dvt的診斷和預(yù)防

1、深靜脈血栓的診斷和預(yù)防,,南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 張勁松,,1,2001年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會：肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國專家共識[J]. 中華內(nèi)科雜志,2010,49(1);74-812008年歐洲心臟協(xié)會（ESC）Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism——European Heart J

2、ournal,2008; 29: 2276–2315 2010英國皇家醫(yī)學(xué)會 NICE guidance on reducing the risk of venous thromboembolism in patients admitted to hospita—— J R Soc Med, 2010; 103(6): 210 – 212.2011美國心臟協(xié)會（AHA）Management of

3、Massive and Submassive Pulmonary Embolism, Iliofemoral Deep Vein Thrombosis, and Chronic Thromboembolic Pulmonary ypertension —— Circulation, 2011; 123:1788 – 1830.2012年美國胸科醫(yī)師學(xué)院(ACCP) 9th Antithrombotic and Thro

4、mbolytic Therapy: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (9th Edition) ——Chest. 2012;141(2 Suppl):e1S-801S2014年歐洲心臟協(xié)會（ESC）Guidelines on the diagnosis and m

5、anagement of acute pulmonary embolism——European Heart Journal,2014,近年國際指南和共識,國外DVT指南,美國醫(yī)院住院患者質(zhì)量控制辦法說明手冊（靜脈血栓（VTE）預(yù)防的說明 ）美國胸科醫(yī)師協(xié)會（ACCP）關(guān)于預(yù)防靜脈血栓的指南（2007版）英國國家健康與臨床優(yōu)化研究院---靜脈血栓栓塞預(yù)防指南（2007版）歐洲靜脈論壇靜脈血栓栓塞的治療和預(yù)防的國際共識申明（2

6、006版）澳大利亞國家工作組靜脈血栓預(yù)防指南（2006版）美國臨床腫瘤學(xué)會 關(guān)于癌癥患者靜脈血栓栓塞防治指南（2007版）,國內(nèi)DVT相關(guān)指南,肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南（2001，呼吸分會） 急性肺血栓栓塞放射學(xué)檢查技術(shù)方案與診斷共識(2012)ICU患者深靜脈血栓形成預(yù)防指南(2009)下肢深靜脈血栓形成介入治療規(guī)范的專家共識（2011）內(nèi)科住院患者VTE預(yù)防中國專家建議（2009內(nèi)科學(xué)

7、會）“ Ｄ二聚體檢測”急診臨床應(yīng)用專家共識（2013）深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（血管外科2012，第二版）急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國專家共識（心臟學(xué)會，2010）易栓癥診斷中國專家共識(2012年版，血液?？品謺?骨科三個。。。。。,骨科的一個指南二個共識,2009年中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南------中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會 2012年中國骨科創(chuàng)傷患者圍手術(shù)期靜脈血栓栓塞癥預(yù)防的專家共識----中華醫(yī)學(xué)會

8、骨科學(xué)分會 創(chuàng)傷骨科學(xué)組2013年創(chuàng)傷骨科患者深靜脈血栓形成篩查與治療的專家共識--中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會 創(chuàng)傷骨科學(xué)組,肺栓塞：PE---pulmonary embolism,肺血栓栓塞癥 PTE感染性栓塞 Septic embolism血管內(nèi)異物栓塞 Intravascular foreign bodies脂肪栓塞 Fat embolism空氣栓塞

9、 Venous air embolism羊水栓塞 Amniotic fluid embolism石棉栓塞 Talc embolism腫瘤栓塞 Tumour embolism棉織品栓塞 Hotton embolism, 囊蟲栓塞 Hdatid embolism, 碘化油栓塞

10、 Iodinated oil embolism, 金屬汞栓塞 Metallic mercury embolism 粘固劑栓塞 Cement (polymethylmethacrylate）,DVT: Deep venous thrombosis 深靜脈血栓形成PTE: Pulmonary thromboembolism 肺

11、血栓栓塞癥VTE: Venous thromboembolism 靜脈血栓栓塞癥 VTE = PTE + DVT——同一疾病,不同發(fā)病部位,不同階段不同表現(xiàn)???,從 DVT- PTE到 VTE,約50%近端DVT并發(fā)PTE1,80-90%的PTE存在DVT2,1. Pesavento R, et al. Minerva Cardioangiol 1997;45:369–3

12、752. Girard P, et al. Chest 1999;116:903–908,Embolus,Migration,Thrombus,,,,,DVT 與 PTE密切相關(guān),原因：來自靜脈系統(tǒng)或右心血栓阻塞肺動脈 或其分支所致的疾?。?病生：肺循環(huán)和呼吸功能障礙； 臨床：呼吸困難、循環(huán)衰竭、甚至猝死。,肺血栓栓塞癥 （PTE):,臨床表現(xiàn),1.肺栓塞及梗塞癥候群2.肺動脈高壓及右

13、心功能不全癥候群3.低心排癥候群4.深靜脈血栓癥候群,,肺動脈栓塞后肺循環(huán)血流動力學(xué),機械阻塞對肺動脈壓的影響阻塞20-30% : PAP開始升高阻塞30-40% : MPAP >30mmHg MRVP開始升高阻塞40-50% : MPAP >40mmHg LREDP升高阻塞50-70% : 持續(xù)的嚴(yán)重肺動脈高壓阻塞 >85% : 出現(xiàn)“斷流”征，猝死,血管床阻塞部位、面積、肺循環(huán)儲備,痙

