新生兒復(fù)蘇流程2016

1、中國新生兒復(fù)蘇指南和流程圖（2016）,,2016年修改中國新生兒復(fù)蘇指南,為指導(dǎo)新生兒復(fù)蘇，美國兒科學(xué)會和美國心臟協(xié)會1987年制訂了新生兒復(fù)蘇指南，并在循證醫(yī)學(xué)研究的基礎(chǔ)上定期修改(每5年修訂1次)。2005、 2010、2015分別更新了指南和教材。中國新生兒復(fù)蘇項目專家組于2016年4月27日參照2015國際新生兒復(fù)蘇指南，結(jié)合中國國情，討論修改了中國的( 2011 年)指南，制定了中國新生兒復(fù)蘇指南(

2、2016年)及流程圖，發(fā)表于中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志和中國新生兒科雜志。 (中華國產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志2101;7481--486),中國新生兒復(fù)蘇指南流程圖 ( 2016),以下為中國新生兒復(fù)蘇指南流程(2016年)，參考2015國際新生兒復(fù)蘇指南流程圖，新流程圖做了一些細節(jié)上的改變，使原來的流程圖更完善。今后我國的新生兒復(fù)蘇將按此流程圖實施。,初步復(fù)蘇,足月嗎？羊水清嗎？有呼吸音嗎？肌張力好嗎？,是，與母親在一起,

3、常溫護理：嬰兒與母親在一起母嬰皮膚接觸清理氣道（必要時）擦干、保持體溫延遲處理臍帶評估,出生■■■■■■■■■■■■30s■■■■■■ ■■■■60s,,保持體溫擺正體位清理氣道擦干全身給予刺激,心率<100次/分呼吸暫?；虼雍粑?？,呼吸困難或持續(xù)紫紺？,,,,,否,否,否,A,,,產(chǎn)前評估：組成團隊、物品準備,,新生兒復(fù)蘇流程圖,正壓通氣氧飽和度監(jiān)測,清理

4、氣道氧飽和度監(jiān)測常規(guī)給氧或CPAP,心率<100次/分,糾正通氣步驟,心率<60次/分,復(fù)蘇后護理,,,,,,,是,是,,否,B,,,,否,新生兒復(fù)蘇流程圖,考慮氣管插管胸外按壓與正壓通氣配合,糾正通氣步驟如胸廓起伏不好給予氣管插管,考慮低血容量氣胸,心率<60次/分,給予腎上腺素,C,D,,,,否,是,,生后導(dǎo)管氧飽和度標準 1 min 60%~65% 2 min 65~70% 3 min 7

5、0%~75% 4 min 75%~80% 5 min 80%~85%10min 85%~90%,,2016年中國新生兒復(fù)蘇指南流程圖,增加了對準備工作的要求。細化了常規(guī)護理的內(nèi)容。評估主要基于以下三個體征： 1. 呼吸 2. 心率 3. 脈搏血氧飽和度心率對于決定進入下一步驟是最重要的。,復(fù)蘇準備:人員和設(shè)備,每個新生兒出生時，都必須有至少一名熟練掌握初步復(fù)蘇技能的醫(yī)務(wù)人員在場專門負責(zé)新生兒。此

6、人或另一位在需 要時能立即到場的醫(yī)務(wù)人員要掌握全套的復(fù)蘇技術(shù)。如果有更進一步的需要， 還應(yīng)當有另外掌握復(fù)蘇技術(shù)的人員參加。高危分娩時需要組成有兒科醫(yī)師參加的復(fù)蘇團隊。 準備必要的設(shè)備 ---打開輻射暖箱電源 ---檢查復(fù)蘇器械和用品,1-10,物品準備 器械,吸球 氧氣設(shè)備吸引器 喉鏡吸氧設(shè)備

7、 氣管插管8號胃管 金屬芯注射器(1、5、10、20、 剪刀50ml) 手套嬰兒復(fù)蘇氣囊 輻射保暖臺面罩 聽診器,物品準備,如有條件應(yīng)準備：脈搏氧飽度儀空氧混合儀T-組合復(fù)蘇器心電監(jiān)護儀,藥品腎上腺素 1:1000 （稀

