纖支鏡指南

1、《診斷性可彎曲支氣管鏡應(yīng)用指南》解讀,,,可彎曲支氣管鏡(包括纖維支氣管鏡、電子支氣管鏡；以下簡稱支氣管鏡)檢查是呼吸系統(tǒng)疾病臨床診斷和治療的重要手段，并已在臨床廣泛應(yīng)用。,,本指南在增加了支氣管鏡清洗和消毒及醫(yī)務(wù)人員防護等內(nèi)容的基礎(chǔ)上，綜合國內(nèi)外的相關(guān)文獻，按照循證醫(yī)學的原則對相關(guān)內(nèi)容進行了分級(表1)，目的是進一步規(guī)范支氣管鏡檢查的操作，提高疾病的檢出率，減少相關(guān)不良事件及并發(fā)癥的發(fā)生。,表1 證據(jù)級別及推薦等級,一、支氣管鏡檢查的

2、適應(yīng)癥與禁忌癥,適應(yīng)證(1),不明原因的慢性咳嗽。 支氣管鏡對于診斷支氣管結(jié)核、異物吸人及氣道良、惡性腫瘤等具有重要價值。不明原因的咯血或痰中帶血。 尤其是40歲以上的患者，持續(xù)1周以上的咯血或痰中帶血。支氣管鏡檢查有助于明確出血部位和出血原因。,適應(yīng)證(2),不明原因的局限性哮鳴音。 支氣管鏡有助于查明氣道阻塞的原因、部位及性質(zhì)。 痰中發(fā)現(xiàn)癌細胞或可疑癌細胞。,適應(yīng)證(3),X

3、線胸片和(或)CT檢查提示肺不張、肺部結(jié)節(jié)或塊影、阻塞性肺炎、炎癥不吸收、肺部彌漫性病變、肺門和(或)縱隔淋巴結(jié)腫大、氣管支氣管狹窄以及原因未明的胸腔積液等異常改變者。 肺部手術(shù)前檢查，對指導手術(shù)切除部位、范圍及估計預(yù)后有參考價值。,適應(yīng)證(4),胸部外傷、懷疑有氣管支氣管裂傷或斷裂，支氣管鏡檢查?？擅鞔_診斷。肺或支氣管感染性疾病(包括免疫抑制患者支氣管肺部感染)的病因?qū)W診斷，如通過氣管吸引、保護性標本刷或支氣管肺泡灌洗(BAL)獲

4、取標本進行培養(yǎng)等。,適應(yīng)證(5),機械通氣時的氣道管理。疑有氣管、支氣管瘺的確診。,禁忌證(1),支氣管鏡檢查開展至今，已積累了豐富的經(jīng)驗，其禁忌證范圍亦日趨縮小，或僅屬于相對禁忌。但在下列情況下行支氣管鏡檢查發(fā)生并發(fā)癥的風險顯著高于一般人群，應(yīng)慎重權(quán)衡利弊后再決定是否進行檢查。,禁忌證(2),活動性大咯血。 若必須要行支氣管鏡檢查時，應(yīng)在建立人工氣道后進行，以降低窒息發(fā)生的風險。嚴重的高血壓及心律失常 。新近發(fā)生的

5、心肌梗死或有不穩(wěn)定心絞痛發(fā)作史。 嚴重心、肺功能障礙。,禁忌證(3),不能糾正的出血傾向，如凝血功能嚴重障礙、尿毒癥及嚴重的肺動脈高壓等。嚴重的上腔靜脈阻塞綜合征，因纖維支氣管鏡檢查易導致喉頭水腫和嚴重的出血。疑有主動脈瘤。多發(fā)性肺大皰。全身情況極度衰竭。,二、支氣管鏡檢查的術(shù)前準備及特殊患者的注意事項,(一)患者的告知及知情同意,將支氣管鏡檢查過程中可能出現(xiàn)的問題向患者提供口頭或書面指導，可以提高其對操作的耐受性。[B]所

