新生兒復蘇進展2016

1、新生兒復蘇及復蘇進展,濟南市婦幼保健院 范秀芳,病理生理,,呼吸暫停的概念,原發(fā)性呼吸暫停,當胎兒/新生兒開始缺氧，最初一段時期呼吸加快，繼而出現(xiàn)原發(fā)性呼吸暫停和心率下降，給予觸覺刺激可改善。,,繼發(fā)性呼吸暫停,如果缺氧繼續(xù)，引發(fā)繼發(fā)性呼吸暫停，伴心率和血壓下降繼發(fā)性呼吸暫停不能被觸覺刺激逆轉(zhuǎn)，必須給予輔助通氣,?,分娩前后肺和肺循環(huán)的改變,胎兒時肺和肺循環(huán)及其出生后的改變，見下圖。,,由于胎兒氧分壓低，灌注胎肺的小動脈處于明顯

2、的收縮狀態(tài),由于胎肺血管收縮和血管阻力增加，來自右心室的血液無法進入肺臟，大部分血液經(jīng)過動脈導管流入主動脈,,生后快速建立的有效呼吸有助于液體從肺泡的排除。,,出生后由于肺泡的充氣和氧含量增加，肺組織中的血管得以擴張，降低了血流阻力，加上體循環(huán)血壓的升高，使肺動脈壓力低于體循環(huán)，導致肺血流增加，通過動脈導管的血流減少,窒息時,無呼吸或呼吸淺表、力弱，肺泡不擴張，肺液排不出，不能進行氣體交換?缺氧,呼吸暫停－缺氧,窒息時,窒息時

3、缺氧，使新生兒肺內(nèi)小動脈仍保持收縮狀態(tài)，動脈導管繼續(xù)開放，血液不經(jīng)肺而進入主動脈，既使肺泡開放，氧氣也不能進入血液。,肺灌注減少,窒息時,窒息造成的低氧血癥引起多臟器損害。呼吸中樞供氧不足加重呼吸抑制。故正壓人工通氣改善全身缺氧尤其是改善呼吸中樞缺氧，是窒息復蘇的關(guān)鍵措施。,新生兒復蘇指南,為指導新生兒復蘇，美國兒科學會和美國心臟協(xié)會1987年制訂了新生兒復蘇指南，并在循證醫(yī)學研究的基礎(chǔ)上定期修改(每5年修訂1次）。 ?2010年

4、美國兒科學會和心臟學會在循證醫(yī)學研究基礎(chǔ)上修訂了2005年的指南（Pediatrics 2010; 126: e1400-e1413），2011年出版了新生兒復蘇教材第六版和教師指導手冊第五版，2012年7月第六版教材譯成中文。 ?2015年再次更新了國際指南，剛出版（Circulation. 2015;132[suppl 2]:S543–S560.）。,2011年新生兒復蘇指南,,新法復蘇方案,一、復蘇準備,每次分娩時有1名熟練掌握

5、新生兒復蘇技術(shù)的醫(yī)護人員在場,其職責是照料新生兒。復蘇1名嚴重窒息兒需要兒科醫(yī)師和助產(chǎn)士(師)各1人。多胎分娩的每名新生兒都應由專人負責。,一、復蘇準備,復蘇小組每個成員需有明確的分工,均應具備熟練的復蘇技能。新生兒復蘇設備和藥品齊全,單獨存放,功能良好。,二、復蘇的基本程序,評估 措施 決策,,,,二、復蘇的基本程序,評估主要基于以下3個體征:呼吸心率氧飽和度通

6、過評估這3個體征中的每一項來確定每一步驟是否有效。其中心率對于決定進入下一步驟最重要。,新生兒復蘇具體流程圖見圖,,,三、復蘇的步驟,(一)快速評估(二)初步復蘇(三)正壓通氣(四)喉鏡下經(jīng)口氣管插管(五)喉罩氣道(六)胸外按壓(七)藥物,(一)快速評估,出生后立即用幾秒鐘的時間快速評估4項指標: (1)足月嗎?(2)羊水清嗎? (3)有哭聲或呼吸嗎? (4)肌張力好嗎?如以上4項中有1項為“否”,則進行以下初步復

7、蘇,(二)初步復蘇：保暖,通過以下措施防止熱量散失將新生兒放置在輻射暖臺上徹底擦干(吸引后）拿開濕毛巾有條件的醫(yī)療單位對體重<1500g的極低出生體重(VLBW)兒可將其頭部以下軀體和四肢放在清潔的塑料袋內(nèi),或蓋以塑料薄膜置于輻射保暖臺上,(二)初步復蘇：體位,將新生兒擺成“鼻吸氣”體位以開放氣道仰臥或側(cè)臥，頸部輕度仰伸“鼻吸氣” 位使咽后壁、喉和氣管成一直線,開放氣道,(二)初步復蘇：吸引,在肩娩出前助產(chǎn)者用手將新生