8、釋成1:10000）生理鹽水,關(guān)于氣管插管吸引胎糞,2015年國際新生兒復(fù)蘇指南不再推薦羊水胎糞污染時常規(guī)氣   管內(nèi)吸引胎糞(不論有無活力)。 根據(jù)我國國情和實踐經(jīng)驗，我國新生兒復(fù)蘇項目專家組做如下推薦: 1.當羊水胎糞污染時，仍首先評估新生兒有無活力:新生兒有活力時， 繼續(xù)初步復(fù)蘇;  新生兒無活力時， 應(yīng)在20s內(nèi)完成氣管插管及用胎糞吸引管吸引胎糞。 2.如

9、果不具備氣管插管條件或氣管插管技術(shù)不熟練，而新生兒無活力時，應(yīng)快速清理口鼻后盡快開始正壓通氣。,有關(guān)出生后心率的評估,評估心率可觸摸新生兒的臍帶搏動或用聽診器聽診新生兒的心跳，計數(shù)6秒鐘，乘10即得出每分鐘心率的快速估計值。 近年來脈搏氧飽和度儀用于新生兒復(fù)蘇，可以測量心率和氧飽和度。最新的脈搏氧飽和度儀可在30秒內(nèi)顯示數(shù)字。 為了更準確的評估心率，2015年國際新生兒復(fù)蘇指南推薦應(yīng)用3導(dǎo)心電圖測量心率，考慮到我國國情，我們建議

10、有條件的單位可以試用，并總結(jié)經(jīng)驗。,新指南和新教材關(guān)于給氧的建議,新生兒復(fù)蘇用氧:足月兒開始復(fù)蘇用空氣（21%）的氧 ,胸外按壓時氧濃度調(diào)至100%，停止胸外按壓氧濃度調(diào)至40%。小于35周的早產(chǎn)兒開始復(fù)蘇用低氧( 21% --40%氧)，開始胸外按壓時氧濃度調(diào)至65%（空氧混合儀），停止胸外按壓氧濃度調(diào)至30%。用氧飽和度儀做指導(dǎo)，用空氧混合儀調(diào)整給氧濃度，使達到正常新生兒的標準氧飽和度。這樣可避免血氧過高和血氧過低。,原發(fā)性呼吸

11、暫停和繼發(fā)性呼吸暫停,當胎兒/新生兒開始缺氧，最初一段時期呼吸加快，繼而出現(xiàn)原發(fā)性呼暫停和心率下降，給予觸覺刺激可改善。,如果缺氧繼續(xù)，引發(fā)繼發(fā)性呼吸暫停，伴心率和血壓下降，繼發(fā)性呼吸暫停不能被觸覺刺激逆轉(zhuǎn)，必須給予輔助通氣,常壓給氧,指征：新生兒呼吸正常，心率＞100次／分，卻有發(fā)紺 濃度至少80％，氧流量5升／分；氧氣濃度表100％氧氣每分鐘5升： 氧濃度

12、 管 道 面 罩 約80％ 距鼻孔1.25㎝ 約60％ 距鼻孔2.5㎝ 緊貼兒面 約40％ 距鼻孔5.0㎝ 輕置兒面,常壓給氧,中心性青紫時可應(yīng)用常壓給氧氣流充氣式面罩T組合復(fù)蘇器吸氧導(dǎo)管或氧氣面罩自動充氣式氣囊不能用于常壓給氧,,,常壓給氧,加溫加濕（如果給氧時間超過數(shù)分鐘）流量

13、約為 5 L/min即可給予足夠的氧氣使新生兒轉(zhuǎn)為紅潤CPAP僅可經(jīng)氣流充氣式氣囊或T組合復(fù)蘇期給予。心率下降至100次/分以下，或在100%氧常壓給氧的情況下血氧飽和度不能維持在90%以上，應(yīng)當給予正壓通氣P30,正壓通氣的指征,無呼吸或喘息樣呼吸心率<100次/min 肺的有效通氣 是危重新生兒心肺復(fù)蘇步驟中最重要的、唯一的、也是最有效的一個步驟。有效通氣的表現(xiàn)：心率、血氧飽和度、肌張力改善，胸廓起伏良