6、有患者在接受檢查前須書面告知相關(guān)風險，并簽署知情同意書。[C]檢查過程須有家屬陪同，以便于在不良事件發(fā)生時能及時進行醫(yī)患間的溝通。[C],(二)術(shù)前準備,檢查前需要詳細詢問患者病史，測量血壓及進行心、肺功能檢查。[C]每位患者必須拍攝X線正和(或)側(cè)位胸片,必要時行胸部CT檢查，以確定病變部位。[C]支氣管鏡檢查前4h開始禁食，檢查前2h開始禁飲水。,,需要靜脈應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑者應(yīng)在給藥前建立靜脈通道，并保留至術(shù)后恢復期結(jié)束。[C]阿

7、托品在檢查前無需常規(guī)應(yīng)用。[B]對于擬行經(jīng)支氣管活檢的患者，應(yīng)在檢查前檢測血小板計數(shù)、凝血酶原時間和部分凝血活酶時間。[C],(三)特殊患者的處理,對疑有慢性阻塞性肺疾病(COPD)的患者應(yīng)測定肺功能。若肺功能重度下降[FEV1< 40%預(yù)計值和(或)SaO2<93% ]，應(yīng)測定動脈血氣。[C]COPD及哮喘患者在支氣管鏡檢查前應(yīng)預(yù)防性使用支氣管舒張劑。[B],,吸氧和(或)靜脈應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑可能會升高動脈血CO2濃度

8、，因此對于支氣管鏡檢查前動脈血C02濃度已升高者，應(yīng)避免靜脈應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，且在氧療時應(yīng)格外小心。[C]心肌梗死后6周內(nèi)應(yīng)盡量避免支氣管鏡檢查。[C],,脾切除、安裝有人工心臟瓣膜或有心內(nèi)膜炎病史的患者，應(yīng)預(yù)防性使用抗生素。[C]有出血危險的患者，即使不行經(jīng)支氣管活檢，僅行普通支氣管鏡檢查，也應(yīng)在術(shù)前常規(guī)檢測血小板計數(shù)和(或)凝血酶原時間(PT)。[B],,對于擬行活檢的患者，若一直口服抗凝劑，檢查前應(yīng)至少停用3d，或用小劑量維生素K拮

9、抗。[B]極少數(shù)情況下，當患者必須持續(xù)使用抗凝劑時，應(yīng)使用肝素抗凝，并將其PT國際標準化比*(international normalized ratio，INR)降至2.5以下。[C],,凝血酶原時間(PT)國際標準化比(international normalized ratio，INR)：由世界衛(wèi)生組織和國際血栓癥及止血治療委員會設(shè)定，將PT測定的結(jié)果用國際敏感度指數(shù)(international sensitivity inde

10、x，ISl)加以標準化所得到的比值，為目前國際通用的報告PT測定結(jié)果的指標。INR的設(shè)定消除了由于PT測定中采用的凝血活酶及儀器的不同而造成的差異，使得不同實驗室測定的結(jié)果具有可比性?？诜鼓齽┤A法林鈉的患者應(yīng)保持的最佳PT為2-3 INR,(四)支氣管鏡檢查的鎮(zhèn)靜和麻醉,如無禁忌證，提倡給予受檢者鎮(zhèn)靜劑。鎮(zhèn)靜劑：使用短效苯二氮草類鎮(zhèn)靜藥咪唑安定，由于其半衰竭期短(約2.5h)以及鎮(zhèn)靜和麻醉作用間的安全范圍較寬等優(yōu)點，使其已成為內(nèi)鏡操

11、作中清醒鎮(zhèn)靜的首選藥物。,具體用法：,60歲以下患者的初始劑量為2.5mg，在操作開始前5-10min給藥，藥物約在注射后的2min起效給藥宜采用滴注的方法，靜脈注射咪唑安定應(yīng)緩慢，約為1mg／30 s；如果操作時間長，必要時可追加1 mg，但總量不宜超過5mg；年齡超過60歲的患者、衰弱及慢性病患者藥量應(yīng)酌減。對這些患者初始劑量應(yīng)減為1-1.5mg，也在操作前5-10 min給藥；根據(jù)需要可追加0.5～1mg，但總量不宜超過3.