8、兒口咽、鼻中的分泌物擠出。娩出后,用吸球或吸管(12 F或14 F)先口咽后鼻腔清理分泌物。過度用力吸引可能導致喉痙攣和迷走神經(jīng)性心動過緩并使自主呼吸出現(xiàn)延遲。應限制吸管的深度和吸引時間(10 s),吸引器的負壓不超過100mmHg(13·3 kPa),(二)初步復蘇：吸引,有胎糞存在：先評估新生兒有無活力新生兒無活力：在進行任何步驟之前對新生兒的氣管進行清理吸引新生兒有活力：只清理口腔和鼻內(nèi)的分泌物，如果需要可進行

9、復蘇,新生兒有活力,如果呼吸有力，和肌張力好，和心率>100次/分則用吸引球或大孔吸管清理口腔和鼻腔?,有胎糞且新生兒無活力,氣管內(nèi)吸引供氧，監(jiān)測心率插入喉鏡，用12F或14F吸引管清理口腔和咽后壁，使能看清楚聲門將氣管插管插入氣管將氣管插管通過胎糞吸引管與吸引器連接數(shù)秒內(nèi)邊吸引邊慢慢拔出氣管導管如果必要重復操作，直至胎糞吸引干凈,胎糞吸引,點擊此圖放錄像,處理胎糞,清理氣道: 無胎糞污染,先吸嘴后吸鼻

10、“M” 在 “N”之前,點擊此圖放錄像,4·擦干,快速擦干全身,拿掉濕毛巾。,5·刺激,用手拍打或手指輕彈新生兒的足底或摩擦背部2次以誘發(fā)自主呼吸,如這些努力無效表明新生兒處于繼發(fā)性呼吸暫停,需要正壓通氣。,擦干、刺激呼吸、重新擺正體位,點擊此圖放錄像,觸覺刺激,?,點擊此圖放錄像,具有潛在危險性刺激形式,拍打后背或臀部擠壓肋骨將大腿壓向腹部擴張肛門括約肌熱敷、冷敷、熱浴、冷浴搖動,有關(guān)用氧的推薦:,在產(chǎn)

11、房添置空氣-氧混合儀以及脈搏氧飽和度儀無論足月兒或早產(chǎn)兒,正壓通氣均要在氧飽和度儀的監(jiān)測指導下進行。足月兒可以用空氣進行復蘇,早產(chǎn)兒開始給30% ~40%的氧用空氣-氧混合儀根據(jù)氧飽和度調(diào)整給氧濃度,使氧飽和度達到目標值,有關(guān)用氧的推薦:,如果有效通氣90 s心率不增加或氧飽和度增加不滿意,應當考慮氧濃度提高到100%脈搏氧飽和度儀的傳感器應放在導管前位置(即右上肢,通常是手腕或手掌的中間表面)。在傳感器與儀器連接前,先將傳感

12、器與嬰兒連接有助于最迅速地獲得信號。,1-42,生后動脈導管前氧飽和度標準,流程圖內(nèi)顯示的生后1～10min的正常值 1 min 60%～65% 2 min 65%～70% 3 min 70%～75% 4 min 75%～80% 5 min

13、 80%～85% 10min 85%～95%,,(三)正壓通氣,新生兒復蘇成功的關(guān)鍵是建立充分的正壓通氣。1·指征2·氣囊面罩正壓通氣:3·T-組合復蘇器(T-Picec復蘇器):,1·正壓通氣指征,(1)呼吸暫?；虼雍粑?。(2)心率<100次/min。持續(xù)紫紺,準備工作清單,選擇適當大小的面罩確認氣道通暢擺正嬰

14、兒頭部位置操作者站在嬰兒側(cè)面或頭側(cè)位置,在開始正壓人工呼吸前：,2·氣囊面罩正壓通氣,點擊此圖觀看錄像,2·氣囊面罩正壓通氣,(1)通氣壓力需要20~25 cmH2O,少數(shù)病情嚴重的初生兒可用2~3次30~40 cmH2O壓力通氣,以后通氣壓力維持在20 cm H2O。(2)頻率40~60次/min(胸外按壓時為30次/min)。(3)有效的正壓通氣應顯示心率迅速增快,由心率、胸廓起伏、呼吸音及氧飽和度來評價。