14、攣程度,,,,Piazza and Goldhaber ,Circulation. 2006;114:e42-e47,PTE臨床表現(xiàn)特點,癥狀多樣化、不典型多以呼吸系統(tǒng)癥狀多見較小的栓子可無明顯臨床癥狀（脂肪栓塞）重癥：右心功能不全，以暈厥、猝死為首發(fā)癥狀“肺梗死”三聯(lián)征---有診斷價值注意------DVT的栓子大小，決定著患者結(jié)果?。?！,,,PTE診斷,高危人群可疑病人似診病人確定診斷5. 尋找危險因素,WEL

15、LS臨床診斷評價評分表(>4高危）,積分 0~1分 2~6分 >6分PTE發(fā)生率 4% 13% 67%,,,,PTE栓子來源---DVT-----很多找不到?。?？、,1. >75%下肢DVT(髂外\下肢）---主要 2.上肢DVT(鎖骨下/頸內(nèi)/上肢）--上升 U

16、EDVT占所有DVT約4～14% 3.右心栓子------------少見,血栓發(fā)生部位--下肢,下腔靜脈---大，超聲查不到髂靜脈-----大，超聲難查到股深靜脈----大，可查股總和股淺靜脈—可查腘靜脈-------可查脛腓干靜脈----小，可查,患肢腫脹 周徑增粗 疼痛或壓痛 淺靜脈擴張 行走患肢易疲勞或腫脹加重 皮膚色素沉著,臨床表現(xiàn)下肢深靜脈血栓的癥狀與體征；

17、,,深靜脈血栓的體征 急性、慢性、肢體外,血栓遠(yuǎn)端肢體或全肢體腫脹皮膚：正常\淤血 \青紫色\皮溫降低;影響動脈,遠(yuǎn)端動脈搏動減弱或消失;小腿肌肉靜脈叢血栓,血栓部位壓痛 Homans 征:患肢伸直,踝關(guān)節(jié)背屈時,小腿肌肉深部疼痛。 Neuhof 征: 按壓小腿腓腸肌處,小腿肌肉深部疼痛。DVT 后綜合征（ postthrombosis syndrome ,PTS ); 后期血栓機化\靜脈功能不全\淺靜

18、脈曲張、色素沉著、 潰瘍、腫脹等.6. 血栓脫落可引起肺動脈栓塞的表現(xiàn)。,血栓造成的影響,,靜脈瓣損傷靜脈功能不全潰瘍PTE,,,上肢深靜脈血栓--UDVT,部位：上肢深靜脈系統(tǒng)、頸內(nèi)靜脈、頭臂干和上腔靜脈。原發(fā)或繼發(fā)因素導(dǎo)致血栓形成。主要癥狀－－上肢腫脹、疼痛、皮膚青紫和淺靜脈曲張。,上肢深靜脈－－解剖圖,頸外靜脈×,頸內(nèi)靜脈,鎖骨下靜脈,上腔靜脈,頭臂靜脈,腋靜脈,肱靜脈,頭靜脈×,貴要靜脈&

19、#215;,胸小肌,癥 狀,上肢水腫：80% 患肢疼痛：30%～50% 皮膚發(fā)紅（Erythema） ：15% 淺靜脈曲張UEDVT 較LEDVT的PTE發(fā)生率低,血栓發(fā)生部位--門靜脈系統(tǒng),DVT的分期,急性期：指發(fā)病后 7 天以內(nèi)；亞急性期：指發(fā)病第 8 天～ 30 天 ；慢性期：發(fā)病 30 天以后；早期：包括急性期和亞急性期。,1856年Virchow提出形成DVT的三大因素,,血流滯緩,1,,靜脈壁損傷,2,

20、,血液高凝狀態(tài),3,DVT的病因,,其他因素！,,,危險因素,2001年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會：肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南,,,,,,,,VTE預(yù)測因素,Anderson FA Circulation;107(23 Suppl. 1):I9–16. 2003,,VTE預(yù)測因素,Anderson FA Circulation;107(23 Suppl. 1):I9–16. 2008,,,,,,,,,,,,,,外科手術(shù)病人什么時候發(fā)生

21、 血栓的危險性最高,每個人都有發(fā)生DVT的可能,年齡與手術(shù)時間相結(jié)合,易栓癥(Thrombophilia),指存在抗凝蛋白、凝血因子、纖溶蛋白等遺傳性或獲得性缺陷，或者存在獲得性危險因素而具有高血栓栓塞傾向。易栓癥的血栓栓塞類型主要為靜脈血栓栓塞癥(VTE)。,分類,(一)遺傳性易栓癥1．抗凝蛋白缺陷：抗凝血酶缺陷癥、蛋白C缺陷癥、蛋白S缺陷癥等。2．凝血因子缺陷：活化蛋白C抵抗癥(因子V Leiden

