中國高血壓防治現(xiàn)狀及其未來

1、報告主要內容提要,高血壓防治現(xiàn)狀高血壓的預防我國高血壓防治研究的方向我國高血壓防治對策高血壓治療的進展,高血壓的危害,血壓水平升高,全球高血壓狀況 (WHO),全球10億高血壓患者 (中國2億)8億需要立即干預 (中國1.6億)710萬人由于血壓升高而過早死亡（中國150萬-170萬人）,490萬 死于吸煙的后果260萬死于超重或肥胖的后果440萬死于總膽固醇水平升高的后果710萬死于血壓升高的后

2、果,2005年全球死亡原因,,,中國人群高血壓患病率（％）,年年齡 樣本數(shù)高血壓患病率 △ （%）1959>15500,000 5.1 1980>154,000,000 7.7 ↑ 411991>15900,00012.6 ↑ 542002>18270,00018.8 ↑ 31,,,,中國高血壓知曉

3、率、治療率和控制率（％）,知曉率 治療率 控制率*199126.3 17.14.1200230.2 24.76.1美國200070 5934*SBP<140mmHg 和 DBP<90mmHg,,,,我國慢性病發(fā)病及就診情況,1. 每年新發(fā)腦卒中200萬，累計存活700萬人2.每年新發(fā)心梗50萬，累計存活200萬人3.2003年慢性病就診

4、人數(shù)共5.74億人次：糖尿病 0.33億人次------惡性腫瘤 0.46億人次----------腦血管病 0.93億人次-------------------心臟病 1.65億人次--------------------------------高血壓 2.37億人次---------------------------------------------,北京市居民慢性病

5、發(fā)病和死亡率持續(xù)上升居民死亡原因中80％為慢性病,高血壓患病率29.1％, 高血壓前期34.1％糖尿病患病率6.6％,血脂異常患病率31.1％超重率33.2％ 肥胖率16.4％吸煙率男57.7％，女4.6％飲白酒>1兩/d的占25.8％每周鍛煉少于2小時的46％食油和鹽過多占80％,2003年心血管病醫(yī)療費用(億元),病種門診住院合計高血壓27987366冠心病133131

6、264腦卒中207199405肺心病292150風心病231134糖尿病9474168,,,,圖1 近15年我國農村居民主要疾病死亡率變化,1/10萬人,圖2 我國城市居民主要疾病死亡率變化,1/10萬人,,造成的全球心血管疾病負擔的6個主要危險因素 (WHO),,SBP>115mmHg 45%,膽固醇>3.8mmol/L28%,水果和蔬

7、菜<600g/day16%,體重指數(shù)>21kg/m215%,煙草12%,不活動11%,收縮壓大于115mmHg 45%,,,膽固醇超過3.8mmol/L 28%,煙草12％,Area proportional to population attributable fraction for global DALYs, overlap approx. proportional to joint effects,不

8、同危險因素與心血管病的歸因危險的比較,危險因素 相對危險 歸因危險高血壓3.136.1吸煙1.48.5肥胖1.44.2高膽固醇1.53.2糖尿病1.22.1,,,,我國近26年衛(wèi)生總費用構成(%),年,(衛(wèi)生部2006年中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒),%,報告主要內容提要,高血壓防治現(xiàn)狀高血壓的預防我國高血壓防治研究的方向我國高血壓防治對策高血壓

9、治療的進展,基線血壓(mmHg)與總心血管事件發(fā)病的相對危險(RR),SBP <110 110- 120- 130- 140- 150- 160- 170- 180-,DBP <75 75- 80- 85- 90- 95- 100-

10、 105- 110-,人數(shù)比例(%) 21 20 21 11 13 5 4 2 3,RR,%,易患高血壓的對象,血壓130-139/85-89mmHg超重或肥胖（BMI＞24kg/m2 ）長期高鹽飲食（鹽＞6 g / d）長期過量飲酒（白酒＞2兩/d）高血壓家族史男性≥55