15、,2·氣囊面罩正壓通氣,(4)如正壓通氣達不到有效通氣,應開始矯正通氣步驟通氣無效的原因有以下三點：面罩與新生兒面部密封不夠；新生兒氣道阻塞；沒有足夠的壓力使新生兒肺膨脹。矯正通氣步驟：M 調(diào)整面罩，確定面罩與面部封閉良好R 重新擺正體位，將頭調(diào)到鼻吸氣位S 吸引口鼻，檢查并吸引口鼻分泌物O 輕微張口，口腔輕微張開，下頜略向前抬P 增加壓力， 每幾次呼吸逐漸增加壓力直到每次呼吸都能看到胸廓運動，聽到呼吸音

16、A 改變氣道，考慮氣管插管或喉罩氣道,2·氣囊面罩正壓通氣,(5)經(jīng)30 s充分正壓通氣后,如有自主呼吸,且心率≥100次/min,可逐步減少并停止正壓通氣。如自主呼吸不充分,或心率< 100次/min,須繼續(xù)用氣囊面罩或氣管插管施行正壓通氣,并檢查及矯正通氣操作。如心率<60次/min,氣管插管正壓通氣并開始胸外按壓。,2·氣囊面罩正壓通氣,(6)持續(xù)氣囊面罩正壓通氣(>2 min)可產(chǎn)生

17、胃充盈,應常規(guī)經(jīng)口插入8 F胃管,用注射器抽氣并保持胃管遠端處于開放狀態(tài)。(7)國內(nèi)使用的新生兒復蘇囊為自動充氣式氣囊(250 ml),使用前要檢查減壓閥。有條件最好配備壓力表。自動充氣式氣囊不能用于常壓給氧。,氣囊和面罩: 安放,面罩必須覆蓋下頜尖口鼻,正壓人工呼吸頻率:,每分鐘 40 ~ 60 次,點擊此圖觀看錄像,持續(xù)正壓人工呼吸,胃脹氣可以抬升膈肌，妨礙肺的充分擴張引起胃返流和吸入,經(jīng)口插入胃管以減輕胃脹氣,經(jīng)口插入

18、胃管,正確測量長度,經(jīng)口插入胃管: 方法,從口而不是鼻插入胃管 (恢復通氣)連接 20mL 注射器，輕輕抽吸取下注射器，保持胃管口開放用膠帶把胃管固定在嬰兒面頰部,安全裝置: T-組合復蘇器,點擊此圖觀看錄像,3·T-組合復蘇器,T-組合復蘇器是一種由氣流控制和壓力限制的機械裝置。容易操作、使用靈活、壓力輸出安全正確及操作者不易疲勞。尤其對早產(chǎn)兒的復蘇更能提高效率和安全性。三級醫(yī)院需要使用或創(chuàng)造條件使用T-組合復蘇

19、器,,3·T-組合復蘇器用法,需接上壓縮氣源,氧氣由T-組合復蘇器的新生兒氣體出口經(jīng)一個管道輸送到新生兒端,與面罩相連使與口鼻密封或與氣管導管相連。預先設定吸氣峰壓(PIP) 20 ~ 25cmH2O、呼氣末正壓(PEEP)5 cmH2O、最大氣道壓(安全壓)30~40 cmH2O。,3·T-組合復蘇器用法,操作者用拇指或食指關(guān)閉或打開T形管的開口,控制呼吸頻率及吸氣時間。使氧氣直接流入新生兒氣道。由于提供恒定一

20、致的PEEP及PIP,維持功能殘氣量,更適合早產(chǎn)兒復蘇時正壓通氣的需要。,(四)喉鏡下經(jīng)口氣管插管,,氣管插管的指征,(1)需要氣管內(nèi)吸引清除胎糞時。(2)氣囊面罩正壓通氣無效或要延長時。(3)胸外按壓時。(4)經(jīng)氣管注入藥物時(5)特殊復蘇情況,如先天性膈疝或超低出生體重兒。,氣管插管的準備,進行氣管插管必需的器械和用品應保存在一起,在每個產(chǎn)房、手術(shù)室、新生兒室和急救室應隨時備用。常用的氣管導管為上下直徑一致的直管(無管肩)

21、、不透射線和有cm刻度。如使用金屬管芯,不可超過管端。,氣管插管的器械和用品,器械應保持清潔，防止污染,選擇適當?shù)臍夤軐Ч?氣管導管的大小依新生兒體重和胎齡而定導管 剪短 至 13 ～15 cm,準備插管,準備復蘇裝置和面罩打開氧氣取聽診器剪膠布及準備固定氣管導管,插管的輔助工作,助手的工作準備好器械擺好嬰兒體位，固定頭部常壓給氧吸引給插管者遞送導管如插管者需要，壓環(huán)狀軟骨,氣管插管：解剖標志,氣管插管方法,(1)