22、突變等)、凝血酶G20210A突變、 異常纖維蛋白原血癥等。3．纖溶蛋白缺陷：異常纖溶酶原血癥、組織型纖溶酶原激活物(t-PA)缺陷癥、纖 溶酶原活化抑制物-1(PAI-1)增多等。4．代謝缺陷：高同型半胱氨酸血癥(MTHFR突變)等。5．凝血因子水平升高：因子Ⅷ、Ⅸ或Ⅺ活性水平升高等。(二)獲得性易栓癥1．獲得性易栓疾?。嚎沽字C合征、腫瘤性疾病、骨髓增殖

23、性腫瘤、陣發(fā)性睡眠 性血紅蛋白尿癥、腎病綜合征、內(nèi)科疾病(心衰、嚴(yán)重呼 吸疾病等)、炎性腸病等。2．獲得性易栓因素：手術(shù)或創(chuàng)傷、長期制動、高齡、妊娠及產(chǎn)褥期、口服避孕藥 及激素替代治療、腫瘤治療、獲得性抗凝蛋白缺陷等。,遺傳性易栓癥的篩查對象,①發(fā)病年齡較輕(<50歲)；②有明確VTE家族史；③復(fù)發(fā)性VTE；④

24、少見部位(如下腔V、腸系膜V、腦、肝、腎等)的VTE；⑤特發(fā)性VTE(無誘因VTE)；⑥女性口服避孕藥或絕經(jīng)后接受雌激素替代治療的VTE；⑦復(fù)發(fā)性不良妊娠(流產(chǎn)、胎兒發(fā)育停滯、死胎等)；⑧口服華法林抗凝治療中發(fā)生雙香豆素性皮膚壞死；⑨新生兒暴發(fā)性紫癜；（10）遺傳性易栓癥的VTE患者的一級親屬（有VTE可能時）,原發(fā)型－Paget-Schroetter syndrome,Paget-Schroetter syndrome,健

25、康成人:鎖骨下靜脈、腋靜脈上肢的體位改變或強力活動胸廓出口綜合癥（鎖骨下靜脈在穿過肋鎖三角時，受到肋鎖韌帶、鎖骨下肌、前斜角肌和突出的斜角肌結(jié)節(jié)等壓迫）鎖骨下靜脈遭受反復(fù)損傷而內(nèi)膜增厚，最終導(dǎo)致血栓形成。,,,髂靜脈受壓綜合征,左側(cè)髂總靜脈后面是腰骶椎，前面為右側(cè)髂總動脈，當(dāng)髂靜脈受到上述解剖結(jié)構(gòu)的前后壓迫，靜脈壁反復(fù)受到壓迫刺激，導(dǎo)致左髂總靜脈慢性損傷、粘連，管腔變窄。,骨科大手術(shù),人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù) （t

26、otal hip replacement， THR）人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù) （total kneereplacement， TKR）髖部周圍骨折手術(shù) （hip fractures surgery，HFS）,臨床多是肺栓塞從開始診斷DVT,根據(jù)臨床情況疑診PTE危險因素、臨床；ECG、X線胸片、ABGD-Dimer 檢測,BNP, TNI等超聲檢查：心臟，下肢靜脈對疑診病例合理安排進行確診檢查核素

27、V/Q；CTPA；MRPA；PAA尋找PTE-DVT的成因和危險因素（求因）,,,,D-Dimer,交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生的可溶性降解產(chǎn)物敏感性92%-10%，特異性40%-43%檢測結(jié)果與檢測方法有關(guān)， ELISA：500ug/L溶栓治療過程中，DD升高－療效判斷指標(biāo)陳舊血栓，DD不升高－新舊血栓判斷觀點：陰性結(jié)果對除外急性肺栓塞有價值，如臨床高度懷疑，盡管D-二聚體正常，還應(yīng)進行其它檢查，對臨床低度懷疑者，如血

28、漿二聚體正常，則增加否定血栓栓塞的可能性。,血漿D-二聚體(D-dimer):  是交聯(lián)纖維蛋白特異性的降解產(chǎn)物，含量增高提示體內(nèi)呈高凝狀態(tài)及微血栓形成。ELISA法血漿D-dimer>500μg/L，為PTE患者診斷節(jié)點，但手術(shù)、外傷、腫瘤和感染等也可增高。老年人(50歲）節(jié)點值為 > 年齡X10血漿D-dimer <500ug/L，PTE陰性預(yù)計值為95％。 D-dimer對PTE

29、具有輔助診斷價值。,血漿D-二聚體,血漿D-二聚體,D-二聚體對PTE-DVT有排除診斷價值，應(yīng)在臨床可能性評估后進行。臨床評估屬低、中度可能性的疑似PTE-DVT患者，D-二聚體檢查正常，可排除PTE-DVT。對可疑大面積PTE 或臨床評估PTE-DVT 高度可能患者，無需常規(guī)進行血漿D-二聚體檢查，應(yīng)盡快直接進行確定性檢查。,DVT的確診方法,加壓超聲 彩色多普勒超聲CT靜脈造影（CTV) 放射性核素血管掃描檢查 靜

