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1、重癥患者應(yīng)激性潰瘍預(yù)防與診治,山東省千佛山醫(yī)院陳海榮,,概 念,應(yīng)激性潰瘍(Stress ulcer,SU)又稱應(yīng)激性黏膜病變(Stress related mucosal disease,SRMD),是指機(jī)體在嚴(yán)重創(chuàng)傷、復(fù)雜手術(shù)、危重疾病等嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下發(fā)生的急性消化道黏膜糜爛、潰瘍、出血等病變,嚴(yán)重者可導(dǎo)致消化道穿孔使病人全身情況惡化。原發(fā)病越重,SU的發(fā)生率越高,且程度越重。,流行病學(xué),,隱性出血15%-50%顯性出血
2、5%-25%大出血0.6%-5%,出血病人的病死率高達(dá)50%延長(zhǎng)病人住院時(shí)間、增加住院費(fèi)用。,75%-100% ICU患者在72h內(nèi)胃腸鏡下可見不同程度黏膜異常。SU在危重患者中的發(fā)病率約為6%。,,,,,胃液,胃粘液層,粘液顆粒,被覆上皮細(xì)胞,胃黏膜屏障保護(hù)機(jī)制,發(fā)病機(jī)制,,內(nèi)臟血流灌注不足是主要的原因,危險(xiǎn)因素,獨(dú)立危險(xiǎn)因素,,,機(jī)械通氣(>48h)凝血功能障礙:PLT<50×109/L INR>1.5
3、 PTT>2倍正常值),其他危險(xiǎn)因素,嚴(yán)重創(chuàng)傷器官功能不全復(fù)雜手術(shù)長(zhǎng)期禁食及腸外營(yíng)養(yǎng)男性、高齡入院前1年內(nèi)曾有胃潰瘍病史…………,臨床特點(diǎn),多繼發(fā)于原發(fā)病發(fā)生后的3~5天內(nèi),少數(shù)可延至2周。通常無明顯的前驅(qū)癥狀,臨床表現(xiàn)是上腹痛或反酸。部分病人可表現(xiàn)為上消化道出血、嘔血和(或)黑便,重者可出現(xiàn)失血性休克。內(nèi)鏡:病變多見于胃體和胃竇部,也可見于食管、十二指腸及空腸(原發(fā)病早期發(fā)生的SU常位于胃的近端(胃底、胃體部),原發(fā)
4、病的后期發(fā)生的SU常位于胃的遠(yuǎn)端和十二指腸)。多為多發(fā)性黏膜糜爛或淺表潰瘍,也可較為深大,甚至穿孔。,診斷,,應(yīng)激源相關(guān)病史,,,,,相關(guān)危險(xiǎn)因素,在原發(fā)病后2周內(nèi),上消出血臨床表現(xiàn),內(nèi)鏡檢查,,擬診SU,,確診SU,——應(yīng)激性潰瘍防治專家建議. 中華醫(yī)學(xué)雜志 2015; 95(20):1555-1557.,出血的治療,輸血、補(bǔ)液、維持病人血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。迅速提高胃內(nèi)pH≥6,以促進(jìn)血小板聚集和防止血栓溶解。推薦使用PPI針劑(奧美
5、拉唑或埃索美拉唑),首劑80mg靜推后8mg/h維持泵入。根據(jù)病情可聯(lián)合使用生長(zhǎng)抑素等藥物。病情允許情況下行內(nèi)鏡下止血。非手術(shù)治療不能有效控制者,可考慮介入或手術(shù)治療。出血停止后,建議繼續(xù)應(yīng)用抑酸藥物和黏膜保護(hù)劑,直至病變愈合,推薦使用PPI類藥物,療程3~4周。,——中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì).應(yīng)激性黏膜病變預(yù)防與治療.中國(guó)實(shí)用外科雜志,2015,35(7):728-730.,出血的治療,迅速提高胃內(nèi)pH≥6:
6、(1)可選用PPI或H2RA抑酸治療,但首選PPI針劑; (2)胃內(nèi)注入抗酸藥。推薦使用PPI類藥物,療程4~6周。,——應(yīng)激性潰瘍防治專家建議. 中華醫(yī)學(xué)雜志 2015; 95(20):1555-1557.,積極處理基礎(chǔ)疾病去除危險(xiǎn)因素加強(qiáng)胃腸道監(jiān)護(hù)盡早給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)藥物預(yù)防……,預(yù) 防,藥物預(yù)防,控制胃內(nèi)pH≥4,是預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的關(guān)鍵措施之一。,Welage LS. Am J Health S
7、yst Pharm 2005; 62 (10 Suppl 2):S4-S10.Zhong BH, et al. Chinese Journal of Digestive Diseases 2001; 2(1):13-16.,達(dá)標(biāo)時(shí)間≥21h/d,1. Cheng HC, Shen BS. World J Gastrointest Endosc 2011; 3(3):49-56. 2. 急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南(2009
