中國新生兒復(fù)蘇指南2016

1、中國新生兒復(fù)蘇指南（2016年）,,第一部分：指南目標(biāo)和原則 第二部分：新生兒復(fù)蘇指南 第三部分：正壓通氣不能使肺部充分通氣的特殊復(fù)蘇情況 第四部分：復(fù)蘇后監(jiān)護(hù) 第五部分：早產(chǎn)兒復(fù)蘇需關(guān)注的問題,指南目標(biāo)和原則,一、確保每次分娩時至少有1 名熟練掌握新生兒復(fù)蘇技術(shù)的醫(yī)護(hù)人員在場。二、加強產(chǎn)兒科合作，兒科醫(yī)師參加高危產(chǎn)婦分娩前討論，在產(chǎn)床前等待分娩及實施復(fù)蘇，負(fù)責(zé)復(fù)蘇后新生兒的監(jiān)護(hù)和查房等。產(chǎn)兒科醫(yī)師共同保護(hù)胎兒完成向

2、新生兒的平穩(wěn)過渡。,指南目標(biāo)和原則,三、在衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導(dǎo)及參與下將新生兒復(fù)蘇技能培訓(xùn)制度化，以進(jìn)行不斷的培訓(xùn)、復(fù)訓(xùn)、定期考核，并配備復(fù)蘇器械；各級醫(yī)院須建立由行政管理人員、產(chǎn)科、兒科醫(yī)師、助產(chǎn)士（師）及麻醉師組成的院內(nèi)新生兒復(fù)蘇領(lǐng)導(dǎo)小組。,指南目標(biāo)和原則,四、在ABCD 復(fù)蘇原則下，新生兒復(fù)蘇可分為4 個步驟：①快速評估（或有無活力評估）和初步復(fù)蘇。②正壓通氣和脈搏血氧飽和度監(jiān)測。③氣管插管正壓通氣和胸外按壓。④藥物和/ 或擴容。,指

3、南目標(biāo)和原則,五、參考2015 年國際復(fù)蘇聯(lián)絡(luò)委員會推出的 復(fù)蘇指南，結(jié)合中國國情和新生兒復(fù)蘇培訓(xùn)進(jìn)展及現(xiàn)狀，中國新生兒復(fù)蘇項目專家組制定本指南。,第二部分,新生兒復(fù)蘇指南,一、復(fù)蘇準(zhǔn)備,1. 人員：每次分娩時至少有1 名熟練掌握新生兒復(fù)蘇技術(shù)的醫(yī)護(hù)人員在場，其職責(zé)是照料新生兒。高危孕婦分娩時需要組成有兒科醫(yī)師參加的復(fù)蘇團隊。多胎妊娠孕婦分娩時，每名新生兒都應(yīng)有專人負(fù)責(zé)。2. 物品：新生兒復(fù)蘇設(shè)備和藥品齊全，單獨存放，功能良好。

4、,© 2000 AAP/AHA,二、復(fù)蘇基本程序,此評估- 決策- 措施的程序在整個復(fù)蘇中不斷重復(fù)（圖1）。評估主要基于以下3 個體征：呼吸、心率、脈搏血氧飽和度。通過評估這3 個體征中的每一項來確定每一步驟是否有效。其中，心率對于決定進(jìn)入下一步驟是最重要的。,評估、決策、措施圖（黃金1分鐘）,© 2000 AAP/AHA,三、復(fù)蘇步驟（圖2）,,(一)快速評估生后立即快速評估4 項指標(biāo)： ① 足月嗎？②羊水清嗎？

5、③有哭聲或呼吸嗎？④肌張力好嗎？如4 項均為“是”，應(yīng)快速徹底擦干，和母親皮膚接觸，進(jìn)行常規(guī)護(hù)理。如4 項中有1 項為“否”，則需復(fù)蘇，進(jìn)行初步復(fù)蘇。如羊水有胎糞污染，進(jìn)行有無活力的評估及決定是否氣管插管吸引胎糞。,（二）初步復(fù)蘇1. 保暖：產(chǎn)房溫度設(shè)置為25~28 ℃。提前預(yù)熱輻射保暖臺，足月兒輻射保暖臺溫度設(shè)置為32~34 ℃，或腹部體表溫度36.5 ℃；早產(chǎn)兒根據(jù)其中性溫度設(shè)置。有條件的醫(yī)療單位復(fù)蘇胎齡＜32 周的早產(chǎn)兒

