticula) 多發(fā)生于氣管分叉附近，淋巴結(jié)發(fā)生炎癥，與附近食管壁發(fā)生粘連

23、及瘢痕收縮所致（也稱真性憩室）。,,,食管,憩室,GI Motility online (2006),內(nèi)壓性 因食管內(nèi)外有壓力差，食管黏膜經(jīng)肌層的薄弱點疝出而成，多發(fā)生于咽部和隔上5～10cm處（也稱假性憩室，false diverticula ）。,一、咽食管憩室 Zenker's diverticula,病因和病理咽下縮肌與環(huán)咽肌之間一個缺損在稍偏左側(cè)更明顯。 多由于環(huán)咽肌和食管肌肉運動失調(diào)、失弛緩

24、或其他運動異常。上述解剖基礎(chǔ)上造成黏膜膨出 而形成。,咽食管憩室,臨床表現(xiàn)：早期僅有一小部分黏膜突出的憩室，食物不易殘留，可以沒有癥狀或癥狀輕微。如果憩室逐漸增大，積存的食物和分泌物開始增多，出現(xiàn)吞咽困難，并呈進行性加重，部分患者還有口臭、惡心、食欲不振等癥狀。如有誤吸還會有肺炎、肺不張或肺膿腫等合并癥。,診斷 主要靠食管吞鋇X線檢查確診。,治療 有癥狀可以考慮手術(shù)治療，切除憩室，分層縫合

25、；若不適宜手術(shù)，可每次進食時推壓憩室，減少食物淤積。,二、食管中段憩室,病因和病理 由于支氣管旁淋巴結(jié)炎癥或結(jié)核引起瘢痕牽引所致，它具有食管的全層組織，包括黏膜、黏膜下層和肌肉層。,臨床表現(xiàn)：常無癥狀若發(fā)生炎癥水腫，可有咽下梗噎感或胸骨后、背部疼痛感。,診斷 主要靠食管吞鋇X線檢查確診。,治療無癥狀則不需要治療。若癥狀逐漸加重或出現(xiàn)并發(fā)癥如炎癥、異物穿孔、出血等需要手術(shù)治療。手術(shù)時應去除引起牽出型憩

26、室的病因，并將可能合并存在的食管運動失調(diào)或梗阻一并糾正。,三、膈上憩室epiphrenic diverticula,病因和病理 大部分膈上憩室伴有食管運動功能失調(diào)、食管裂孔疝及食管返流。食管返流常引起食管肌肉痙攣，使食管腔內(nèi)壓力增高而造成膨出型憩室。,膈上憩室,臨床表現(xiàn)：主要為胸骨后或上腹部疼痛有時出現(xiàn)咽下困難或食物反流,診斷 主要靠食管吞鋇X線檢查確診。,治療 有明顯癥狀或食物淤積者