11、歲、更年期后女性,,,北京地區(qū)35-64歲2740人血壓120-139/80-89mmHg正常高值者10年高血壓患病率變化（1992--2002）高血壓患病率由27.6%增加到48.8% ；65歲組ISH患病率為62%-2002年成為高血壓的比率(%),1992年基線血壓 <120/80 120-129/80-84 130-139/85-89 mmHg,64 %,45 %,23 %

12、,食鹽攝入量與收縮壓的關系,收縮壓（mmHg）,鹽（g/d）,體重指數(shù)（BMI）與心血管病危險（OR）,BMI(Kg/m2)<25≥25 ≥28(n) （正常） （超重） （肥胖）高血壓126022 12.8 4. 8心梗1676 13.1 4.0腦卒中4499 1

13、2.6 2.9 OR: 危險比,,,,飲酒量(毫升/月)與高血壓患病率(%) 1991年全國高血壓45萬人調查，高血壓雜志1995,3:50,中量,重視高血壓前期的干預,高血壓前期增加心血管病發(fā)生危險高血壓前期—生活方式干預高血壓前期藥物干預研究TROPHY: 美國高血壓預防研究30-65歲；SBP130-139，DBP≤89mmHg中國正常高值血壓干預治療預試驗,報告主要內容提要,高

14、血壓防治現(xiàn)狀高血壓的預防我國高血壓防治研究的方向我國高血壓防治對策高血壓治療的進展,國家“十一五”科技支撐計劃高血壓綜合防治研究CHIEF：Chinese Hypertension Intervention EFficacy Study,課題牽頭單位：中國醫(yī)學科學院阜外心血管病醫(yī)院 課題負責人： 王 文指導委員會主席：劉力生主要參加者： 朱鼎良

15、林曙光 黃峻 林金秀 唐新華等150家協(xié)作醫(yī)院,高血壓綜合干預臨床試驗,1，降壓治療：采用中心隨機方法將12000例患者分為 A組：鈣拮抗劑 + ARB B組：鈣拮抗劑 + 利尿劑2，調脂治療：降壓試驗中正常偏高膽固醇者隨機用小劑量他汀或常規(guī)處理治療3，改善生活方式治療：按社區(qū)整群隨機分為強化生活方式干預或常規(guī)干預組，包括戒煙、限鹽、限酒、減重、運動等方面的患者與醫(yī)生的教育,,,中國系列

16、高血壓臨床研究,年 試驗治療藥 CVD危險1987 Syst-China 鈣拮抗劑↓ STONE 鈣拮抗劑↓1993 PATS利尿劑↓2000 FEVER鈣拮抗劑+利尿劑 ↓ ↓ 2006 CHIEF 鈣拮抗劑+ARB↓↓↓？ +他汀 ↓↓↓↓？,,,,中國鈣拮

17、抗劑抗高血壓的地位,鈣拮抗劑占600家醫(yī)院降壓藥銷售額第1位2006年京滬粵25000名門診高血壓患者調查: 鈣拮抗劑使用率占55%Syst-China, STONE, CINT, FEVER中國大規(guī)?？垢哐獕涸囼灳免}拮抗劑鈣拮抗劑（CCB）對國人降壓效果好氨氯地平為長效降壓藥，研究證據(jù)多,Hypertension雜志2006年9月刊匯總分析：降低腦卒中，氨氯地平優(yōu)于安慰劑和其他降壓藥物,Franz H. Messerli

18、et al. Hypertension. 2006;48:359-361.,Early morning blood pressure surge,清晨高血壓的風險,,,,,,,,,,,,6:00,0:00,12:00,18:00,Muller et al. N Engl J Med 1985;313:1315–1322Marler et al. Stroke 1989;20:473–476,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

19、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,20,40,60,80,100,120,140,160,180,卒中 (per 2 h),0,5,10,15,20,25,30,35,40,45,50,心肌梗死 per h),,,Stroke (n=1,167),,Myocardial infarction (n=2,999),Time of day,,,,,,