30、脈造影 阻抗體積描記測定,直接征象 腔內(nèi)實質(zhì)性回聲，加壓不能完全壓癟 病變處無血流信號，擠壓遠(yuǎn)側(cè)，血流不增加 管壁增厚、管腔變細(xì)、側(cè)支循環(huán)形成間接征象深呼吸或Valsalva試驗靜脈內(nèi)徑無變化靜脈壁波動消失，靜脈瓣固定急性期主要靜脈內(nèi)徑寬于相鄰動脈兩倍高頻探查靜脈內(nèi)缺乏云霧狀流動的血流,下肢深靜脈超聲,加壓超聲,,彩色多普勒超聲,,CT靜脈造影,相應(yīng)靜脈出現(xiàn)放射性充盈缺損顯影中斷及側(cè)支循環(huán)形成延遲顯像見肢體遠(yuǎn)端

31、靜脈內(nèi)有放射性滯留,CT靜脈造影,右鎖骨下靜脈血栓,CT靜脈造影,急性DVT造影征象 腔內(nèi)充盈缺損 管腔完全阻塞慢性DVT造影征象 管腔呈網(wǎng)格狀、不規(guī)則增厚較對側(cè)相應(yīng)血管變細(xì)伴行淺靜脈迂曲擴張,靜脈造影,靜脈造影,VTE的急診--------病例報告,識別-快速診斷 Case1 “麻將腿”合并肺栓塞一例評估-危險分層 Case2 以“猝死”為表現(xiàn)的高危肺栓塞一例再評估-預(yù)后評估,Case1,女性，24歲因“反

32、復(fù)胸悶，加重一周 ”入院癥狀：胸悶、氣喘、心悸、咳嗽、咳痰既往史：體健個人史：三次流產(chǎn)，近四年每天10小時 “打麻將”體格檢查生命體征： T 36.5℃，P 105bpm，R 22bpm，Bp124/63mmHg呼吸：胸廓正常，叩診清音，兩肺呼吸音粗，未聞及啰音。循環(huán)：心前區(qū)無隆起，心率80次/分，律齊,P2亢進，無雜音。外周：雙下肢不腫。,Case1,常規(guī)檢驗血常規(guī)： WBC12.6×10^9/L，PLT

33、128×10^9/L凝血功能： D-Dimer:0.27ug/ml心功能： CK-MB：5683 pg/ml NT-proBNP:1649ng/L血氣分析： PH 7.502，PCO2 26.3mmHg，PO2 50mmHg心電圖：III導(dǎo)聯(lián)Q波，T波低平Wells評分：4.5分,Case1,胸部CTA：肺動脈栓塞合并肺動脈高壓,Case1,心臟超聲：提示肺動脈栓塞

34、 重度肺動脈高壓:105mmhg,Case1,行肺動脈血栓切除術(shù)病理：肺動脈血栓 絨毛膜癌,Case1,診斷思路危險因素：長期打麻將，流產(chǎn)等疑似癥狀、體征D-Dimer檢查增高臨床評分：Wells評分：4.5分確診診斷：心臟超聲、CTPA尋找病因：絨毛膜癌問題1：肺栓塞的診斷策略問題2：肺栓塞的鑒別診斷,Case2,男性，44歲因“下肢骨折術(shù)后一月余，

35、胸痛十天加重1天 ”入院癥狀：單側(cè)肢體腫脹、咳嗽、咳痰、胸痛既往史：38天前左側(cè)脛骨粉碎性骨折，行骨折內(nèi)固定術(shù)吸煙10年，平均每日20支體格檢查生命體征： T 36.8℃，P99bpm，R 22bpm，Bp 126/80mmHg呼吸：叩診清音，雙肺呼吸音低，兩肺少許濕羅音循環(huán)：心尖搏動正常，心率99次/分，律齊，未及病理性雜音。外周：左下肢浮腫。,Case2,常規(guī)檢驗血常規(guī)： WBC10.6×10^9/L，P

36、LT 117×10^9/L凝血功能： D-Dimer:4.42ug/ml心功能： 肌紅蛋白：46ug/l cTnT：0.12 ng/ml NT-proBNP：852ng/L血氣分析： PH 7.542，PCO2 40.2mmHg，PO2 122mmHgWells評分：7.5分,Case2,下肢深靜脈B超：左側(cè)股總靜脈內(nèi)血栓漂浮，遠(yuǎn)端血管血流緩慢淤滯,,Case2,心臟超聲：右

37、房右室稍大，輕度三尖瓣關(guān)閉不全。肺動脈收縮壓36mmHg,Case2,胸部CTA：右上下肺動脈及分支、左下肺動脈分支栓塞。兩下肺炎癥，雙側(cè)胸腔積液。,Case2,危險程度評估：右心功能不全，肺動脈高壓,Case2,介入治療：,,,2.3號入院38天前,,左下肢脛骨骨折內(nèi)固定,,3.3號入院10天前,左胸痛，陣發(fā)性當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按胸部感染對癥治療后，胸痛緩解,,3.12號入院1天前,右胸痛，性質(zhì)同前，持續(xù)性伴胸悶和少量咯血