6、時，可將其頭部以下軀體和四肢放在清潔的塑料袋內(nèi)，或蓋以塑料薄膜置于輻射保暖臺上。避免高溫，防止引發(fā)呼吸抑制。,2. 體位：置新生兒頭輕度仰伸位（鼻吸氣位）3. 吸引：必要時（分泌物量多或有氣道梗阻）用吸球或吸管（12F 或14F）先口咽后鼻清理分泌。過度用力吸引可導(dǎo)致喉痙攣，并刺激迷走神經(jīng)，引起心動過緩和自主呼吸延遲出現(xiàn)。應(yīng)限制吸管的深度和吸引時間（＜ 10 s），吸引器負(fù)壓不超過100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。

7、,4. 羊水胎糞污染時的處理：2015 年美國新生兒復(fù)蘇指南不再推薦羊水胎糞污染時常規(guī)氣管內(nèi)吸引胎糞（無論有無活力）。根據(jù)我國國情和實踐經(jīng)驗，本指南做如下推薦：當(dāng)羊水胎糞污染時，仍首先評估新生兒有無活力：新生兒有活力時，繼續(xù)初步復(fù)蘇；新生兒無活力時，應(yīng)在20 s 內(nèi)完成氣管插管及用胎糞吸引管吸引胎糞（圖3）。如果不具備氣管插管條件，而新生兒無活力時，應(yīng)快速清理口鼻后立即開始正壓通氣。,,5. 擦干和刺激：快速徹底擦干頭部、軀干和四肢

8、，拿掉濕毛巾。徹底擦干即是對新生兒的刺激以誘發(fā)自主呼吸。如仍無呼吸，用手輕拍或手指彈患兒足底或摩擦背部2 次以誘發(fā)自主呼吸。如這些努力無效表明新生兒處于繼發(fā)性呼吸暫停，需要正壓通氣。,擦干，刺激呼吸，擺位,© 2000 AAP/AHA,擦干并拿走濕了的被單以防止體熱丟失，重新擺頭位以保證呼吸道開放（記錄體溫36.5~37.5）,觸覺刺激,© 2000 AAP/AHA,刺激新生兒呼吸的可行的方法,（三）正壓通氣新生兒

9、復(fù)蘇成功的關(guān)鍵是建立充分的通氣。指征：①呼吸暫停或喘息樣呼吸。 ②心率＜ 100 次/min。 對有以上指征者，要求在“黃金一分鐘”內(nèi)實施有效的正壓通氣。如果新生兒有呼吸， 心率＞100 次/min，但有呼吸困難或持續(xù)紫紺，應(yīng)清理氣道，監(jiān)測脈搏血氧飽和度，可常壓給氧或給予持續(xù)氣道正壓通氣，特別是早產(chǎn)兒。,2. 氣囊面罩正壓通氣：（1）壓力：通氣壓力需要20~25 cmH2O（1 cmH2O=0.0

10、98 kPa），少數(shù)病情嚴(yán)重的初生兒可用2~3 次30~40 cmH2O 壓力通氣。國內(nèi)使用的新生兒復(fù)蘇囊為自動充氣式氣囊（250 ml），使用前要檢查減壓閥。有條件最好配備壓力表。（2）頻率：40~60 次/min。,（3）用氧：推薦縣及縣以上醫(yī)療單位創(chuàng)造條件在產(chǎn)房添置空氧混合儀、空氣壓縮器及脈搏血氧飽和度儀。無論足月兒或早產(chǎn)兒，正壓通氣均要在脈搏血氧飽和度儀的監(jiān)測指導(dǎo)下進(jìn)行。足月兒開始用空氣，早產(chǎn)兒開始給21%~40%濃度