20、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,Mean SBP difference (mmHg),1,6,11,16,21,-4,-3,-1,0,1,2,,,給藥后時間（小時）,*P=0.04 服藥后20-24h ABPM,*,-2,ABPM in VALUE Trial : 氨氯地平與纈沙坦相比：給藥后24小時期間收縮壓的差別,

21、Pedersen et al. Journal of Hypertension 2007, Vol 25 707-712,,-2.7mmHg,國際降壓治療的益處,腦卒中危險 ? 40 % 冠心病危險 ? 15 % 總血管事件 ? 30 % 國際30項20萬人總結的大型隨機對照試驗表明： SBP ? 10 mmHg / DBP ? 5 mmHg,中國降壓治療的益處,腦卒中 ? 36 % 冠心病 ? 3 %

22、 總血管事件 ? 34 % 中國4項大型隨機對照試驗表明： SBP ? 9 mmHg / DBP ? 4 mmHg,報告主要內容提要,高血壓防治現(xiàn)狀高血壓的預防我國高血壓防治研究的方向我國高血壓防治對策高血壓治療的進展,高血壓防治對策（1）,目標：提高高血壓知曉率，治療率和控制率，降低心腦血管疾病發(fā)生及死亡率。政策：高血壓是全球性慢性病，是公共衛(wèi)生重要問題，加強慢性病的防治工作及投入。策略：采取全人群、高危人群

23、、高血壓人群防治策略；從控制危險因素、早診早治和病人規(guī)范化管理入手；構筑高血壓防治全面戰(zhàn)線。關鍵: 以預防為主，防治結合，將社區(qū)作為預防、治療高血壓的主戰(zhàn)場。,高血壓防治對策（2）,5. 指南：深入宣傳貫徹《中國高血壓防治指南》使全體醫(yī)務人員掌握高血壓防治知識和技能。6. 宣教：政府，醫(yī)療機構，媒體，企業(yè)，科學宣傳健康知識和高血壓防治知識。7. 測量：成人每年測一次血壓，35歲以上首診測血壓，查體，篩出高血壓。,觀念轉變

24、 戰(zhàn)略前移（3）,疾病為主導→健康為主導患者為對象→全人群為對象，工作重心前移。醫(yī)療為重點→預防保健為重點大醫(yī)院為中心→社區(qū)為中心衛(wèi)生部門關注→全社會共同參與,安全有效價廉的降壓藥（4）,價格低廉，大多數(shù)農村病人用得起 價格適中，大多數(shù)城鎮(zhèn)病人用得起 長效降壓藥—24h平穩(wěn)降壓，保護靶器官，預防心腦血管病一天一次，服用方便---提高患者的依從性安全，副作用少,加強領導：衛(wèi)生部《全國高血壓社區(qū)規(guī)范化管理》,在全國范圍選取1

25、00個區(qū)縣級行政區(qū)劃；對全國2萬名基層醫(yī)生進行高血壓防治規(guī)范化技術培訓；由經(jīng)過培訓的醫(yī)生每人管理50例患者，計劃對100萬高血壓患者進行規(guī)范化治療管理；每個患者治療最少1年；3-5年降低心腦血管病事件發(fā)生危險30-50%；評價規(guī)范化治療和控制高血壓的預防效果。,常見心血管病危險因素,高血壓糖尿病血脂異常病人數(shù)2億2千萬1.9億（高TC 3千萬）RR++++歸因+++++檢出測

26、血壓測血糖測血脂治療降壓藥降糖藥調脂藥費用++++++證據(jù)量+++++降血管事件 ++++++監(jiān)測指標血壓血糖血脂,,,,高血壓作為慢性病控制切入點,高血壓病人多；2億人高血壓是心腦血管病最主要危險因素高血壓檢查與隨訪監(jiān)測方法簡單高血壓治療證據(jù)較多, 控制高血壓可明顯降低心腦血管病發(fā)生高血壓治療效價好,社會和經(jīng)濟效益好高血壓相對容易控制，高血壓療效評價

