應(yīng)激性潰瘍防治對策

1、1,應(yīng)激性潰瘍（Stress Ulcer，SU）是機體遭受嚴重創(chuàng)傷、危重疾病以及嚴重心理障礙等應(yīng)激狀況時發(fā)生的急性胃和十二指腸黏膜糜爛、潰瘍，甚至出血（SUB）和穿孔等。重癥患者合并SUB的死亡率高達80%，為全身性重癥疾患引起的常見消化道急癥。,2,SU發(fā)生率　因應(yīng)激源和統(tǒng)計方法不同，文獻報道差異很大。在休克、創(chuàng)傷、燒傷、腦外傷、呼吸功能衰竭、腎功能衰竭以及嚴重感染等應(yīng)激情況下，患者在數(shù)小時到數(shù)天內(nèi)即可出現(xiàn)急性胃粘膜糜爛或潰瘍，內(nèi)鏡檢

2、查顯示其發(fā)生率可達100%， 多數(shù)胃粘膜病損可在7～14ｄ內(nèi)消失。如果糜爛等病變持續(xù)，則可出現(xiàn)大出血，但發(fā)生大出血者僅占2%～10%。,3,上海長征醫(yī)院急診科對1999年1月至2001年12月在重癥監(jiān)護病房(ICU)住院的176例上消化道出血的病因進行了分析統(tǒng)計，結(jié)果顯示SU是ICU中上消化道出血的首位病因，占59.66%，病死率18.75%。,北京積水潭醫(yī)院統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)：燒傷面積大于30%的患者，SU的發(fā)生率可高達80%～100%。,4,

3、腦血管病變患者的SU發(fā)生率非常高。在重型顱腦損傷中其發(fā)生率為40%～80%，腦出血：14%～76%，脊髓損傷：2%～20%，尸檢發(fā)現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者SU發(fā)生率為12%，是非神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者的2倍。天壇醫(yī)院每年收治重型顱腦外傷逾800例，重型顱腦外傷合并嚴重SUB患者病死率在90%以上；78例延髓腫瘤手術(shù)后患者SUB發(fā)生率為75.6%。,5,危重患者的SU發(fā)生率相當(dāng)高,顱腦創(chuàng)傷患者約為10.4%～73.6%。,大面積燒傷患者約18.9

4、%～37.0%。,腦血管意外患者約為14.7%～55.6%。,MODS患者則高達43.5%～85.0%。,6,年齡65歲以上，特別是合并糖尿病者。,嚴重?zé)齻?，面積>30%。,嚴重感染。,彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)。,與SU相關(guān)的高危因素包括,高危因素,7,多器官功能障礙綜合征 (MODS)。,嚴重創(chuàng)傷和各種困難復(fù)雜的大型手術(shù)。,與SU相關(guān)的高危因素包括,急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）行機械通氣3ｄ以上。,各種類型休克或持續(xù)低血壓狀

5、態(tài)。,高危因素,8,長期應(yīng)用損傷胃粘膜的藥物。,心腦血管意外。,其他各種嚴重疾患如中毒等。,嚴重心理應(yīng)激。,與SU相關(guān)的高危因素包括,高危因素,9,應(yīng)激,,激活,補體巨噬細胞多形核細胞,,釋放,炎癥介質(zhì)、細胞因子,,損傷靶器官,胃腸道（SU、腸功能障礙）心血管(心源性休克）肺(ARDS)腎(腎功能不全)肝(休克肝),,多器官功能障礙綜合征 (MODS),,,,,,發(fā)病機制,10,通常認為應(yīng)激狀態(tài)下3大因素對SU的形成起主

6、要作用,黏膜缺血,黏膜屏障受損,胃酸分泌升高,發(fā)病機制,11,胃酸是SU發(fā)生、發(fā)展和并發(fā)SUB的重要條件。SU的發(fā)生機制因應(yīng)激源不同而異。SU的發(fā)生涉及神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)、胃粘膜保護機制削弱和胃粘膜損傷因子損傷作用相對增強等病理生理過程，是多因素綜合作用的結(jié)果。,發(fā)病機制,12,在神經(jīng)內(nèi)分泌失調(diào)方面　一般認為下丘腦、室旁核和邊緣系統(tǒng)是應(yīng)激的整合中樞，TRH、5-羥色胺等中樞神經(jīng)遞質(zhì)可能參與并介導(dǎo)了SU。,發(fā)病機制,神經(jīng)中樞及中樞神經(jīng)介質(zhì)　通