11、的氧，用空氧混合儀根據(jù)血氧飽和度調(diào)整給氧濃度，使氧飽和度達(dá)到目標(biāo)值（如下圖）。胸外按壓時給氧濃度要提高到100%。,血氧飽和度監(jiān)測,出生后氧飽和度目標(biāo)值 1min 60%~65% 2min 65%~70% 3min 70%~75% 4min 75%~80% 5min

12、 80%~85% 10min 85%~95%,（4）評估心率：可觸摸新生兒的臍帶搏動或用聽診器聽診新生兒心跳，計數(shù)6 s，乘10 即得出每分鐘心率的快速估計值。近年來脈搏血氧飽和度儀用于新生兒復(fù)蘇，可以測量心率和血氧飽和度。,,（5）判斷有效通氣：開始正壓通氣時即刻連接脈搏血氧飽和度儀，并觀察胸廓是否起伏。有效的正壓通氣表現(xiàn)為胸廓起伏良好，心率迅速增快。,（6）矯正通氣步驟：如達(dá)不

13、到有效通氣，需矯正通氣步驟，包括：檢查面罩和面部之間是否密閉，再次通暢氣道（可調(diào)整頭位為鼻吸氣位，清除分泌物，使新生兒的口張開）及增加氣道壓力。矯正通氣后如心率＜ 100 次/min，可進(jìn)行氣管插管或使用喉罩氣道。,（7）評估及處理： 經(jīng)30 s 有效正壓通氣后， 如有自主呼吸且心率≥ 100 次/min，可逐步減少并停止正壓通氣，根據(jù)脈搏血氧飽和度值決定是否常壓給氧； 如心率＜ 60 次/min，應(yīng)氣

14、管插管正壓通氣并開始胸外按壓。,（8）其他：持續(xù)氣囊面罩正壓通氣（＞ 2 min）可產(chǎn)生胃充盈，應(yīng)常規(guī)經(jīng)口插入8F 胃管，用注射器抽氣并保持胃管遠(yuǎn)端處于開放狀態(tài)。,3. T- 組合復(fù)蘇器（T-Piece 復(fù)蘇器）：T- 組合復(fù)蘇器是一種由氣流控制、有壓力限制的機械裝置，能提供恒定的吸氣峰壓及呼氣末正壓。用于足月兒和早產(chǎn)兒正壓通氣。預(yù)先設(shè)定吸氣峰壓20~25 cmH2O、呼氣末正壓5 cmH2O、最大氣道壓（安全壓）40 cmH2

15、O。,,T－組合復(fù)蘇器,（四）喉鏡下經(jīng)口氣管插管指征： ①需要氣管內(nèi)吸引清除胎糞時。 ②氣囊面罩正壓通氣無效或要延長時。 ③胸外按壓時。 ④經(jīng)氣管注入藥物時。 ⑤需氣管內(nèi)給予肺表面活性物質(zhì)。 ⑥特殊復(fù)蘇情況，如先天性膈疝或超低出生體重兒。,2. 準(zhǔn)備：進(jìn)行氣管插管必需的器械和用品應(yīng)放置在一起，在每個產(chǎn)房、手術(shù)室、新生兒室和急救室應(yīng)隨時備用。常用的氣管導(dǎo)管為上下直徑一致的直管，不透射線和有刻度標(biāo)示。如使用金屬導(dǎo)絲，導(dǎo)絲前

16、端不可超過管端。,3. 方法：左手持喉鏡，使用帶直鏡片（早產(chǎn)兒用0 號，足月兒用1 號）的喉鏡進(jìn)行經(jīng)口氣管插管。將喉鏡柄夾在拇指與前3 個手指間，鏡片朝前。小指靠在新生兒頦部（小手指的第1 個用處）提供穩(wěn)定性。喉鏡鏡片應(yīng)沿著舌面右側(cè)滑入，將舌推至口腔左側(cè)，推進(jìn)鏡片直至其頂端達(dá)會厭軟骨谷。整個操作要求在20~30 s 內(nèi)完成。,氣管導(dǎo)管: 選擇型號,根據(jù)不同體重和孕周選擇導(dǎo)管型號可修短導(dǎo)管至13-15 cm可使用金屬導(dǎo)管