27、方法簡單，病人、醫(yī)生、領導易見到績效,美國對血壓和血脂等多因素進行聯(lián)合干預的效益,1981至1990年間，美國對多種心血管危險因素干預減少了43萬例冠心病死亡，其中55％得益于降壓，38％得益于降脂有效的降壓和降脂聯(lián)合治療將會進一步降低心血管病危險。（英國倫敦大學 Deanfield）,BP lowering, cholesterol lowering and antiplatelet therapy: Evidence

28、 from RCTs,10 mmHg SBP,1 mmol/l cholesterol plus antiplatelet therapy50% reduction in ischaemic heart disease60% reduction in stroke risk(-- J Chalmers, 2006),防治模式,1.浙江模式：省心腦防治中心---全人群管理2.北京模式：政府主導－衛(wèi)生局項目工程3.蘭州模式：CD

29、C－社區(qū)4.首鋼、大慶模式：集團化管理5.河北模式: CDC+專家6 廣州模式：全科醫(yī)生培訓系統(tǒng),首鋼社區(qū)人群心血管病防治模式,1969年開始，居民13萬人，監(jiān)測26年大醫(yī)院--心防所--廠區(qū)保健站2736例高血壓管理病人（堅持管理20年）首鋼經(jīng)驗1994年WHO向全球推廣,首鋼高血壓管理人群（男）年限與血壓水平,首鋼社區(qū)心腦血管病標化發(fā)病率,1974-79 1980-89 1990-99（年）

30、腦卒中發(fā)病率 128.8 80.2 81.2腦卒中死亡率 52.5 18.4 17.3心梗發(fā)病率 25.5 18.4 27.4心梗死亡率 6.4 3.9

31、4.3猝死率 5.9 9.3 7.9,,,,首鋼地區(qū)心腦血管病標化發(fā)病率(1/10萬）,(年),報告主要內容提要,高血壓防治現(xiàn)狀高血壓的預防我國高血壓防治研究的方向我國高血壓防治對策高血壓治療的進展,強調了血壓控制達標的意義,◆ 2010年《中國高血壓防治指南》強調：血壓控制達標：<140/90mmHg，能更大程度減少高血壓

32、患者心、腦血管病終點事件。要深化血壓控制達標的內涵，關注長期持續(xù)控制血壓。,一種降壓藥物治療后血壓下降的幅度,主要取決于治療前血壓水平和藥物劑量 SBP↓= 9.1+0.1(P-154) DBP↓= 5.5+0.11(P-97) 154/97時，一種藥物在標準劑量下， 血壓降低9.1/5.5,

33、Percentage of patients with BP target achieved by monotherapy,Combination Therapy Versus MonotherapyMeta-analysis from 42 trials,Wald DS, et al. Am J Med. 2009;122:290-300.,Combination A+C,Combination B+C,Percentage of

34、patients with BP target achieved by combination therapy,Fogari, R.,et al. Arch Gerontol Geriatr 2008;10:1016,ARB/HCTZ與ARB/CCB降壓療效比較Irbesartan/HCTZ vs.Valsartan/Amolodipine,Schmieder RE, et al. Vascular Health and Risk M

35、anagement 2009;5:991-1000,RAPiHD: Systolic normalization according to initial SBP value,P=0.002,%,TALENT: BP control and smoothness index after 8 weeks of treatment,Mancia G, et al. J Hypertens 2011;29:600,◆ 聯(lián)合治療方案是現(xiàn)代降壓治

36、療的 主要途徑。ACEI或ARB與鈣拮抗劑或/和噻嗪類利尿劑聯(lián)合，成為臨床上主要的優(yōu)化治療方案。而難治性高血壓需要根據(jù)患者病理生理類型治療。,多途徑臨床降壓治療應用舉例,安博維,安博諾,安博維+CCB,安博諾+CCB,,,,,( BP 140-159 / 90-99 ),( BP≥160 / 100 ),,CCB + ACEI/ARB + HCTZ,,,難治性高血壓藥物治療方案,,,,,,α/β阻滯劑,,交感調制,,螺內酯,,,胰島素增