7、過交感腎上腺髓質(zhì)、副交感膽堿能神經(jīng)及其他外周神經(jīng)體液因子，作用于胃粘膜局部，引起粘膜保護因子保護作用削弱和損傷因子損傷作用增強，導(dǎo)致SU。,13,粘膜保護機制削弱　具體表現(xiàn)為微循環(huán)障礙、粘膜屏障崩潰、上皮增殖抑制、細胞保護功能減弱、胃腸動力紊亂和胃腸激素失調(diào)等，其中微循環(huán)障礙被認為是發(fā)生SU的基礎(chǔ)。,胃粘膜損傷因子作用增強　胃酸、膽鹽等損傷因子參與SU的發(fā)生，加速了胃粘膜病變的進程。,發(fā)病機制,14,應(yīng)激時，由于胃粘膜屏障功能減弱，胃酸

8、向粘膜內(nèi)逆流量增加，粘膜處理胃酸能力減弱，胃酸對胃粘膜的損傷相對增強。黏膜內(nèi)pHi能較好的反映胃酸在SU中的作用。,發(fā)病機制,15,正常情況下pHi保持中性，應(yīng)激時其下降程度主要由反流入黏膜內(nèi)的Ｈ+總量與黏膜血流量決定。應(yīng)激時內(nèi)臟血流量減少，胃腸黏膜缺血，上皮細胞能量不足以致不能產(chǎn)生足量的碳酸氫鹽和黏液，胃黏膜屏障遭到破壞，反流入黏膜內(nèi)的Ｈ+總量增加，而由于黏膜血流量減少，不能將其帶走，使pHi明顯下降，從而導(dǎo)致潰瘍形成。,發(fā)病機制,1

9、6,,,,,胃液,胃粘液層,粘液顆粒,被覆上皮細胞,胃粘液-粘膜屏障,17,胃酸在SU發(fā)生中的作用,胃酸分泌相對增加。,胃酸逆流增加。,粘膜處理酸能力減弱。,應(yīng)激時,發(fā)病機制,18,SU起病隱襲，多無明顯的前驅(qū)癥狀，SUB或休克表現(xiàn)也往往被嚴重原發(fā)病(如燒傷、膿毒敗血癥)所掩蓋，在出現(xiàn)嘔血/黑便后才被注意。上消化道出血為SU的首發(fā)癥狀及主要表現(xiàn)，偶有全胃腸道黏膜廣泛糜爛出血和胃腸道穿孔。,臨床表現(xiàn),19,SU一般發(fā)生于,臨床表現(xiàn),燒傷、

10、膿毒癥后的3～5ｄ。,創(chuàng)傷和大手術(shù)后的7～10ｄ。,嚴重中風(fēng)和心梗的數(shù)小時至2周的時間內(nèi)。,20,SU臨床特點,病情愈重，發(fā)病率越高。,一旦發(fā)病，死亡率很高。,發(fā)病時間集中在3-5d內(nèi)。,無明顯前驅(qū)癥狀。,主要臨床表現(xiàn) 出血、嚴重可致休克。,臨床表現(xiàn),21,主要依靠病史和臨床表現(xiàn)，急診胃鏡檢查為重要確診手段。凡在嚴重應(yīng)激狀況下突然出現(xiàn)嘔血或黑便甚至休克，應(yīng)重點考慮SU的可能性。,臨床診斷,22,病變部位　胃體最多，十二指腸、食管空腸,

11、病變形態(tài)　缺血、充血水腫、糜爛、潰瘍、出血、穿孔,內(nèi)鏡特點,臨床診斷,23,各部位SU的胃鏡所見,24,ＳＵ的病理特征表現(xiàn)為胃體、胃底等泌酸部位多發(fā)的糜爛、表淺潰瘍、點狀或片狀出血灶，直徑0.5-1.0厘米，甚至更大。顯微鏡下可見粘膜上皮溶解壞死、固有膜血管充血滲出、淋巴與漿細胞浸潤等急性炎癥表現(xiàn)，病變周圍和基底無慢性炎癥表現(xiàn)。,臨床診斷,25,對活動性、持續(xù)性隱性出血，內(nèi)鏡檢查如無法確定出血原因和部位者，選擇性腹腔動脈及分支胃左動脈造

12、影可檢測出0.1ml/min的出血，為胃鏡的有效補充方法，其診斷陽性率為50%～77%，但臨床上甚少使用。鋇餐檢查對本病的診斷價值十分有限。,臨床診斷,26,采取預(yù)防SU的方法，能有效降低SU發(fā)生率和死亡率?，F(xiàn)代SU的預(yù)防措施包括病因治療、ICU監(jiān)護治療、改善微循環(huán)和藥物預(yù)防等綜合措施。,預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，全面持久抑酸是關(guān)鍵。,SU的預(yù)防,27,處理原發(fā)疾病、終止病理環(huán)節(jié)。,對高危人群進行胃腸道早期監(jiān)護。,一般性預(yù)防,SU的預(yù)防,胃液 p