12、5mg。[B],,行鼻部麻醉時，2%利多卡因凝膠的效果優(yōu)于利多卡因噴霧。[B]行咽喉部麻醉時，2%—4%的利多卡因霧化吸人較環(huán)甲膜穿刺注射更容易被患者接受。[C]經(jīng)支氣管鏡注入利多卡因時，應(yīng)盡量減少其用量。成人利多卡因的總用量應(yīng)限制在8.2mg／kg (按體重70kg的患者計算，2%的利多卡因用量不超過29 ml)。對于老年患者、肝功能或心功能損害的患者，使用時可適當減量。[B],三、支氣管鏡檢查的術(shù)中監(jiān)護及操作,(一)術(shù)中監(jiān)護,應(yīng)

13、監(jiān)測患者的氧飽和度。[B]所有受檢者術(shù)中均應(yīng)通過鼻、口或人工氣道給予吸氧，并通過吸氧使患者的氧飽和度維持在90%以上，以減少操作中及術(shù)后恢復期嚴重心律失常的發(fā)生。[B],,檢查時心電監(jiān)護不必常規(guī)應(yīng)用，但對于有嚴重心臟病史的患者以及在持續(xù)給氧情況下仍不能糾正低氧血癥的患者，應(yīng)常規(guī)進行心電監(jiān)護。[C]在支氣管鏡檢查過程中，至少要有2位助手配合，其中1位必須是專職護士。[C]支氣管鏡室應(yīng)配備有氣管插管及心肺復蘇的藥品及設(shè)備。[C],(二

14、)診斷性操作的實施標準,對于鏡下所見新生物活檢時，應(yīng)至少取5塊活檢標本送病理檢查。[B]對于鏡下所見支氣管黏膜呈浸潤性病變時，應(yīng)聯(lián)合進行活檢、刷檢和沖洗。[B]對于內(nèi)鏡下可見的腫瘤，要求聯(lián)合應(yīng)用活檢、刷檢、沖洗后，診斷率至少應(yīng)達到80%。[B],,彌漫性肺疾病患者行經(jīng)支氣管肺活檢(transbronchial lung biopsy，TBLB)時，不必將X線透視作為常規(guī)，但局灶性肺疾病患者在行TBLB時，應(yīng)考慮在X線透視下進行。[B

15、]對彌漫性肺疾病患者，TBLB取標本時，應(yīng)盡可能從一側(cè)肺取4-6塊標本。[B],四、重癥監(jiān)護室的支氣管鏡檢查,,重癥監(jiān)護室應(yīng)備有能進行急診和擇期檢查的可彎曲支氣管鏡設(shè)備。[C]應(yīng)意識到重癥監(jiān)護室患者行支氣管鏡檢查的并發(fā)癥發(fā)生率高于一般患者。[B]支氣管鏡檢查過程中及檢查后，必須對患者進行連續(xù)的多導生命體征監(jiān)測。[B],,對機械通氣患者應(yīng)采取積極措施(如提高吸入氧濃度、支氣管鏡通過三通導管進入氣管導管等)，保證支氣管鏡檢查過程中經(jīng)氣

16、管導管維持足夠的通氣和氧合。[B]應(yīng)當注意，機械通氣的患者在使用常規(guī)劑量的鎮(zhèn)靜／麻醉劑時，常會導致更深程度的鎮(zhèn)靜／麻醉效果。[C],,有以下情況的患者操作風險較大，接受檢查前需謹慎考慮：(1)機械通氣時PEEP>14 cmH2O(1 cmH20=0.098 kPa)、不能耐受分鐘通氣量的減少、檢查前依賴高濃度氧療；(2)顱內(nèi)壓高；(3) PT的INR>1.5；(4)血小板<20X10 9 /L (5