14、好 肺過度充氣人工呼吸時，如果嬰兒呼吸過深:壓力使用過高，有出現(xiàn)氣胸的危險,正壓通氣手法：每分鐘40-60次呼吸,© 2000 AAP/AHA,MRSOPA,開始的5-10次呼吸沒有有效通氣表現(xiàn)，開始矯正通氣步驟,持續(xù)正壓人工呼吸應(yīng)插入胃管,胃脹氣： 抬升膈肌，妨礙肺的充分擴張 引起胃返流和吸入經(jīng)口插入胃管以減輕胃脹氣插胃管：8F 胃管、20-mL 注射器胃管插入的長度應(yīng)等于鼻梁到耳垂然后到劍突與

15、臍之間連線的中點P56,氣管插管的指征,羊水胎糞污染新生兒無活力時，通過氣管導(dǎo)管吸引胎糞氣囊面罩正壓人工呼吸數(shù)分鐘不能改善通氣或氣囊面罩 正壓人工呼吸無效者 有利于人工呼吸和胸外按壓更好的配合 靜脈途徑未建立前，通過氣管導(dǎo)管給腎上腺素極度早產(chǎn) 給表面活性物質(zhì) 懷疑膈疝 每次分娩如需插管都應(yīng)有一位有插管經(jīng)驗的人到場,氣管導(dǎo)管:選擇型號,根據(jù)不同體重和孕周選擇導(dǎo)管型號可使用金屬導(dǎo)管芯,型號 體重 孕周

16、 (mm) (g) (wks) 2.5 ＜1000 ＜28 3.0 1000-2000 28-34 3.5 2000-3000 34-38 3.5-4.0 ＞3000 ＞38,,,,喉鏡的準備工作：設(shè)備,選擇鏡片型號：--00號適用于超低出生體重兒--0號用于早產(chǎn)兒--1號用于足月兒檢查喉鏡的亮燈

17、情況,插管的準備工作,準備復(fù)蘇氣囊和面罩打開氧氣源備好聽診器準備氣管導(dǎo)管的固定裝置連接吸引器，壓力調(diào)節(jié)到100 mmHg使用大號吸引管(≥10F)吸引口咽分泌物,插管的輔助工作,助手的工作：準備好器械 擺好嬰兒位置，固定頭部 常壓給氧 吸引 給插管者需要，壓環(huán)狀軟骨

18、 兩次插管的嘗試之間給正壓人工呼吸 連接氣管導(dǎo)管與復(fù)蘇裝置 連接CO2監(jiān)測器，注意CO2監(jiān)測器的顏色改變 聽診心率、觀察胸廓運動、評估是否有改善 固定導(dǎo)管,1、左手持喉鏡，使用帶直鏡片的 喉鏡進行經(jīng)口氣管插管。將喉 鏡夾在拇指與前3個手指間， 鏡片朝

19、前2、小指靠在新生兒頦部提 供穩(wěn)定性。3、喉鏡鏡片應(yīng)沿著舌面右側(cè)滑入 將舌頭推至口腔左側(cè)，推進鏡 片直至其頂端達會厭軟骨谷。,持喉鏡方法,暴露聲門：1、一抬一壓手法，輕輕抬起鏡片 上抬時需將整個鏡片平行朝鏡柄方向移動使會厭軟骨抬起即可暴露聲門和聲帶。2、如未完全暴露，操作者用自己的小指或由助手的食指向下稍 用力壓環(huán)狀軟骨使氣管下移，有助于看到聲門。在暴露聲門時不可上撬鏡片頂端來抬起鏡片。3、插入

