重癥患者dvt的預(yù)防及治療

1、DVT和 PE 的預(yù)防及治療,紹興文理學(xué)院附屬醫(yī)院ICU黃 艷,DVT具有“三高”特點(diǎn)高發(fā)病率、高誤診率、高死亡率,高發(fā)病率、高病死率：令人震驚的數(shù)字！美國(guó)每年高達(dá)30萬(wàn)人患DVT，每年15萬(wàn)美國(guó)人死于PE悉尼機(jī)場(chǎng)每年發(fā)現(xiàn)高達(dá)400個(gè)DVT乘客-經(jīng)濟(jì)艙綜合癥DVT在中國(guó)發(fā)病率非常高，各種手術(shù)前后的發(fā)病率高達(dá)47％骨科創(chuàng)傷后，DVT發(fā)生率高達(dá)60％～80％PE在急性心血管疾病死因中，僅次于冠心病、腦卒中，排名第

2、三,,高漏診及誤診率    60％的DVT患者無(wú)任何明顯癥狀，診斷判別困難，常歸為不明原因猝死或與心臟類疾病混淆。    即便最終出現(xiàn)癥狀并診斷清楚的時(shí)候，常常已經(jīng)很晚了，很難或來(lái)不及實(shí)施救治。,VTE: 經(jīng)常得不到及時(shí)診斷,所有致死性PE病例在死亡前得到診斷的不足一半 1,約80% DVT病例無(wú)臨床表現(xiàn) 2,3,1.Goldhaber SZ, et al. Ameri

3、can Journal of Medicine 1982;73:822-826. 2. Lethen H, et al. American Journal of Cardiology 1997;80:1066.3. Sandler DA, et al. J. Royal Soc. Med. 1989; 82:203.,DVT,致死性PE,,全球知名的患者：美國(guó)前副總統(tǒng)――切尼 （DVT患者，2007年左小腿確診） 

4、   英國(guó)前首相  ――希思 （PE患者，2003年確診，已去世）,經(jīng)濟(jì)艙綜合癥Economy class syndrome,中國(guó)相關(guān)指南,中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)（2001） 《肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南(草案)》中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組（2007） 《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南》中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科分會(huì)（2008）《預(yù)防骨科大手術(shù)深靜脈血栓形成指南 》中華醫(yī)學(xué)會(huì)重

5、癥分會(huì)（2009）《ICU患者深靜脈血栓形成預(yù)防指南》,概 念,深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis, DVT） 指血液在深靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，是一種靜脈回流障礙性疾病。 好發(fā)部位為下肢深靜脈，可發(fā)生在下肢近端和遠(yuǎn)端，前者位于腘靜脈或以上部位，后者位于腘靜脈以下。下肢近端DVT是肺血栓栓塞栓子的主要來(lái)源。,,,,VTE,DVT預(yù)防,機(jī)械性預(yù)防壓力梯度長(zhǎng)襪(graduated c

6、ompression stockings, GCS)間歇充氣加壓裝置(intermittent pneumatic compression, IPC)靜脈足泵(venous foot pump, VFP)藥物性預(yù)防普通肝素（unfractionated heparin, UFH）低分子肝素（low molecular weight heparin, LMWH）維生素K拮抗劑（vitamin K antagonis

7、t, VKA）,,Prophylaxis,MechanicalGraduated compression stockings (GCS) a.k.a. TEDSIntermittent pneumatic compression,Venous foot pump,Geerts et. al. Chest, 126:338S-400S, 2004.,概 念,肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism

8、, PTE） 指來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致的肺循環(huán)和呼吸功能障礙性疾病。,循環(huán)系統(tǒng)的改變對(duì)血液動(dòng)力學(xué)的影響對(duì)血管內(nèi)皮系統(tǒng)的影響對(duì)心臟的影響①肺A高壓→右心室擴(kuò)張→心輸出量減少→急性肺原性心臟?、诜窝h(huán)阻塞→肺靜脈回流減少→左室充盈下降→休克③右室室壁張力增加→體循環(huán)低血壓→冠脈供血下降→心肌缺血缺氧④右房壓力過(guò)高→生理性的卵圓孔未閉→心內(nèi)右向左分流→低氧血癥,呼吸系統(tǒng)的改變V

9、/Q比例失調(diào)是造成低氧血癥的主要原因通氣、彌散功能障礙(反射性的支氣管痙攣),肺栓塞（pulmonary embolism，PE）,PE診斷肺動(dòng)脈造影,,Lobar Defect,Normal,Segmental Defect,,,Goldhaber SZ, et al. Lancet 1999; 353:1386–1389.,急性PE后的累積病死率 (%) *(不包括在尸檢時(shí)首次發(fā)現(xiàn)的PE),4,距離診斷的時(shí)間 (天),,V

10、TE : 威脅生命的疾病,明確診斷的PE的病死率: 3個(gè)月17%,75% PE死亡發(fā)生于首次住院期間,,,,,,DVT彩色多普勒,,,,,,,,,急性PE溶栓治療禁忌證,絕對(duì)禁忌證任何時(shí)間出血性或不明原因的腦卒中 6個(gè)月內(nèi)缺血性腦卒中中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或腫瘤 3周內(nèi)大創(chuàng)傷、外科手術(shù)、頭部損傷 近一月內(nèi)胃腸道出血 已知的活動(dòng)性出血,相對(duì)禁忌證 6個(gè)月內(nèi)短暫性腦缺血發(fā)作 口服抗凝藥 妊娠或分娩1周內(nèi)不能壓迫的血管穿刺 創(chuàng)