17、芯,型號 (mm)體重孕周(內(nèi)徑)(g)(wks)2.5＜1,000 ＜ 283.01,000-2,00028-343.52,000-3,00034-383.5-4.0＞ 3,000 ＞ 38,© 2000 AAP/AHA,插入深度體重 (kg)(到上唇cm)1*6~727~838~949~10* 體重小于750 g 的嬰兒可能只需要插入6 cm。,,

18、端-唇距離測量法,,,,,,,© 2000 AAP/AHA,4. 胎糞吸引管的使用：施行氣管內(nèi)吸引胎糞時，將胎糞吸引管直接連接氣管導(dǎo)管，以清除氣管內(nèi)殘留的胎糞。吸引時復(fù)蘇者用右手食指將氣管導(dǎo)管固定在新生兒的上腭，左手食指按壓胎糞吸引管的手控口使其產(chǎn)生負(fù)壓，邊退氣管導(dǎo)管邊吸引，3~5 s 將氣管導(dǎo)管撤出氣管外并隨手快速吸引一次口腔內(nèi)分泌物。,（五）喉罩氣道喉罩氣道是一個用于正壓通氣的氣道裝置。適應(yīng)證： ①新生兒復(fù)蘇時

19、如氣囊– 面罩通氣無效，氣管插管失敗或不可行時。 ②小下頜或相對大的舌， 如Pierre-Robin 綜合征和唐氏綜合征。 ③多用于出生體重≥ 2 000 g 的新生兒。,（六）胸外按壓1. 指征：有效正壓通氣30 s 后心率＜ 60 次/min。在正壓通氣同時須進(jìn)行胸外按壓。2. 要求：此時應(yīng)氣管插管正壓通氣配合胸外按壓，以使通氣更有效。胸外按壓時給氧濃度增加至100%。,3. 方法：胸外按壓的位置為胸骨下1/3（兩

20、乳頭連線中點下方），避開劍突。按壓深度約為胸廓前后徑的1/3，產(chǎn)生可觸及脈搏的效果。按壓和放松的比例為按壓時間稍短于放松時間，放松時拇指或其他手指應(yīng)不離開胸壁。,按壓的方法有拇指法和雙指法：①拇指法：雙手拇指的指端按壓胸骨，根據(jù)新生兒體型不同，雙拇指重疊或并列，雙手環(huán)抱胸廓支撐背部。②雙指法：右手食指和中指2 個指尖放在胸骨上進(jìn)行按壓，左手支撐背部。,因為拇指法能產(chǎn)生更高的血壓和冠狀動脈灌注壓，操作者不易疲勞，加之采用氣管插管

21、正壓通氣后，拇指法可以在新生兒頭側(cè)進(jìn)行，不影響臍靜脈插管，是胸外按壓的首選方法,4. 胸外按壓和正壓通氣的配合：胸外按壓時應(yīng)氣管插管進(jìn)行正壓通氣。由于通氣障礙是新生兒窒息的首要原因，因此胸外按壓和正壓通氣的比例應(yīng)為3 ︰ 1， 即90 次/min 按壓和30 次/min 呼吸，達(dá)到每分鐘約120 個動作。每個動作約1/2 s，2 s內(nèi)3 次胸外按壓加1 次正壓通氣。45~60 s 重新評估心率，如心率仍＜ 60 次/min，除繼續(xù)

22、胸外按壓外，考慮使用腎上腺素。,,拇指法壓力必須用在胸骨上,© 2000 AAP/AHA,拇指法胸外按壓時，正確和不正確的用力,胸外按壓：雙指法,© 2000 AAP/AHA,,雙指法正確和不正確的用力,胸外按壓：按壓力量和深度,按壓的深度應(yīng)為前后胸直徑1/3左右,© 2000 AAP/AHA,（七）藥物新生兒復(fù)蘇時，很少需要用藥。新生兒心動過緩?fù)ǔＪ怯捎诜尾客獠蛔慊驀?yán)重缺氧，糾正心動過緩的最重要步驟