20、有金屬管芯的氣管導(dǎo)管：將管端置于聲門與氣管隆凸之間，接近氣管中點。4、整個操作要求盡快在近20s內(nèi)完成。,聲帶線法：導(dǎo)管聲帶線與聲帶水平吻合。體重法：體重1、2、3kg的新生兒唇-端距離分別為 6～7、7～8、8～9cm。 頭位改變會影響插入深度。,5．判斷導(dǎo)管管端位于氣管中點的常用方法,每次呼吸時胸廓有起伏 雙肺區(qū)都有呼吸音 通氣時胃無擴張 呼氣時，蒸汽凝結(jié)在導(dǎo)管

21、內(nèi)壁 使用呼氣末二氧化碳檢測器,6．確定導(dǎo)管位置的正確方法,7、退出喉鏡,用一手指將導(dǎo)管按向上顎撤出喉鏡 (及金屬管芯),如存在以下狀況，導(dǎo)管很可能未插入氣管：胸廓未擴張雙肺無呼吸音胃內(nèi)有雜音導(dǎo)管內(nèi)無霧氣腹部膨隆新生兒仍紫紺和心動過緩,喉罩氣道,喉罩氣道-------喉罩氣道是一個用于正壓通氣的氣道裝置。 1．指征 ⑴新生兒復(fù)蘇時如氣囊-面罩通氣無效，氣管插管失敗或不可行時， 喉罩氣道能

22、提供有效的正壓通氣。 ⑵小下頜或舌相對較大，如Robin綜合征和唐氏綜合征。 ⑶ 新生兒體重≥2000g。,喉罩氣道,2．方法： 喉罩氣道由一個可擴張的軟橢圓形邊圈（喉罩）與彎曲的氣道導(dǎo)管連接而成。 彎曲的喉罩越過舌得到比面罩更有效的雙肺通氣。 采用“盲插”法，用食指將喉罩頂部向硬腭側(cè)插入新生兒口腔，并沿其硬腭將喉罩安放在聲門上方，經(jīng)向喉罩邊圈注入空氣約2～3ml后，擴張的喉罩覆蓋喉口，并使邊圈與咽下

23、區(qū)的輪廓一致。該氣道導(dǎo)管有一個15mm接管口，可連接復(fù)蘇囊或呼吸器進行正壓通氣。,喉罩氣道,胸外按壓,注意：暫時性增進循環(huán)必須與正壓人工呼吸同時進行開始胸外按壓時，給氧濃度應(yīng)增加至100%。,胸外按壓：,壓迫脊柱上方的心臟增加胸腔內(nèi)的壓力使血液循環(huán)至重要器官,包括大腦,胸外按壓,指征：充分正壓通氣30s后心率＜60次/min。 在正壓通氣同時進行胸外按壓 方法：拇指法(首選)和雙指法。 新生

24、兒兩乳頭連線中點的下方，即胸骨體下1/3進行按壓，避開劍突。 按壓的深度為前后胸直徑1/3左右， 壓力必須用在胸骨上。 下壓的時長短于松開的時長，放松期手指不離開胸部。,胸外按壓：2人操作,一人 按壓胸廓 一人 進行通氣,⑴拇指法：雙手拇指端壓胸骨，根據(jù)新生兒體型不同，雙拇指重疊或并列，雙手環(huán)抱胸廓支撐背部。此法不易疲勞，能較好的控制下壓深度，并有較好的增強心臟收縮和冠狀動脈灌流的效果⑵雙指法：右手食、中2個

25、手指尖放在胸骨上，左手支撐背部。其優(yōu)點是不受患兒體型大小及操作者手大小的限制。,胸外按壓,拇指法(首選)不易疲勞更好地控制按壓深度雙指法對于小手更加合適方便臍靜脈給藥,胸外按壓,,研究顯示：自主循環(huán)可能要在胸外按壓開始后1分鐘左右恢復(fù)測心率中斷胸外按壓可引起冠狀動脈灌注壓的下降在冠狀動脈灌注壓恢復(fù)前，胸外按壓應(yīng)繼續(xù)45秒或更長P81,胸外按壓,按壓節(jié)律：1-2-3-呼吸-1-2-3呼吸-1-2-3呼吸一個周期包括3次