11、傷性心肺復(fù)蘇 難治性高血壓(收縮壓>180 mmHg) 晚期肝病 感染性心內(nèi)膜炎 活動(dòng)性消化性潰瘍,溶栓治療時(shí)間窗,溶栓時(shí)間窗通常在急性PE發(fā)病或復(fù)發(fā)后2周以內(nèi)，癥狀出現(xiàn)48小時(shí)內(nèi)溶栓獲益最大，溶栓治療開(kāi)始越早，療效越好。,,抗凝治療,懷疑急性PE的患者等待進(jìn)一步確診過(guò)程中即應(yīng)開(kāi)始抗凝治療。高?；颊呷芩ê笮蜇灴鼓委煛Ｖ?、低?；颊呖鼓委熓腔镜闹委煷胧?。常用的抗凝藥物非口服抗凝藥：普通肝素、低分子量肝素、磺達(dá)肝素

12、口服抗凝藥：華法林、利伐沙班（近期上市）。阿司匹林和波立維不推薦應(yīng)用于治療靜脈血栓。,抗凝治療,普通肝素應(yīng)用指征血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的高危肺栓塞患者腎功能不全患者（因普通肝素經(jīng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除，不經(jīng)腎臟代謝）。高出血風(fēng)險(xiǎn)患者（因普通肝素抗凝作用可迅速被中和）。對(duì)其他急性PE患者，低分子量肝素可替代普通肝素?；沁_(dá)肝癸鈉與低分子量肝素具有同樣的抗凝效果,且無(wú)需監(jiān)測(cè)。,抗凝治療,常用的普通肝素給藥方法是靜脈滴注，首劑負(fù)荷量為80U/

13、kg（一般3000－5000U)，繼之700～1 000U/h或18U/kg/h維持。用普通肝素治療需要監(jiān)測(cè)激活的部分凝血活酶時(shí)間（APTT）,APTT至少要大于對(duì)照值的1.5倍（通常是1.5倍～2.0倍）。,抗凝治療,肝素需與華法林重疊使用，直到INR達(dá)標(biāo)（2.0－3.0）2天后再停用肝素。最常用口服藥物為華法林，初期應(yīng)與肝素重疊使用，對(duì)于年輕（小于60歲）患者或者既往健康的院外患者而言，起始劑量通常為10mg；而對(duì)于老年及住院患者

14、，起始劑量通常為5mg，以后根據(jù)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）調(diào)整劑量,長(zhǎng)期服用者INR宜維持在2.0～3.0之間。,抗凝治療時(shí)程,急性PE的抗凝時(shí)間長(zhǎng)短應(yīng)個(gè)體化，一般至少需要3個(gè)月。如果急性PE（0.5％－5％患者）發(fā)展成慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓者應(yīng)長(zhǎng)期抗凝治療。如果急性PE治療成功，癥狀基本消失，無(wú)右心壓力負(fù)荷，影像學(xué)檢查PE基本消失者應(yīng)根據(jù)血栓形成的誘發(fā)因素類型決定抗凝時(shí)程。,抗凝治療時(shí)程,由暫時(shí)或可逆性誘發(fā)因素（服用雌激素、臨時(shí)制

15、動(dòng)、創(chuàng)傷和手術(shù)）導(dǎo)致的PE患者推薦抗凝時(shí)程為3個(gè)月。對(duì)于無(wú)明顯誘發(fā)因素的首次PE患者（特發(fā)性靜脈血栓）建議抗凝至少3個(gè)月，3個(gè)月后評(píng)估出血和獲益風(fēng)險(xiǎn)再?zèng)Q定是否長(zhǎng)期抗凝治療，對(duì)于無(wú)出血風(fēng)險(xiǎn)且方便進(jìn)行抗凝監(jiān)測(cè)的患者建議長(zhǎng)期抗凝治療。對(duì)于再次發(fā)生的無(wú)誘發(fā)因素的PE患者建議長(zhǎng)期抗凝。對(duì)于VTE危險(xiǎn)因素長(zhǎng)期存在的患者應(yīng)長(zhǎng)期抗凝治療，如癌癥患者、抗心脂抗體綜合征、易栓癥等。,,,肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù),適用于危及生命伴有休克的急性大面積PE，或肺動(dòng)

16、脈主干、主要分支完全堵塞，而有溶栓治療禁忌證或溶栓等內(nèi)科治療無(wú)效的患者。血栓摘除術(shù)應(yīng)在主肺動(dòng)脈和葉肺動(dòng)脈內(nèi)進(jìn)行，而不可因追求血管造影的結(jié)果在段肺動(dòng)脈中也進(jìn)行，當(dāng)血流動(dòng)力學(xué)改善后就應(yīng)終止操作。,手術(shù)清除血栓,對(duì)一些大面積PTE和一些急性髂股靜脈的血栓，存在溶栓禁忌和其他治療無(wú)效時(shí)，如技術(shù)水平等條件允許可行血栓切除術(shù)。但需注意，因出血、血栓再發(fā)及肺栓子切除術(shù)的病死率很高，這種方法是存在溶栓禁忌時(shí)最后的解決辦法。,增加ICU患者DVT發(fā)生

17、的危險(xiǎn)因素,,,可疑患者體征、心電圖、超聲心動(dòng)圖、D-二聚體、血?dú)夥治?、心肌?高度可疑即可抗凝治療 肺動(dòng)脈增強(qiáng)CT或核素肺灌注危險(xiǎn)分層（血壓、