8、,杭州). 中華消化雜志 2009; 29(10):682-686.3. Barkun AN, et al. Aliment Pharmacol Ther 1999; 13:1565-1584. 4. Li Y et al. J Gastroenterol Hepatol. 2000; 15(2): 148-54.,治療急性上消化道潰瘍出血需持續(xù)維持胃內(nèi)pH在6.0以上維持胃內(nèi)pH>6才可促進(jìn)血小板聚集1-4,pH>4是胃蛋白
9、酶是否有活性的重要閾值,胃內(nèi)pH>4時(shí)胃蛋白酶活性明顯降低1-3,pH 1-4之間,有兩個(gè)最適pH,可溶解纖維蛋白血栓;pH=4時(shí),活性明顯降低;pH>6時(shí),活性完全喪失,迅速提高胃內(nèi)pH,使之≥6,是創(chuàng)造胃內(nèi)止血必要的條件:促進(jìn)血小板聚集;防止血栓溶解。,藥物預(yù)防,(一)用藥時(shí)機(jī),——胡巧織等.應(yīng)激性潰瘍預(yù)防指南的系統(tǒng)評(píng)價(jià).中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志,36(6):471-75.,(一)用藥時(shí)機(jī),2.應(yīng)激性潰瘍防治專家建議. 中華醫(yī)學(xué)雜志
10、2015; 95(20):1555-1557.,(一)用藥時(shí)機(jī),1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì).應(yīng)激性黏膜病變預(yù)防與治療.中國(guó)實(shí)用外科雜志,2015,35(7):728-730.,(二)用藥選擇,抑酸藥:PPI(新寵) H2RA抗酸藥:氫氧化鋁、鋁碳酸鎂黏膜保護(hù)藥:硫糖鋁、米索前列醇等,(二)用藥選擇,PPI是預(yù)防SU的首選藥物,推薦在原發(fā)病發(fā)生后以標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI靜脈滴注,q12h,至少×3
11、d,當(dāng)患者病情穩(wěn)定可耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或已進(jìn)食、臨床癥狀開始好轉(zhuǎn)或轉(zhuǎn)入普通病房后可改為口服用藥或逐漸停藥。,——應(yīng)激性潰瘍防治專家建議. 中華醫(yī)學(xué)雜志 2015; 95(20):1555-1557.,Piseqna JR et al. Aliment Pharmacol Ther 2008; 27(6):483-490.,使用埃索美拉唑,24h胃內(nèi)pH>6的時(shí)間顯著高于蘭索拉唑。,P<0.0001,耐信®針劑40mg qd靜脈
12、滴注蘭索拉唑針劑30mg qd靜脈滴注,胃內(nèi)pH>6的時(shí)間百分比 (%),P<0.0001,,,一項(xiàng)研究納入96例健康、HP陰性的成年志愿者,隨機(jī)接受埃索美拉唑和蘭索拉唑交叉治療5天,在第1和第5天進(jìn)行24小時(shí)胃內(nèi)pH監(jiān)測(cè),旨在評(píng)估二者抑酸療效。,(二)用藥選擇,(二)用藥選擇,當(dāng)PPI遇上氯吡格雷氯吡格雷為前體藥物,必須經(jīng)CYP2C19代謝為有活性的產(chǎn)物才能抑制血小板。而奧美拉唑/埃索美拉唑既是CYP2C19的底物又
13、是CYP2C19的強(qiáng)效抑制劑,可抑制CYP2C19,減少氯吡格雷代謝為有活性的產(chǎn)物,從而降低其抗血小板作用。指南推薦使用對(duì)CYP2C19抑制作用低的泮托拉唑。,(二)用藥選擇,PPI濫用的危害PPI造成鈣、鐵、鎂、維生素B12 、維生素C等的吸收障礙,導(dǎo)致骨質(zhì)疏松、骨折、缺鐵性貧血、低鎂血癥等疾病,并可能增加艱難梭菌相關(guān)性腹瀉、肺炎等的發(fā)生。,(二)用藥選擇,(三)用藥療程,目前為止結(jié)束的時(shí)機(jī)仍不明確,但大部分研究推薦繼續(xù)預(yù)防治療至
14、患者脫離危重病情或ICU病房。,PPI與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),EAST(2008):全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)不需要預(yù)防性用藥。Orlando Regional Medical Center(2011):除機(jī)械通氣患者外,在其余情況下的全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者均可終止使用預(yù)防性藥物。我國(guó)專家建議和共識(shí):腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的有效措施,但未說明是否需預(yù)防性用藥。,藥學(xué)服務(wù)新模式——處方精簡(jiǎn),處方精簡(jiǎn)(Deprescribing),是指對(duì)可能導(dǎo)致患者損害或患者不再獲
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