22、左手持喉鏡,(2)暴露聲門:( 3)插入有金屬管芯的氣管導管(4)整個操作要求在30s內(nèi)完成。,氣管插管：左手握持喉鏡,判斷導管管端位于氣管中點的常用方法:,(1)聲帶線法(導管聲帶線與聲帶水平吻合)。(2)胸骨上切跡摸管法:操作者的小指尖置于胸骨上切跡,當導管在氣管內(nèi)前進中小指尖觸摸到管端示管端已達氣管中點。(3)體重法:體重1、2、3 kg唇-端距離分別為6~7、7~8、8~9 cm。頭位改變會影響插入深度,氣管插管：導

23、管在氣管內(nèi)位置,確定導管位置正確的方法,(1)胸廓起伏對稱。(2)聽診雙肺呼吸音一致,尤其是腋下,且胃部無呼吸音。(3)無胃部擴張。(4)呼氣時導管內(nèi)有霧氣。(5)心率、膚色和新生兒反應好轉(zhuǎn)。,通過氣管導管吸引胎糞,通過氣管導管吸引胎糞,連接氣管導管與胎糞吸引管及吸引器。堵住胎糞吸引管的手控口用吸引器吸引氣管導管，邊繼續(xù)吸引在氣管內(nèi)的胎糞，邊慢慢撤出導管。必要時重復插管和吸引，直至不再發(fā)現(xiàn)胎糞或患兒的心率顯示需要正壓人工通氣

24、。,通過氣管導管吸引胎糞,當撤出氣管導管時，導管內(nèi)吸引時間不要超過3~5s。 如未發(fā)現(xiàn)胎糞，進行復蘇。 如再發(fā)現(xiàn)胎糞，檢查心率：如無明顯的心動過緩—再次插管吸引如有明顯心動過緩—進行正壓人工呼吸,(五)喉罩氣道,喉罩氣道是一個用于正壓通氣的氣道裝置。,喉罩氣道指征,(1)新生兒復蘇時如氣囊-面罩通氣無效,氣管插管失敗或不可行時喉罩氣道能提供有效的正壓通氣。(2)小下頜或相對大的舌如Robin綜合征和唐氏綜合征。(3)體重≥2

25、000 g。,喉罩氣道方法,喉罩氣道由一個可擴張的軟橢圓型邊圈(喉罩)與彎曲的氣道導管連接而成。彎曲的喉罩越過舌得到比面罩更有效的雙肺通氣。采用“盲插”法,用食指將喉罩頂部向硬腭側(cè)插入新生兒口腔,并沿其硬腭將喉罩安放在聲門上方,經(jīng)向喉罩邊圈注入空氣約2~3ml后,擴張的喉罩覆蓋喉口并使邊圈與咽下區(qū)的輪廓一致。該氣道導管有一個15 mm接管口可連接復蘇囊或呼吸器進行正壓通氣。,(六)胸外按壓,指征:充分正壓通氣30 s后心率<

26、; 60次/min,在正壓通氣同時須進行胸外按壓。,(六)胸外按壓：方法,應在新生兒兩乳頭連線中點的下方,即胸骨下1/3進行按壓。按壓深度約為前后胸直徑的1/3,產(chǎn)生可觸及脈搏的效果放松時拇指或其他手指應不離開胸壁。,胸外按壓：放好拇指或其他手指的位置,沿肋骨下緣移動手指直至劍突將拇指或其他手指放在胸骨上, 劍突和兩乳頭連線之間?,胸外按壓:拇指法,用拇指按壓胸骨其他手指支撐背部,胸外按壓：雙指法,用一只手的中指與食指或無名指

27、的指尖按壓胸骨另一只手托住背部,胸外按壓術(shù)的比較,拇指法(首選)不易疲勞更好地控制按壓深度雙指法對于小手更加合適方便臍靜脈給藥?,胸外按壓和正壓通氣需默契配合,需要胸外按壓時,應氣管插管進行正壓通氣。胸外按壓和正壓通氣的比例應為3∶1,即90次/min按壓和30次/min呼吸,達到每分鐘約120個動作。45-60s重新評估心率,如心率仍<60次/min,除繼續(xù)胸外按壓外,考慮使用腎上腺素。,胸部按壓： 需要

28、兩個人,一人按壓胸部另一人繼續(xù)正壓人工呼吸,胸外按壓：心率持續(xù)低于60次/分,檢查正壓人工呼吸是否充分如果還沒有插管，考慮氣管插管插入臍靜脈導管以注射腎上腺素?,(七)藥物,在新生兒復蘇時,很少需要用藥。新生兒心動過緩通常是因為肺部充盈不充分或嚴重缺氧,而糾正心動過緩的最重要步驟是充分的正壓通氣。,應用腎上腺素的指征,心搏停止或在45-60s的正壓通氣和胸外按壓后,心率持續(xù)<60次/min。,應用腎上腺素劑量,靜脈:

29、0·1~0·3 ml/kg的1∶10 000溶液;氣管注入: 0·5~1·0 ml/kg的1∶10 000溶液,必要時3~5 min重復1次。濃度為1∶1000的腎上腺素會增加早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血的危險,應用腎上腺素方法,首選臍靜脈導管(或臍靜脈)注入。如果臍靜脈插管操作過程尚未完成,可首先氣管內(nèi)注入1∶10 000腎上腺素0·5~1ml/kg 1次,若需重復給藥則應選擇靜脈途徑;無條

30、件開展臍靜脈導管的單位根據(jù)指征仍可采用氣管內(nèi)注入。,通過臍靜脈給藥,靜脈給藥的最好途徑3.5F 或 5F 端孔導管無菌操作,放置臍靜脈導管,靜脈通路的替代方法,氣管導管 骨髓內(nèi)給藥 (門診環(huán)境下常用),給腎上腺素,?,給腎上腺素: 反應不良 (心率 < 60 次/min),檢查效果：人工呼吸胸外按壓氣管內(nèi)插管給腎上腺素考慮：低血容量可能,對復蘇反應不良：低血容量,擴容的指征如新生兒對復蘇無反應，并:呈現(xiàn)休克（

31、膚色蒼白、脈搏微弱、心率持續(xù)低，盡管有效的復蘇努力，循環(huán)狀況無改善）有胎兒失血的歷史（如陰道大量出血、胎盤剝離、前置胎盤或胎胎輸血等）?,擴充血容量: 劑量和途徑,推薦溶液 =生理鹽水 推薦劑量= 10 mL/kg推薦途徑=臍靜脈推薦準備工作 = 用大的注射器吸入準確的劑量推薦速度 = 5到 10 分鐘以上,,?,預期的反應：擴容劑,擴容有效的指征心率增加脈搏有力蒼白改善血壓增加如低血容量持續(xù)重復擴容 (劑

32、量 10 mL/kg),給藥后仍無改善,第四部分　復蘇后監(jiān)護,復蘇后的新生兒可能有多器官損害的危險,應繼續(xù)監(jiān)護,包括: (1)體溫管理; (2)生命體征監(jiān)測;(3)早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。,復蘇后監(jiān)護,繼續(xù)監(jiān)測維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定包括:氧飽和度、心率、血壓紅血球壓積、血糖血氣分析及血電解質(zhì)等,復蘇后監(jiān)護,一旦完成復蘇,為避免血糖異常,應定期監(jiān)測血糖,低血糖者靜脈給予葡萄糖。如合并中、重度缺氧缺血性腦病,有條件的單位可給予亞低溫治療,第五

33、部分　早產(chǎn)兒復蘇需關(guān)注的問題,一、體溫管理二、對極不成熟早產(chǎn)兒, 缺乏肺泡表面活性物質(zhì)可發(fā)生呼吸窘迫綜合征三、早產(chǎn)兒由于肺發(fā)育不成熟,通氣阻力大,不穩(wěn)定的間歇正壓給氧易使其受傷害。正壓通氣需要恒定的PIP及PEEP,指南推薦使用T-組合復蘇器。,第五部分　早產(chǎn)兒復蘇需關(guān)注的問題,四、由于早產(chǎn)兒生發(fā)層基質(zhì)的存在,易造成室管膜下-腦室內(nèi)出血。心肺復蘇時要特別注意保溫、避免使用高滲藥物、注意操作輕柔、維持顱壓穩(wěn)定。五、圍產(chǎn)期窒息的早產(chǎn)兒

34、因缺氧缺血易發(fā)生壞死性小腸結(jié)腸炎,應密切觀察,延遲或微量喂養(yǎng)。,第五部分　早產(chǎn)兒復蘇需關(guān)注的問題,六、早產(chǎn)兒對高動脈氧分壓非常敏感,易造成氧損害。需要規(guī)范用氧,復蘇時盡量避免使用100%濃度的氧,并進行脈搏氧飽和度或血氣的動態(tài)監(jiān)測,使氧飽和度維持在85% ~95%,定期眼底檢查隨訪。,2015年國際新指南,2015年國際復蘇聯(lián)絡委員會（International Liaison Committee on Resuscitation I

35、LCOR）再次更新了國際指南，剛出版（Circulation. 2015;132[suppl 2]:S543–S560.）。,2015新指南和流程圖的修改,2015新指南和流程圖剛剛出版，修改不多，主要修改如下： 羊水胎糞污染者，不論有無活力，不再氣管插管吸胎糞。 除脈搏氧飽和度儀外，建議使用3導心電圖監(jiān)測心率。 再次強調(diào)喉罩氣道可作為氣管插管的代用品使用。,修改中國指南,中國新生兒復蘇項目專家組予2016年4月27日參照2015