13、H或胃黏膜pHi。,胃液、嘔吐物、糞便隱血。,28,積極治療原發(fā)病，祛除應(yīng)激源，尤其是控制重癥感染和創(chuàng)傷。,維持血液動力學(xué)穩(wěn)定和水電酸堿平衡。,主要包括,有效的鎮(zhèn)靜，適當(dāng)?shù)氖褂醚軘U張劑以改善微循環(huán)。,SU的預(yù)防,29,刺激消化液和胃腸道激素的分泌，提高患者的免疫功能，促進胃腸蠕動。,維持胃腸粘膜細胞結(jié)構(gòu)與功能的完整性防止腸道細菌、內(nèi)毒素移位。,明顯減少腸源性感染的發(fā)生。,SU的預(yù)防,早期腸內(nèi)營養(yǎng),30,谷氨酰胺-胃腸道必需營養(yǎng)素,保護

14、腸屏障功能。,防止菌群易位。,提高免疫功能。,腸細胞能量來源。,SU的預(yù)防,31,藥物預(yù)防,保護胃粘膜,抗酸與抑酸,改善微循環(huán),SU的預(yù)防,32,呼吸衰竭(機械通氣超過72ｈ)。,凝血機制障礙，一年內(nèi)有消化性潰瘍或上消化道出血史，GCS評分≤10。,脊髓損傷。,一般認為，具有以下一項危險因素以上的患者應(yīng)采取藥物預(yù)防措施,應(yīng)用大劑量皮質(zhì)激素。,SU的預(yù)防,33,燒傷面積>35%。,器官移植，部分肝切除術(shù)。,多發(fā)傷(創(chuàng)傷程度積分≥16

15、)。,腎功能不全，肝功能衰竭。,SU的預(yù)防,34,抑酸、抗酸藥劑為目前預(yù)防與治療SU的最重要的藥物。抑酸劑分為質(zhì)子泵拮抗劑（PPI）和H2受體拮抗劑（H2-RA）兩大類。黏膜保護劑是保護胃黏膜的重要藥物。,SU的預(yù)防,35,SU的預(yù)防,抗酸劑　氫氧化鋁凝膠、5%碳酸氫鈉,PPI　奧美拉唑、蘭索拉唑、潘拖拉唑、雷貝拉唑,H2-RA　西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁,黏膜保護劑　硫糖鋁、米索前列醇,抑酸劑,丙谷胺,雷尼替丁,哌侖西平,,,G,H

16、2,M,,,,,PP,,H+,,K+,,,壁細胞,,洛賽克,不同抑酸劑的作用機理,藥物,胃粘膜保護劑　硫糖鋁20ml，tid～qid，連續(xù)4～6周。,奧美拉唑40mg靜滴，q12h，連續(xù)2周。,H2RA,西咪替丁　口服200mg、靜滴400mg， qid，連續(xù)4周。,雷尼替丁　口服150mg、靜滴50mg， bid，連續(xù)3周。,法莫替丁　口服20mg、靜滴20mg， bid，連續(xù)2周。,SU的預(yù)防,38,PPI的抑酸作用最強，其療效明顯

17、優(yōu)于H2-RA、抗酸藥和黏膜保護劑。,H2-RA的療效稍優(yōu)于黏膜保護劑和抗酸劑，但醫(yī)源性肺炎的發(fā)生率較高，可能影響其將來應(yīng)用。,臨床證實,SU的預(yù)防,39,抗酸劑已被黏膜保護劑取代而不再發(fā)揮重要作用。,黏膜保護劑可吸附胃蛋白酶和膽酸，改善胃黏液、黏膜屏障和黏膜血流，從而可防治再灌流損傷和SU。由于對胃內(nèi)酸度影響較小，因此其醫(yī)源性肺炎發(fā)生率低。,臨床證實,SU的預(yù)防,,,,,,,,,,17.9%,0,胃內(nèi)pH<4,胃內(nèi)pH>4

18、,20,16,12,8,4,0,預(yù)防SU，胃內(nèi)pH一定要>4,Martin LF，Max MH，Polk HG Jr.Failure of gastric pH control by antacids or cimetidine in the critically ill;a vaild sign of sepsis.Surgery，1980，88(1)59-68,潰瘍發(fā)生率%,SU的預(yù)防,41,,,不同胃內(nèi)pH出血的發(fā)生率,Ma

19、rtin LF et al. Surgery 1980;88(1):59,例數(shù) 上消化道出血發(fā)生率(%) pH 4.039例 55077例 180,,,不同抑酸劑的維持時間,P<0.001 vs. omeprazoleMerki HS et al. Gastroenterology