23、是充分的正壓通氣。,復(fù)蘇用藥,腎上腺素 推薦濃度：1:10000 推薦劑量：0.01～0.03mg/kg(0.1 ～0.3ml/kg) 推薦途徑：快速靜脈推注（1～2sec） 如難入靜脈，可從氣管內(nèi)滴入 氣管內(nèi)給藥劑量：0.05～0.1mg/kg(0.5 ～1ml/kg) 必要時3-5分鐘可重復(fù),,擴容劑： 生理鹽水、乳酸鹽林格氏液、濃集紅細(xì)胞 僅用于低血容量，表現(xiàn)： 給氧后仍蒼白，脈轉(zhuǎn)微

24、弱，心率快或慢,低血壓、低灌注 對復(fù)蘇反應(yīng)不佳.,推薦制劑：生理鹽水推薦劑量：10ml/kg推薦給藥途徑：臍靜脈推薦注入速度：5～10分鐘緩慢推入,四、復(fù)蘇后監(jiān)護(hù),復(fù)蘇后的新生兒可能有多器官損害的危險，應(yīng)繼續(xù)監(jiān)護(hù)，包括：①體溫管理；②生命體征監(jiān)測；③早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。繼續(xù)監(jiān)測維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，包括血氧飽和度、心率、血壓、紅細(xì)胞壓積、血糖、血氣分析及血電解質(zhì)等。,需要復(fù)蘇的新生兒斷臍后立即進(jìn)行臍動脈血氣分析，生后臍動脈血pH ＜

25、 7 結(jié)合Apgar 評分有助于窒息的診斷和預(yù)后的判斷。及時對腦、心、肺、腎及胃腸等器官功能進(jìn)行監(jiān)測，早期發(fā)現(xiàn)異常并適當(dāng)干預(yù)，以減少死亡和傷殘。,一旦完成復(fù)蘇，為避免血糖異常，應(yīng)定期監(jiān)測血糖，低血糖者靜脈給予葡萄糖。 如合并中、重度缺氧缺血性腦病，有條件的醫(yī)療單位可給予亞低溫治療。,五、早產(chǎn)兒復(fù)蘇需關(guān)注的問題,1. 體溫管理：置于合適中性溫度的暖箱。對胎齡＜ 32 周早產(chǎn)兒復(fù)蘇時可采用塑料袋保溫（見初步復(fù)蘇部分）。,

26、2. 正壓通氣時控制壓力：早產(chǎn)兒由于肺發(fā)育不成熟，通氣阻力大，不穩(wěn)定的間歇正壓給氧易使其受傷害。正壓通氣需要恒定的吸氣峰壓及呼氣末正壓，推薦使用T- 組合復(fù)蘇器進(jìn)行正壓通氣。,3. 避免肺泡萎陷：胎齡＜ 30 周、有自主呼吸，或呼吸困難的早產(chǎn)兒，產(chǎn)房內(nèi)盡早使用持續(xù)氣道正壓通氣。根據(jù)病情選擇性使用肺表面活性物質(zhì),4. 維持血流動力學(xué)穩(wěn)定：由于早產(chǎn)兒生發(fā)層基質(zhì)的存在，易造成室管膜下- 腦室內(nèi)出血。心肺復(fù)蘇時要特別注意保溫、避免使用高滲

27、藥物、注意操作輕柔、維持顱壓穩(wěn)定.,5. 缺氧后器官功能監(jiān)測：圍產(chǎn)期窒息的早產(chǎn)兒因缺氧缺血易發(fā)生壞死性小腸結(jié)腸炎，應(yīng)密切觀察，延遲或微量喂養(yǎng)。注意尿量、心率和心律。,6. 減少氧損傷：早產(chǎn)兒對高動脈氧分壓非常敏感，易發(fā)生氧損害。需要規(guī)范用氧，復(fù)蘇開始時給氧濃度應(yīng)低于65%，并進(jìn)行脈搏血氧飽和度或血氣的動態(tài)監(jiān)測，使血氧飽和度維持在目標(biāo)值，復(fù)蘇后應(yīng)使血氧飽和度維持在0.90~0.95。定期眼底檢查隨訪。,新生兒重度窒息瀕死兒復(fù)蘇方法的建議2