17、)氣管套管直徑<7.5mm。[C],五、術(shù)后處理,,部分患者(特別是肺功能損害和使用鎮(zhèn)靜劑后的患者)在支氣管鏡檢查后，仍需要持續(xù)吸氧一段時間。[B]一般應(yīng)在2h后才可進食、飲水，以免因咽喉仍處于麻醉狀態(tài)而導致誤吸。[C]對于行TBLB的患者，應(yīng)在活檢1 h后進行胸部影像學檢查，以排除氣胸。[B)應(yīng)通過口頭及書面形式告知已行TBLB的患者，在離開醫(yī)院后仍有發(fā)生氣胸的可能。[C],,對使用鎮(zhèn)靜劑的患者，應(yīng)口頭及書面建議其在24h

18、內(nèi)不要駕車、簽署法律文件或操作機械設(shè)備。[C]使用鎮(zhèn)靜劑的門診患者，最好有人陪伴回家。對于老年人或行TBLB的高危患者，當日應(yīng)有人在家中陪夜。[C]部分患者在支氣管鏡檢查后，肺巨噬細胞釋放的某些炎性介質(zhì)可致患者出現(xiàn)一過性發(fā)熱，通常不需要進行特別處理，但需與術(shù)后感染進行鑒別。[B],六、支氣管鏡的清洗和消毒,,檢查開始前、所有檢查完成后及2位受檢者之間，都應(yīng)對支氣管鏡進行清洗和消毒。[B]支氣管鏡的清洗和消毒應(yīng)由受過訓練的專業(yè)人員在

19、專用房間內(nèi)進行。[C]如果是使用現(xiàn)配的消毒劑或消毒劑需要反復使用多日，必須常規(guī)檢測消毒劑的濃度。[C]清潔過程的第一步也是最重要的一步，應(yīng)用洗滌劑徹底清洗支氣管鏡。[B],,每次使用后要更換清洗劑，清潔毛刷要使用一次性產(chǎn)品或在使用后進行滅菌或高度消毒水平的清潔處理。[C]戊二醛對分枝桿菌起效較慢，過氧乙酸、二氧化氯和過氧化氫則起效較快(≤5min)，且較戊二醛的刺激性小，但較容易損傷支氣管鏡和清洗用具，穩(wěn)定性也較差，且價格較貴。[

20、B]采用2%戊二醛進行手工或自動消毒時，支氣管鏡的浸泡時間不得少于20min。[B],,對于已知或懷疑非典型分枝桿菌感染的患者及有呼吸系統(tǒng)癥狀的人類免疫缺陷病毒(HIV)陽性者，在檢查完成后，支氣管鏡的浸泡時間應(yīng)延長至60min。[B]一些在水中生長的分枝桿菌(如龜分枝桿菌)對戊二醛耐受性極強，必須使用可釋放氯的消毒劑或過氧乙酸消毒水過濾器。[B]對乙型肝炎、HⅣ陽性以及懷疑結(jié)核的患者，應(yīng)安排在每次檢查的最后進行檢查。[C],,為

21、最大限度減少工作人員與消毒劑及消毒劑揮發(fā)氣體的接觸，推薦使用自動清洗消毒機對支氣管鏡進行清洗和消毒。[B]自動清洗消毒機必須設(shè)有消毒槽、浸洗盤和各種液體通道，并常規(guī)對自動洗鏡機及其配件進行檢測和消毒。[B]最后沖洗支氣管鏡時，必須使用滅菌水或無菌水，也可以用過濾水(使用0.2μm過濾器過濾)。[B],,若沖洗用水的質(zhì)量難以保證時，應(yīng)采用70%的乙醇擦洗支氣管鏡的外表面，并沖洗管腔，這樣可以殺滅包括分枝桿菌在內(nèi)的非芽胞菌，且乙醇揮發(fā)后