36、 國際指南，結(jié)合中國國情，討論修改中國的（2011年）指南，制定了中國新生兒復蘇指南（2016）。對于2015年美國指南的2項主要修改，我們的策略如下,關(guān)于氣管插管吸引胎糞,2015年國際指南不推薦羊水胎糞污染時常規(guī)氣管插管內(nèi)吸引胎糞（不論有無活力）。根據(jù)我國國情和實踐經(jīng)驗，我國新生兒復蘇項目專家組做如下推薦：當羊水胎糞污染時，仍首先評估新生兒有無活力：新生兒有活力時，繼續(xù)初步復蘇；新生兒無活力時，應氣管插管并用胎糞吸引管在20秒內(nèi)

37、完成氣管內(nèi)胎糞吸引如果不具備氣管插管條件，而新生兒無活力時，應快速清理口鼻后立即開始正壓通氣。新生兒無活力的指征是：無呼吸或喘息樣呼吸、心率<100次/分、肌張力低下，3項具備1項,有關(guān)出生后心率的評估,評估心率可觸摸新生兒的臍帶搏動或用聽診器聽診新生兒的心跳，計數(shù)6秒鐘，乘以10即得出每分鐘心率的快速估計值近年來脈搏氧飽和度儀用于新生兒復蘇，可以測量心率和氧飽和度。為了更準確的評估心率，2015年國際指南推薦應用3導心電

38、圖測量心率，考慮到我國國情，我們建議有條件單位可以試用，并總結(jié)經(jīng)驗。,快速評估仍為4項，第2項：羊水清嗎正壓通氣氧飽和度監(jiān)測考慮心電圖檢查去掉胸外按壓與正壓通氣配合，100%氧，考慮緊急臍靜脈置管，去掉心電圖檢測,中國2016流程圖變化,快速評估仍為4項，第2項：羊水清嗎正壓通氣氧飽和度監(jiān)測考慮心電圖檢查去掉胸外按壓與正壓通氣配合，100%氧，考慮緊急臍靜脈置管，去掉心電圖檢測,脈搏氧飽和度儀的應用,新指南強調(diào)脈搏氧

39、飽和度儀的應用，脈搏氧飽和度儀既可測量心率，又可經(jīng)皮測量氧飽和度。 新生兒復蘇時，為指導給氧濃度，觀察是否達到目標氧飽和度，在正壓通氣開始前應盡快連接氧飽和度儀， J Pediatr. 2008;152:756–760,脈搏氧飽和度測定儀,脈搏氧飽和度測定儀,脈搏氧飽和度測定儀的傳感器,脈搏氧飽和度儀的應用,新的脈搏氧飽和度儀應用了專門為新生兒設計的傳感器，可在出生后1~2min內(nèi)提供可靠的讀數(shù)。 ?脈搏氧飽和度儀的傳感器應放在動

40、脈導管前位置（即右上肢，通常是右手或腕部）,新指南和新教材關(guān)于給氧的建議（足月兒）,新生兒窒息低氧造成組織損害，過多的氧也對新生兒有害。詢證醫(yī)學研究證明足月兒用21%氧復蘇可以得到與100%氧相同的效果。新指南提出：對足月兒開始復蘇用21%的氧，然后用氧飽和度儀指導，用空氧混合儀調(diào)整給氧的濃度，達到正常分娩的足月新生兒的標準氧飽和度（見表）。 ?如果復蘇開始用空氣或低于100%的氧，生后90秒沒有改善，氧濃度應當加到100%。,空氧混

41、合儀,新指南和新教材關(guān)于給氧的建議（早產(chǎn)兒）,詢證醫(yī)學研究證明<35周的早產(chǎn)兒用空氣復蘇不能達到要求的氧飽和度，2015年指南建議開始復蘇用稍高于空氣的氧濃度（21%~30%）， 然后，用氧飽和度儀做指導，用空氧混合儀調(diào)整給氧濃度，使達到正常新生兒的標準氧飽和度。這樣可避免血氧過高和血氧過低。,國內(nèi)實施策略： 修改后的中國新生兒復蘇指南建議,在我國，有一些醫(yī)院沒有配備脈搏氧飽和度儀或空氧混合儀或二者皆無。 ?因此，我們建議，如