38、,,3.13號入院當(dāng)天，急診,下肢B超:左側(cè)股總靜脈內(nèi)血栓漂浮 34*11mm,胸部CTA:右上下肺動脈及分支、左下肺動脈分支栓塞,,晚間，下腔濾器置入,,3.14號,鼻導(dǎo)管 5L/minpH7.41 PCO2 40.2mmHg PO2 122mmHg,,肺動脈收縮壓36mmHg,,,,低分子肝素4000AxaIU,bid,治療過程,,,3.17號,,3.18號,溶栓開始，尿激酶20萬單位，維持1h,,3.19號,復(fù)查凝血功能正

39、常,下肢骨折術(shù)后40天，刀口愈合良好，予以拆線,,3.20號,,,,低分子肝素4000AxaIU,bid,,,,華法林3mg，qd,,16點,,3.21號,肺動脈收縮壓32mmHg,,3.22號,溶栓結(jié)束,,,,,尿激酶20萬單位，維持1h,血管外科會診，無手術(shù)取栓指征,3.15號,,INR 1.01,INR 1.08,INR 1.04,INR 1.10,INR 0.99,INR 1.01,治療過程,,,3.23號,,繼續(xù)抗凝,,3.2

40、4號,復(fù)查下肢B超：左側(cè)骨總靜脈血栓29.7*11.5mm，左側(cè)脛后靜脈及腓靜脈局部血栓，右下肢深靜脈未見明顯血栓,,3.26號,,3.28號轉(zhuǎn)入普通病房,,,,,3.31號,左股靜脈血栓抽吸和下肢靜脈濾器取出術(shù),,4.2號,,,,,低分子肝素4000AxaIU,bid,,華法林3mg，qd,,3.29號,放射科會診：擇期行左股靜脈血栓抽吸及下腔靜脈濾器取出術(shù),不吸氧pH 7.417 PCO2 43mmHgPO2 70mmH

41、g,,INR 0.98,,3.27號,INR 0.99,INR 1.29,,4.1號,INR 1.33,治療過程,,,4.3號,,下肢血管B超示：雙側(cè)下肢深靜脈及左側(cè)股淺靜脈未見明顯血栓形成，左側(cè)脛后靜脈及腓靜脈局部血栓形成,,,4.7號,,,4.2號華法林4.5mg，qd,4.8號出院,不吸氧pH 7.429 PCO2 37.5mmHgPO2 73mmHg,復(fù)查胸部CTA示：右上肺動脈分支可疑充盈缺損，余雙側(cè)肺動脈分支血

42、栓較前片已溶解,,心臟彩超未見明顯異常,,,華法林4.5mg，qd,INR 1.58,,4.5號,INR 2.08,INR 2.26,治療過程,預(yù)防> 治療,,Aim to prevent minor, asymptomatic DVT from becoming symptomatic,DVT和PTE的預(yù)防,一般性預(yù)防藥物預(yù)防無創(chuàng)機械性預(yù)防有創(chuàng)機械性預(yù)防,VTE的預(yù)防措施,深靜脈血栓的預(yù)防,物理方法梯度壓力彈力襪（G

43、CS）間歇充氣加壓裝置（IPC）足底靜脈泵（VFP）藥物預(yù)防 低劑量普通肝素低分子肝素（LMWH）磺達(dá)肝癸鈉維生素K拮抗劑等腔靜脈濾器聯(lián)合預(yù)防單一藥物+VFP或IPC或GCS或IPC+GCSGCS+IPC,一般預(yù)防,戒煙,控制原發(fā)疾病 偏癱患者避免患側(cè)輸液盡量避免下肢輸液盡量避免靜脈注射對血管有刺激性的藥物避免在同一靜脈進行多次穿刺 穿刺部位如出現(xiàn)炎癥反應(yīng)立即重新建立靜脈通道 盡量減少扎止血帶的時間推

44、廣普及留置套管針 高危人群術(shù)后常規(guī)抗凝治療盡量避免術(shù)后無指征應(yīng)用止血藥,預(yù)防骨科大手術(shù)深靜脈血栓形成,對接受骨科大手術(shù)患者需常規(guī)進行靜脈血栓預(yù)防。 方法：基本預(yù)防、 物理預(yù)防、藥物預(yù)防。,（一）基本預(yù)防措施,1.手術(shù)操作:輕柔、精細(xì)，避免靜脈內(nèi)膜損傷;2.規(guī)范使用止血帶； 3.術(shù)后體位: 抬高患肢； 4.常規(guī)DVT知識宣教:勤翻身、早鍛煉/下床 、

45、 做呼吸及咳嗽動作； 5.術(shù)中和術(shù)后: 適度補液，多飲水;6 .改善生活方式，如戒煙\酒、控制血糖\血脂等,物理預(yù)防,方法:足底靜脈泵;間歇充氣加壓裝置;及梯度壓力彈力襪.,注意事項：推薦與藥物預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用;單獨使用:合并凝血 異常疾病、有高危出血風(fēng)險者;患肢無法或有禁忌者,可在對側(cè)肢體實施;應(yīng)用前宜篩查禁忌。,禁用物理預(yù)防,1.充血性心力衰竭，肺水腫或下肢嚴(yán)重水腫;2.下肢深靜脈血栓癥、