22、管腔會迅速干燥。在每次檢查完畢及支氣管鏡存放前，也推薦使用這種方法。[B]對于熱穩(wěn)定的部件或配件(如活檢鉗)需用機械清洗裝置(如超聲清洗機)進行清洗，然后進行高壓滅菌或其他滅菌處理。[C],,所有沖洗用水通道(水槽、過濾器及管道)的設(shè)計都應(yīng)方便常規(guī)清洗和消毒。[B]支氣管鏡室應(yīng)建立內(nèi)鏡清洗消毒登記制度，登記內(nèi)容應(yīng)當包括患者姓名、使用內(nèi)鏡及其他重復使用的器械編號、清洗時間、消毒時間以及操作人員姓名等事項。[C],,儲存支氣管鏡前須在專

23、門的地點進行干燥，最好要有空氣干燥設(shè)備。[C]支氣管鏡必須懸掛儲存，并且要保持環(huán)境干燥。[C]建立工作人員培訓制度，當引進新型號的支氣管鏡或處理設(shè)備時，一定要準備相應(yīng)的技術(shù)說明書。[C],,對處理過程中的每個環(huán)節(jié)要分別進行常規(guī)微生物學檢測，以便一旦發(fā)生感染暴發(fā)可找到相關(guān)環(huán)節(jié)。當懷疑有污染時，培養(yǎng)范圍必須包括支氣管鏡及其器械、自來水及清洗、消毒處理設(shè)備。[C]當懷疑有感染或假性感染發(fā)生時，要向感染監(jiān)控機構(gòu)、支氣管鏡生產(chǎn)商、疾病預(yù)防和

24、控制中心及衛(wèi)生行政部門通報情況。[C],七、醫(yī)務(wù)人員的防護,,所有醫(yī)務(wù)人員應(yīng)接種乙型肝炎和結(jié)核分枝桿菌疫苗，在適當?shù)臅r候檢測機體的免疫狀態(tài)，并行結(jié)核菌素純蛋白衍生物試驗。[B]在行支氣管鏡檢查過程中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)穿戴防護用具(包括隔離衣或塑料圍裙、口罩、護目鏡和手套)。[C]對多重耐藥結(jié)核分枝桿菌感染或高度懷疑結(jié)核的患者進行支氣管鏡檢查時，醫(yī)務(wù)人員必須配戴高級防微粒子口罩。[C],,醫(yī)務(wù)人員應(yīng)使用無粉末乳膠或非乳膠手套，不要用粉末乳膠

25、手套。[B]針狀活檢鉗等銳利附件的清洗應(yīng)格外小心，以防止醫(yī)務(wù)人員被刺傷。[C]工作中可能與醛類物質(zhì)接觸的所有醫(yī)務(wù)人員均應(yīng)在參加工作前進行體檢；參加工作后，職業(yè)保健部門應(yīng)定期檢查其肺功能，了解其有無不適主訴。[C],,為了盡可能避免醫(yī)務(wù)人員與消毒劑接觸，支氣管鏡最好在裝有自動通風系統(tǒng)的專用房間內(nèi)消毒，有條件者在煙塵柜中進行更好。[C]在清洗和消毒器械過程中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)穿戴防護用具[靛質(zhì)手套(nitrile gloves)、能保護雙眼

26、及呼吸道的口罩及塑料隔離衣，以免受到濺出的污水、霧化液和蒸氣的侵害。[C],,使用一次性附件(尤其是注射針)可以減少醫(yī)務(wù)人員在清潔器械過程中被感染的危險。 [C]為了避免醫(yī)務(wù)人員與消毒劑接觸，應(yīng)盡可能使用高壓蒸汽滅菌器械或一次性器械。[C]從事支氣管鏡操作的專業(yè)人員，應(yīng)該接受有關(guān)患者護理、感染控制、器械清潔(包括醛類物質(zhì)的安全使用及在器械清潔過程中可能危害健康的因素)等知識的培訓。[C],謝 謝！,,,,,謝謝,騎封篙尊慈榷灶琴村