42、果沒有以上兩種儀器，利用自動充氣式氣囊復蘇時，有3種氧濃度可用： 自動充氣式氣囊不連接氧源，氧濃度21%（空氣）。 連接氧源，不加儲氧器，可得到40%濃度的氧。 連接氧源，加儲氧器得100％（袋狀）、90％（管狀）氧。,國內(nèi)實施策略 ：修改后的中國新生兒復蘇指南建議,自動充氣式氣囊連接氧源，不加儲氧器，可得到40%濃度的氧。 自動充氣式氣囊連接氧源，加儲氧器得100％（袋狀）、90％（管狀）氧。,新流程圖的主要修改-胸外按壓,

43、新指南推薦，胸外按壓時，改為氣管插管人工通氣配合胸外按壓可使通氣更有效。 ?當開始胸外按壓，給氧濃度增加至100%。然后在脈搏氧飽和度儀的指導下調(diào)整氧濃度使氧飽和度達到流程圖的目標氧飽和度值。 ?研究指出為恢復冠狀動脈灌注壓，胸外按壓應繼續(xù)45秒或更長。因此，在建立了協(xié)調(diào)的胸外按壓和人工通氣后，胸外按壓的時間應為45-60秒。,新流程圖的主要修改-胸外按壓,2010指南仍推薦復蘇時胸外按壓和人工通氣的比率為3:1，因為通氣障礙幾乎總

44、是首要的原因，沒有證據(jù)改變當前應用的胸外按壓與人工通氣3:1的比例。 ?如果已知心跳停止是由心臟原因引起，可考慮胸外按壓與人工通氣的較高的比例（15:2）。 Pediatr Crit Care Med. 2005;6:293–297,新指南和教材關(guān)于腎上腺素的應用,對嚴重窒息的新生兒，即使進行了有效的正壓通氣和胸外按壓，心率仍<60次/分，應給腎上腺素刺激心臟，使其有效收縮。 ?過去氣管插管給新生兒腎上腺素是最常用的途徑，氣

45、管給藥常比插入臍靜脈導管更快、更方便。,新指南和教材關(guān)于腎上腺素的應用,但是有很多因素影響腎上腺素在新生兒肺內(nèi)的吸收，動物模型和臨床研究指出，常用的靜脈注射劑量給予氣管導管注入是無效的。 ?因此新指南推薦臍靜脈給藥。臍靜脈給藥的推薦劑量是1:10,000溶液0.1~0.3mL/kg （相當于0.01~0.03mg/kg )，有證據(jù)證明較大劑量可導致腦和心臟損害。,新指南和教材關(guān)于腎上腺素的應用,當靜脈通路正在建立，或沒有條件做臍靜脈插

46、管時可考慮自氣管導管給藥，但要加大劑量。 ?氣管導管給藥的劑量是1：10000溶液 0.5~1mL/kg,（0.05~0.1mg/kg ) 。 ?因為要在氣管導管內(nèi)給較大劑量，故進入到氣管導管內(nèi)的液量相對較大，應在給藥后給幾次正壓通氣使藥物向下分布到整個肺而利于吸收。,新指南和新教材推薦的幾種復蘇器械,T組合復蘇器（T-piece）,早產(chǎn)兒通氣壓力的要求,肺發(fā)育不成熟，正壓給氧易受傷害。復蘇時吸氣峰壓（PIP）不可過高（20—25C

47、MH2O）。 ?要有恒定的PIP 及呼氣末正壓（PEEP）。 ?指南推薦使用T-組合復蘇器。,T組合復蘇器（T-piece）的優(yōu)點,是近年來國外用的比較多的一種正壓通氣裝置， ?優(yōu)點 ?單手操作 ?預設壓力控制 （預設PIP和PEEP） ?可更穩(wěn)定地提供呼氣末正壓（連續(xù)保持）和吸氣峰壓 。 ?可延長供氣時間 （如需） ?更適用于早產(chǎn)兒,新指南和新教材推薦的幾種復蘇器械,氣管插管的替代裝置-喉罩氣道（LMAs）,喉罩氣道的

48、適應癥,2010指南推薦應用喉罩氣道，當面罩通氣不成功，氣管插管不能進行或不成功時，可用喉罩氣道。 ?喉罩氣道可作為第二選擇的通道，成為體重>2000 g或孕周> 34周的新生兒氣管插管的替代物。 ?喉罩氣道也可用于口腔、舌、唇、上腭等先天畸形嬰兒的人工通氣。 Resuscitation. 2004;62:151–157,喉罩氣道（LMAs）,構(gòu)造 喉罩氣道是一個用于正壓人工通氣的氣道裝置，為一個帶有邊圈可擴張的軟橢