46、血栓性靜脈炎或PTE;3. 下肢局部情況異常:(加壓充氣裝置和彈力襪) 1) 皮炎、壞疽、近期接受皮膚移植手術(shù)） 2)下肢血管嚴(yán)重動脈硬化 3) 其他缺血性血 管病 4)下肢嚴(yán)重畸形等。,（三）藥物預(yù)防,1．普通肝素2．低分子肝素3． Ⅹa 因子抑制劑（1）間接Ⅹa 因子抑制劑，如磺達(dá)肝癸鈉 （2）直接Ⅹa 因子抑制劑，如利伐沙班，4．維生素 K 拮抗劑,對有出血風(fēng)險的患者

47、應(yīng)權(quán)衡預(yù)防下肢深靜脈血栓形成 與增加出血風(fēng)險的利弊。,藥物預(yù)防禁忌證,絕對禁忌證：①近期有活動性出血及凝血障礙； ②骨筋膜間室綜合征 ③嚴(yán)重頭顱外傷或急性脊髓損傷； ④血小板低于 20×109/L； ⑤HIT禁用肝素/低分子肝素⑥孕婦禁用華法林。,相對禁忌證： ①既往顱內(nèi)出血； ②既往胃腸道出血； ③急性顱內(nèi)損害或腫物 ④pt<（20×109/L⑤類風(fēng)濕視網(wǎng)膜病患者。,預(yù)防DVT的開始

48、時間和時限,開始時間：DVT高發(fā)期術(shù)后 24 hr內(nèi)， 盡早預(yù)防？??；術(shù)后凝血 過程持續(xù)激活可達(dá) 4 周；術(shù)后DVT形成的危險性可持續(xù) 3 個月。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)>全膝關(guān)節(jié)置換;推薦藥 物預(yù)防時間最短 10 -35天.,,慎重權(quán)衡風(fēng)險與收益,肺栓塞的分級預(yù)防,預(yù)防VTE發(fā)生(一級預(yù)防)防治肺栓塞應(yīng)該從源頭抓起 預(yù)防PTE發(fā)生(二級預(yù)防)防止已經(jīng)形成的DVT脫落導(dǎo)致PTE發(fā)生 預(yù)防VTE復(fù)發(fā)(三級預(yù)防)防止新的血栓

49、脫落導(dǎo)致再次阻塞肺循環(huán),低?；颊邇?nèi)科：無活動障礙, 住院時間短外科：手術(shù)時間< 30 min,無其他危險因素 可以活動推薦的預(yù)防措施 無特殊預(yù)防 早期活動,基于危險分層的預(yù)防策略,中?；颊邇?nèi)科：臥床/病重外科： 大型普外手術(shù)、 泌尿及婦科手術(shù)推薦的預(yù)防措施可供選擇的預(yù)防方法: LDH LMWH IPC 預(yù)防開始時間：越早越好預(yù)防持續(xù)時間：出院 (而不是“可以活動”),基于

50、危險分層的預(yù)防策略,高?；颊呓邮艽笮凸强剖中g(shù)的患者 推薦的預(yù)防措施可供選擇的預(yù)防方法：LMWH、fondaparinux、口服華法林(INR 2-3) 預(yù)防開始時間：術(shù)后 預(yù)防持續(xù)時間： > 10 天 (2-4 周) 預(yù)防效果：fondaparinux > LMWH >口服華法林,基于危險分層的預(yù)防策略,手術(shù)患者VTE危險分層手術(shù)操作盡量輕柔、精細(xì),避免靜脈內(nèi)膜損傷規(guī)范使用止血帶術(shù)后抬高患肢，防止

51、深靜脈回流障礙鼓勵勤翻身、早期鍛煉、下床活動、做深呼吸及咳嗽動作術(shù)中和術(shù)后適度補液,多飲水,避免脫水下肢被動活動糾正血液高凝狀態(tài)：改善生活方式,如戒煙、酒、控制血糖、血脂等。,圍手術(shù)期一般預(yù)防,Pharmacologic,Nonpharmacologic,Low dose heparinAdjusted dose heparinLMWHWarfarinDanaparoidRefludanDextran, Aspiri

52、nFondaparinux,Elastic stockingsGraduated compression stockings Sequential compression deviceIPCEarly ambulationIVC filterExternal pneumatic plantar compression device,藥物預(yù)防與機械預(yù)防,藥物預(yù)防,直接凝血酶抑制劑達(dá)比加群比伐盧定間接Xa因子抑制劑磺達(dá)

53、肝葵鈉 直接Xa因子抑制劑利伐沙班阿哌沙班愛多沙班,肝素低分子肝素磺達(dá)肝素依諾肝素那屈肝素亭扎肝素 華法林,傳統(tǒng)抗凝藥物,新型抗凝藥物,阿司匹林氯吡格雷雙嘧達(dá)莫,抗血小板藥物,,,,,ATIII + Xa + IIa(1:1 ratio),普通肝素,1930s,,,,,,,,,,,,,,,,,ATIII + Xa,靜脈間接Xa抑制劑,2002,IIa,口服直接凝血酶抑制劑,2004,ATIII + Xa +