28、016,瀕死兒的定義和病理生理狀況：指出生時因窒息處于死亡邊緣即“正在死亡（be dying）”的初生兒，國際上亦稱“近死產(chǎn)兒（near stillborn infant）”。 這部分患兒在出生時可能完全無心跳或僅有幾次心跳，但經(jīng)過有效的新生兒復(fù)蘇后，至1 min甚至5 min能恢復(fù)緩慢心跳，此時進(jìn)行Apgar評分可能得分，即通常所說的Apgar 0~1分兒。,新生兒重度窒息瀕死兒復(fù)蘇方法的建議2016,國外現(xiàn)狀：

29、2/3接近死產(chǎn)的足月兒可復(fù)蘇成功，且存活者中2/3都是正常的，即使是超低出生體重兒也有50%的存活機會，故仍主張積極復(fù)蘇。國內(nèi)文獻(xiàn)報道其病死率在20世紀(jì)已降低至35.6%，目前已經(jīng)降至11.1%。,新生兒重度窒息瀕死兒復(fù)蘇方法的建議2016,1.復(fù)蘇順序：氣管插管、正壓通氣、胸外按壓幾乎同時并舉，常規(guī)的吸痰、擦干、刺激等動作均需暫。另一助手則迅速行臍靜脈穿刺或置管給藥。全過程所耗時間越短則成功率越高，一般勿超30 s就應(yīng)全部準(zhǔn)確

30、施行到位。胸外按壓一旦開始，切忌中斷；如還沒插管就誤行胸外按壓則不妥。,新生兒重度窒息瀕死兒復(fù)蘇方法的建議2016,2.給氧方法：100%濃度、流量增至10~15 L/min，以保證復(fù)蘇囊的儲氣袋始終飽滿。右上肢監(jiān)測脈搏氧飽和度，一旦循環(huán)恢復(fù)，根據(jù)血氧飽和度調(diào)整吸入氧濃度。血氧目標(biāo)值：出生時為60%，5 min時達(dá)到85%。對羊水胎糞污染無活力的新生兒要求用12~14 F大孔吸管進(jìn)行口咽部吸痰。,新生兒重度窒息瀕死兒復(fù)蘇方

31、法的建議2016,3.清吸氣道：若見氣管內(nèi)有胎糞涌出，或感覺胎糞特別黏稠，堵塞氣管導(dǎo)管，則應(yīng)先行胎糞吸引管吸引，胎糞吸引和重新插管動作應(yīng)迅速。4.高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇：不要求胸外按壓與人工呼吸按3︰1比例，且需提高各自速率，胸外按壓按120~140次/min，人工通氣按60~80次/min，以增加每分通氣量；之后可根據(jù)復(fù)蘇情況按3︰1的胸外按壓與人工通氣的比例進(jìn)行復(fù)蘇。,新生兒重度窒息瀕死兒復(fù)蘇方法的建議2016,（三）復(fù)蘇用藥腎上腺

32、素：足夠，氣管內(nèi)1︰10 000腎上腺素1.0 ml/kg，快速注入后馬上行正壓通氣。一旦臍靜脈穿刺成功，應(yīng)改為臍靜脈內(nèi)用藥，劑量為1︰10 000腎上腺素每次0.3 ml/kg，快速推注后用生理鹽水2~3 ml沖管，保證藥物能充分進(jìn)入血循環(huán)而發(fā)揮作用。5%碳酸氫鈉：每次3 ml/kg（約2 mmol/kg），用等量注射用水稀釋，按1 mmol/（kg·min）速率經(jīng)臍靜脈推注，2 min以上推畢。,新生兒重度窒息瀕死兒復(fù)蘇