26、按壓和1次呼吸，歷時兩秒每分鐘呼吸頻率30次，按壓頻率90次這相當于每分鐘有120個“動作”,胸外按壓,1、按壓深度約為前后胸直徑的1/3，產(chǎn)生可觸及脈搏的效果，按壓和放松的比例為按壓時間稍短于放松時間，放松時拇指或其余手指不應(yīng)離開胸壁。2、胸外按壓和正壓通氣需默契配合，需要胸外按壓時，應(yīng)氣管插管進行正壓通氣。胸外按壓和正壓通氣的比例應(yīng)為3:1，即90次/min按壓和30次 /min呼吸，達到每分鐘約120個動作。每個動作約0.5

27、s，2s內(nèi)3次胸外按壓加1次正壓通氣。3、按壓45s以上再重新評估心率，如心率仍＜60次/min，除繼續(xù)胸外按壓外，考慮使用腎上腺素。,胸外按壓,藥物的應(yīng)用,在新生兒復(fù)蘇中藥物少用。心動過緩?fù)ǔＪ欠闻蛎洸蛔慵皣乐氐脱跛?，建立足夠的道氣是最重要的糾正方法。但是在足夠的100%氧正壓通氣和胸外按壓45^60秒后心率仍<60分，應(yīng)給腎上腺素或擴容或二者皆給。,腎上腺素的劑量和給藥途徑,首選靜脈給藥：1：10000溶液0.1~0.

28、3ml/kg（ 0.01—0.03mg/kg）,吸于1ml的注射器中給藥，靜脈用藥不推薦大劑量。在靜脈途徑未建立前，可氣管導(dǎo)管內(nèi)給藥，但劑量應(yīng)加大至： 1：10000溶液0.5~1.0ml/kg（ 0.05－0.1mg/kg）,吸于3ml~5ml的注射器中給藥。,通過臍靜脈給藥,靜脈給藥的最好途徑3.5F或5F端孔導(dǎo)管無菌操作插入導(dǎo)管2-4cm抽吸有回血早產(chǎn)兒插入導(dǎo)管淺插入過深可損害肝臟,給腎上腺素：作用，重復(fù)給藥,腎上腺

29、素增加心臟收縮的強度和速率及產(chǎn)生外周血管的收縮 如果需要可重復(fù)給藥 如首次給藥通過氣管導(dǎo)管，重復(fù)給藥通過臍靜脈,給腎上腺素：反應(yīng)不良,檢查效果： 人工呼吸 胸外按壓 氣管內(nèi)插管 給腎上腺素 考慮： 低血容量可能,對復(fù)蘇反應(yīng)不良: 低血容量,擴容的指征:如新生兒對復(fù)蘇無反應(yīng)，并呈現(xiàn)休克(膚色蒼白、毛細血管再充盈延遲、脈搏微弱、心率持續(xù)低，盡管有效的復(fù)蘇努力，循環(huán)狀況無改善)有胎兒失血的歷史(如

30、陰道大量出血、胎盤早剝、前置胎盤或胎胎輸血等),擴充血容量: 劑量和途徑,推薦溶液=生理鹽水 推薦劑量= 10 mL/kg 推薦途徑=臍靜脈 推薦準備工作=用大的注射器吸入準確的劑量 推薦速度=5到10分鐘以上,,預(yù)期的反應(yīng):擴容劑,擴容有效的指征： 心率增加 脈搏有力 蒼白改善 血壓增加 如低血容量持續(xù)，重復(fù)擴容(劑量10 mL/kg),,新生兒復(fù)蘇不推薦用的藥物,納洛酮,納洛酮不推薦作為產(chǎn)房呼吸

31、抑制新生兒開始復(fù)蘇努力的藥物，心率和氧合應(yīng)當靠支持通氣來恢復(fù),碳酸氫鈉,在新生兒復(fù)蘇時一般不推薦使用碳酸氫鈉,早產(chǎn)兒產(chǎn)房內(nèi)復(fù)蘇管理,早產(chǎn)兒分類 按胎齡分： 超早產(chǎn)兒：＜28周 極早產(chǎn)兒： 28-＜32周 中期早產(chǎn)兒： 32-＜34周 晚期早產(chǎn)兒 ： 34-＜37周