54、 IIa(Xa > IIa),低分子量肝素,1980s,II, VII, IX, X(Protein C,S),華法林,1940s,Xa,口服直接Xa抑制劑,2008,,,,,,IIa,靜脈直接凝血酶抑制劑,1990s,,30年代普通肝素,低分子肝素,分子量4000—6500D ,Ｔ1/2長，2-4倍UFH，特異性結(jié)合AT-Ⅲ ，不受血漿蛋白的影響皮下，根據(jù)體重調(diào)整劑量，不需要實驗室監(jiān)測達(dá)磺肝素鈉：200 I

55、U／kg皮下， QD 。單次劑量1.8萬IU依諾肝素鈉：l mg／kg皮下，q12h，單次<180 mg那屈肝素鈣：86IU／kg皮下，q12h，單次<17100 IU亭扎肝素鈉：175 IU／kg皮下，QD 出血危險性小療程5-10天,可逆性誘發(fā)因素（服用雌激素、妊娠、臨時制動、創(chuàng)傷和手術(shù)）導(dǎo)致PE患者推薦抗凝時程為3個月。無明顯誘發(fā)因素的首次PE患者（特發(fā)性靜脈血栓）

56、建議抗凝至少3個月，3個月后評估如無出血風(fēng)險建議長期抗凝治療。復(fù)發(fā)的無誘發(fā)因素的PE患者建議長期抗凝。VTE危險因素長期存在的患者應(yīng)長期抗凝治療。如癌癥、抗心磷脂抗體綜合征、易栓癥等。,ESC Guidelines, European Heart Journal,2008; 29: 2276–2315,預(yù)防持續(xù)時間,長期抗凝治療的策略,ESC Guidelines, European Heart Journal,2008; 29

57、: 2276–2315,機械預(yù)防,無創(chuàng)機械預(yù)防彈力襪 Elastic stockings梯度壓力彈力襪 Graduated compression stockings(GCS)連續(xù)性充氣加壓裝置 Sequential compression device間歇充氣加壓裝置IPC足底靜脈泵plantar compression device有創(chuàng)機械預(yù)防IVC filter下腔靜脈斷流術(shù),物理預(yù)防方法,,梯度壓力彈力襪（GC

58、S）,,間歇充氣加壓裝置（IPC）,,足底靜脈泵（ VFP）,間斷充氣加壓原理（IPC ）,血栓泵是通過模擬腿部腓腸肌泵和足底泵的作用來達(dá)到促進血液回流、激活凝血酶原來達(dá)到預(yù)防DVT的目的的。使血流速度增加240% 可增加全身纖維蛋白溶解活性，可能是機械刺激使得內(nèi)皮細(xì)胞釋放纖維蛋白溶酶原所致,預(yù)防措施-梯度抗血栓壓力帶,明確的壓力梯度18，14，8，10，8mmHg膝關(guān)節(jié)活動自如，透氣性強 增加138%血流速度 防

59、止血管過度擴張導(dǎo)致血管壁損壞DVT發(fā)生率減少50%,血流緩慢,血管壁損傷,,,高凝狀態(tài),,需要注意壓力梯度,1.壓迫靜脈防止靜脈擴張以防止血管壁損壞2. 加快血液流速－血液淤滯,測量尺寸的重要性,,10mm Hg,Pressure Relieving Panel in TED,Important,Important,Important,物理預(yù)防措施(二)-間歇充氣壓力泵,踝部、小腿、大腿分別為45、 40、30 mmHg梯度遞減壓

60、力準(zhǔn)確測量靜脈再充盈時間增加血流速度240%促進前列腺素釋放刺激纖維蛋白溶解作用降低血液粘滯度避免血管過度擴張減少血管壁的損壞,In real life: poor compliance,無創(chuàng)機械預(yù)防原理,無創(chuàng)機械預(yù)防—GCS,無創(chuàng)機械預(yù)防—IPC,Filter能阻擋攔截＞3mm的栓子,當(dāng)栓子大于7.5mm時，癥狀性PE發(fā)生,,,有創(chuàng)機械預(yù)防-----下腔靜脈濾器(Inferior vena cava filter)

61、),1. IVC可以預(yù)防和減少PE的發(fā)生；有研究顯示PE發(fā)生率從60-70%下降到0.9-5% ；２.IVC長期置入可導(dǎo)致下腔靜脈阻塞和DVT的發(fā)生;3. 對于DVT患者不常規(guī)實行IVC(有禁忌癥和無效)： 適應(yīng)癥: (1)髂股靜脈或下腔靜脈內(nèi)有漂浮血栓; (2)急性DVT，擬行血栓清除術(shù)(導(dǎo)管溶栓或手術(shù)取栓); (3)具有PE高危因素的患者行下肢\腹部\盆腔手術(shù).,有創(chuàng)機械預(yù)防-----下腔靜脈濾器IVC,

62、特殊人群,特殊情況的治療,特殊狀態(tài),特殊類型,妊娠疑似肺栓診斷策略,,ATS,妊娠和圍產(chǎn)期都是PTE的高危因素首選LMWH抗凝LMWH有致HIT風(fēng)險，需要定期檢測血小板磺達(dá)肝葵鈉無循證學(xué)依據(jù)，僅HIT時考慮應(yīng)用由于VKA能通過胎盤屏障，僅能在孕17~36周謹(jǐn)慎使用高?；颊呖蛇x擇溶栓治療，分娩是溶栓相對禁忌癥下腔靜脈濾器植入適應(yīng)癥與普通人群相同產(chǎn)后選擇LMWH或VKA至少3個月,圍產(chǎn)期肺栓塞,哺乳期肺栓塞,華法林：非親脂性、