49、圓型罩與彎曲的氣道導管連接。,喉罩氣道（LMAs）,使用 ? 盲插：用示指將此裝置插入新生兒的口腔并沿其硬腭直到頂端接近食道。 ?當喉罩完全插入，打氣2-4ml使邊圈擴張，擴張的邊圈覆蓋喉口并封堵住食道。其氣道導管可連接復蘇囊或呼吸器。,喉罩氣道（LMAs）-使用限制,此裝置不推薦用于從氣道內(nèi)吸引胎糞和氣管內(nèi)給藥。 ?喉罩氣道不能用于很小的新生兒，目前最小的喉罩氣道用于大于2kg的新生兒。,CO2 檢測儀,2010指南推薦應用呼出

50、氣CO2檢測儀，呼出氣CO2檢測儀可以有效的幫助確定新生兒氣管插管位置是否正確。 ?CO2檢測儀是連接氣管導管的比色計裝置，有CO2存在時會改變顏色，根據(jù)比色計顏色的改變判斷是否有CO2呼出。 J Perinatol. 2001;21:284–287,CO2 檢測,謝謝！,2015版國際指南更新主要內(nèi)容,三個評估問題順序調(diào)整為：足月嗎？肌張力好嗎？呼吸/哭聲好嗎？在60秒鐘內(nèi)快速完成初步評估、再次評估、啟動機械通氣（必要的情況下

51、），依然是新生兒復蘇的要點，（黃金1分鐘）避免一切不必要的延遲和時間的浪費。 在不需要復蘇的足月兒/早產(chǎn)兒中，推薦延遲結(jié)扎臍帶30秒；但在需要復蘇的新生兒中，延遲結(jié)扎臍帶證據(jù)不足（不推薦延遲結(jié)扎），低于29周早產(chǎn)兒建議不延遲結(jié)扎。,2015版國際指南更新主要內(nèi)容,體溫是復蘇成功與否的預測指標之一，也是復蘇質(zhì)量的指標。無窒息新生兒體溫應該維持在36.5—37.5℃之間。 避免早產(chǎn)兒出現(xiàn)低體溫，可采取多種方式，如輻射保暖臺、塑料膜包裹

52、、熱床墊、暖濕化空氣、提高室內(nèi)溫度等等；高體溫可出現(xiàn)潛在的相關(guān)風險，也要避免（＞38℃）。 在資源有限的地方，采用一切可能方式，在出生后第一個1小時，盡量避免低體溫，可能降低死亡率,2015版國際指南更新主要內(nèi)容,羊水糞染并表現(xiàn)出肌張力低、呼吸較差的新生兒，應放置在輻射救護臺上，必要時啟動PPV（正壓通氣）；常規(guī)胎糞吸引因缺乏足夠證據(jù)，已經(jīng)不再推薦。每個新生兒都應該啟動適當?shù)耐夂臀踔С?，如呼吸道被堵塞則應及時處理（如插管或吸出堵塞

53、物）。 在復蘇的第一分鐘，心率的評估尤為重要，可使用3聯(lián)ECG（心電監(jiān)測Electrocardiogram），如使用聽診、觸診可能不準確估計心率，使用脈搏血氧飽和度測定儀測定心率可能實際測得值較低。ECG的使用不能代替脈搏血氧飽和度測定儀對新生兒血氧飽和度的測定。,2015版國際指南更新主要內(nèi)容,＜35周的早產(chǎn)兒開始復蘇時，應用低流量給氧（21%——30%）。盡量讓其血氧飽和度接近足月健康兒的正常值范圍。 處于臨界狀態(tài)的新生兒，對于應

54、用持續(xù)肺部正壓通氣超過5秒的方法和安全性，缺乏依據(jù)。本指南不推薦肺復張策略作為出生后的常規(guī)使用。,2015版國際指南更新主要內(nèi)容,當面罩通氣不成功時，喉罩通氣可視為氣管插管的替換方案，在＜34周的早產(chǎn)兒中，或者在更大胎齡早產(chǎn)兒，氣管插管不成功或無法使用的情況下，推薦使用喉罩通氣。 有自主呼吸但存在呼吸窘迫的早產(chǎn)兒，應使用持續(xù)正壓通氣，而不是插管后使用正壓通氣。 雙拇指心外按壓和按壓/通氣比率2015年指南沒有變化（3：1，1分鐘內(nèi)9

55、0次按壓+30次通氣）。同在2010年指南一樣，如果考慮心臟驟停是原發(fā)病在于心臟的情況下，施救者可考慮使用更高比率，如15：2,2015版國際指南更新主要內(nèi)容,雖然目前沒有關(guān)于CPR中氧氣濃度的臨床研究資料，但本文撰寫組認為，在心臟按壓時，認可使用100%氧氣濃度，當心跳恢復時，可適當下調(diào)氧氣濃度。 關(guān)于腎上腺素的使用和液體管理方面，2015年指南沒有更新，故2010年的建議依然有效。 在醫(yī)療條件允許的地區(qū)，＞36周并有進展性（中度