32、按體重分： 超低出生體重兒： ＜1000g 極低出生體重兒： 1000g-＜1500g 低出生體重兒： 1500g-＜2500g,早產(chǎn)兒產(chǎn)房內(nèi)復(fù)蘇管理,保暖及維持體溫非常不成熟的早產(chǎn)兒非常容易出現(xiàn)熱量散失提高室溫，減少對流，傳導(dǎo)、輻射、蒸發(fā)預(yù)熱搶救臺對胎齡小于32周的早產(chǎn)兒使用薄膜包裹在復(fù)蘇臺上使用膚溫傳感器協(xié)助維持體溫

33、轉(zhuǎn)運早產(chǎn)兒至NICU時使用加熱的轉(zhuǎn)運暖箱,早產(chǎn)兒產(chǎn)房內(nèi)復(fù)蘇管理,保暖及維持體溫＜32周早產(chǎn)兒保暖方法產(chǎn)房溫度25-28°c.無須擦干，立即置于食品級或醫(yī)用級塑料袋中（頸至足）.置于輻射加熱裝置.每10分鐘監(jiān)測體溫1次，保持體溫36.5-37.5度（體溫每下降1度，死亡率增加28%）.,早產(chǎn)兒產(chǎn)房內(nèi)復(fù)蘇管理,氧濃度建議應(yīng)用脈搏氧飽和度儀監(jiān)測血氧飽和度，調(diào)整用氧孕28周以上，開始正壓通氣時氧濃度在21%-30%之間為

34、宜， ＜28周的則由30%開始，使用空氧混合器如心率未能快速升高至大于100bpm，需糾正通氣中的問題并提高氧濃度，每分鐘10%的速度提高氧濃度。情況穩(wěn)定并達目標脈搏氧飽和度后，逐漸下降氧濃度。,臍帶結(jié)扎問題,早產(chǎn)兒延遲臍帶結(jié)扎有利于心血管系統(tǒng)的穩(wěn)定，提高血壓減少后期輸血減少顱內(nèi)出血減少壞死性小腸結(jié)腸炎 對于活力良好、胎盤/臍帶無異常的早產(chǎn)兒，可以延遲臍帶結(jié)扎30-60s。與產(chǎn)科醫(yī)生協(xié)作，在非斷臍狀態(tài)下進行輕柔的

35、呼吸刺激、清理氣道,臍帶擠壓問題,現(xiàn)有研究僅限于極低出生體重兒早產(chǎn)兒，在尚未鉗夾臍帶前在胎盤端捏緊，另一手將血液向新生兒擠壓，連續(xù)擠壓3-4次（每次2s，松1-2s），時間＜20s—利于穩(wěn)定血壓，增加血紅蛋白濃度，減少顱內(nèi)出血（無統(tǒng)計學(xué)意義）—對死亡、膽紅素水平、光療使用率、體溫穩(wěn)定、2-3歲神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后沒有影響不推薦對胎齡≤28周早產(chǎn)兒常規(guī)進行臍帶擠壓相對于即刻臍帶結(jié)扎，可考慮對極低出生體重兒進行臍帶擠壓,輕柔護理及操作,“溫

36、和”：眾多搶救步驟同時進行時易被忽略始終保持頭高位（搶救臺應(yīng)水平，勿使腿高于頭部）CPAP或PPV時控制壓力，避免肺損傷或影響頭部靜脈回流監(jiān)護：SpO2監(jiān)測直至停止用氧，持續(xù)PPV則應(yīng)進行血氣分析，避免快速PCO2變化無良好管理、治療條件，應(yīng)胎內(nèi)轉(zhuǎn)診避免快速靜脈輸液：如需擴容，需緩慢，至少5-10min，避免使用高張液體或緩慢使用,復(fù)蘇胎齡極限,23周以下，體重＜400g不搶救。23-24周 ，體重400-500g 征求家屬