63、蛋白結(jié)合率高，不會對新生兒產(chǎn)生抗凝作用普通肝素：分子量大，不進入母乳低分子肝素：少量進入母乳，但不被小兒吸收磺達(dá)肝葵鈉：缺乏研究 哺乳期PTE患者，可應(yīng)用普通肝素、低分子肝素、華法林抗凝治療，不建議應(yīng)用磺達(dá)肝葵鈉,抗凝普通肝素：APTT難以很好地反映抗凝水平低分子肝素：抗Xa因子活性華法林：依從性差 溶栓：rt-PA,兒童肺栓塞,高齡肺栓塞,高凝是PTE的危險因素抗凝為主，謹(jǐn)慎溶栓潛在腎功能不全，應(yīng)用LMWH

64、有風(fēng)險用藥及監(jiān)測依從性差，可選擇新型抗凝藥,活動性出血或術(shù)后肺栓塞,適度抗凝，積極止血權(quán)衡風(fēng)險效益比栓塞與出血評估危及生命的肺栓塞：溶栓危及生命的出血和肺栓：介入或手術(shù)非高危肺栓：抗凝潛在醫(yī)療糾紛的考慮充分與家屬溝通,心肺復(fù)蘇中,非創(chuàng)傷性心臟驟停AMI、PTE為最常見原因，約占70%心肺復(fù)蘇評估PTE可能性可考慮快速應(yīng)用溶栓藥物---持續(xù)CRP，至少30分鐘對于懷疑血栓栓塞性疾病導(dǎo)致的心臟驟停者，心肺復(fù)蘇不成功

65、，應(yīng)考慮應(yīng)用溶栓藥物但溶栓藥物不能作為CPR的常規(guī)用藥,CPR中對于 AMI或PE所致的CA溶栓治療可穩(wěn)定患者病情.直接的溶栓作用和改善微循環(huán)的灌注是重要機制.與CPR中溶栓所致的出血副作用相比,溶栓的利大于弊.推薦在CPR中進行研究性的臨床溶栓治療.,結(jié)論,腎功能不全,多數(shù)研究均把腎功能不全作為排除指標(biāo)缺乏相關(guān)資料多數(shù)LMWH經(jīng)腎臟代謝，亭扎肝素除外應(yīng)用VKA時需調(diào)整劑量輕中度腎功能不全華法林用量降低9.5重度腎功能

66、不全華法林用量降低19%,Limid,N.A.,et al..American journal of kidney disease, 2010; 56:823– 831,合并腫瘤,部分腫瘤患者以PTE為首發(fā)癥狀腫瘤患者的VTE發(fā)病率4%~20%腫瘤是PTE預(yù)后不良的危險因素首選LMWH治療6個月，6個月后仍然帶瘤生存，需終生抗凝,Lee,A.Y.et al.. N Engl J Med.2003;349:146–153.

67、,心腔栓塞,合并右心血栓的發(fā)生率為7-18%早期死亡率可高達(dá)80-100%首選溶栓治療，但14天的死亡率超過20%外科或者經(jīng)導(dǎo)管血栓清除術(shù)相關(guān)資料較少治療方案附壁血栓，可考慮抗凝治療漂浮血栓，單純抗凝可能有所不足，溶栓可能取得較好療效卵圓孔騎跨血栓者，宜選擇手術(shù)治療,騎跨栓塞,血栓栓子往往較大，影響雙側(cè)肺動脈血流栓子可能常不穩(wěn)定，可自行或治療后脫落突然阻斷雙側(cè)肺動脈血流，引起急性血流動力學(xué)障礙，甚至猝死尸檢資料顯示，

68、因PTE死亡的病例中，騎跨型血栓是一個常見類型合并騎跨型血栓可能是具有潛在高死亡風(fēng)險、不穩(wěn)定的肺栓塞類型,上腔靜脈血栓形成,5451例DVT患者592例(11%)存在UEDVT55%系中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性——Circulation. 2004;110:1605-161111564例VTE中4.4%存在UEDVT45%系中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性——Chest. 2008;133:143-148,ACCP治療UEDVT指南,急性上肢D

69、VT，推薦早期應(yīng)用治療劑量的 LMWH、UFH或磺達(dá)肝葵鈉，用法同下肢DVT(1C) 推薦不要常規(guī)應(yīng)用全身或?qū)Ч芙閷?dǎo)的溶栓治療(1C)出血風(fēng)險低，近期發(fā)作的癥狀嚴(yán)重者，建議可選用CDT作為初始治療(1C)對有抗凝禁忌、血栓正在延長或有臨床證據(jù)的PE ，建議行上腔靜脈濾器植入術(shù)(2C)急性上肢DVT ，推薦VKA治療療程≥3月(1C)與中心置管相關(guān)的絕大多數(shù)上肢DVT ，若中心靜脈導(dǎo)管仍有必要使用的，建議不必拔除導(dǎo)管 (2C)