20、1994; 106:60-64,Median Time (%)pH>4,不同藥物具有不同的胃內(nèi)酸度控制,Chinese Journal of Digestive Diseases 2001;2;13-16,奧美拉唑、與H2拮抗劑作用的比較,奧美拉唑,H2受體拮抗劑,,抑制質(zhì)子泵(泌酸的最終環(huán)節(jié)) 拮抗組胺受體，對胃泌素和乙酰 膽堿受體無作用,

21、作用強大，完全阻止各種 抑酸能力有限刺激引起的胃酸分泌,持續(xù)用藥無耐受性 迅速產(chǎn)生耐受性,作用持久、遞增，3 ~5d 用藥12小時后作用減弱、 后達穩(wěn)態(tài) 增加劑量不能克服,胃內(nèi)pH維持平穩(wěn)

22、 胃內(nèi)pH波動較大,,,David C. Metz， MD University of Pennsylvania,奧美拉唑與雷尼替丁預(yù)防SU效果比較,,Levy， Dig Dis Sci，1997，,,,,雷尼替丁組 35 31％,兩組比較： P<0.05,奧美拉唑組 32 6％,例

23、數(shù) SU發(fā)生率,,,,PPI與H2RA預(yù)防SUB效果比較,Levy MJ et al. Dig Dis Sci. 1997;42:1255-1259.,% Patients,硫糖鋁、雷尼替丁、奧美拉唑預(yù)防SUB效果比較,% Patients Bleeding,BLEEDING,(n=108),Azevedo JR et al. Crit Care Med. 2000;27:411,,,,,,,,,,,0,5,10,15,20,

24、25,奧美拉唑與西咪替丁預(yù)防高血壓腦出血患者SU對比研究,奧美拉唑,西咪替丁,無抗酸藥物組,王寅生等.中華消化雜志1999，19：34-35,2.7,17.07,23.26,SU發(fā)生率(%),P<0.05,49,微循環(huán)改善劑,硝酸甘油,PGI2,莨菪堿類,SU的預(yù)防,50,應(yīng)激性潰瘍出血病情兇險，必須高度警惕，及早治療。一旦發(fā)現(xiàn)胃液中有咖啡色液或鮮紅色液，即使生命體征平穩(wěn)，也應(yīng)立即開始治療。,SU的治療,51,SU并發(fā)消化道出血的

25、治療,止血及防止再出血。,迅速提高胃內(nèi)pH，使之>6。,維持有效血容量（輸血、補液）。,SU的治療,52,使胃內(nèi)pH持續(xù)維持在6以上可以,持續(xù)阻止胃酸分泌，鞏固內(nèi)鏡治療療效,使胃蛋白酶失活，穩(wěn)定已形成的血栓,使凝血反應(yīng)得以進行,部分恢復(fù)血小板聚集功能,SU的治療,53,病灶處血栓形成對SUB的止血起著關(guān)鍵的作用。胃蛋白酶對血栓溶解起主要作用，而胃酸直接溶栓的作用相對較小。血小板的黏附和聚集對血栓形成起重要作用。胃蛋白酶的活性呈pH

26、依賴性。胃蛋白酶原向胃蛋白酶的轉(zhuǎn)化也呈pH依賴性，胃蛋白酶Ⅲ(人類主要的胃蛋白酶)在pH為1～4時才有活性，pH為1.5～3.5時活性最理想，pH>3.5時活性很低，pH為4～6時失活，pHi>6時被破壞。,SU的治療,pH 1 ～4 之間 有兩個最適pH， 可溶解纖維蛋白血栓 pH = 4 時 活性明顯降低 pH > 6 時 活性完全喪失,Adapt

27、ed from Berstad 1970,,,,,,,,0,20,40,60,80,100,胃蛋白酶最大活性 %,1,2,3,4,胃液 pH,,,,,,,,,,,pH與人胃蛋白酶活性,在酸性環(huán)境中胃蛋白酶增強血小板解聚,將胃內(nèi) pH 僅提高到 4以上仍不夠理想,,,,,,,,,,,,0,10,20,30,40,50,60,70,血小板解聚率(%),,,Ph=7.3,pH=4.8,,對照,胃蛋白酶,,56,血小板聚集也呈高度的pH依賴性

28、，pH6時才能聚集，血小板聚集的最佳狀態(tài)為pH7～8，血栓才能形成，只有24ｈ內(nèi)大部分時間胃液維持pH >6才能控制活動性上消化道出血。,SU的治療,(From green FW， et al， 1978),,,,,,,,,,,,不同pH下血小板的聚集率,0,20,40,60,80,100,77,24,13,0,7.3,6.8,5.9,6.1,(pH),血小板聚集率(%),,,,,,,,,,,,,,70,60,50,40,30,2

29、0,10,0,7.5,7.2,6.8,6.6,6.4,,,,,沙衛(wèi)紅等，胃腸病學(xué)與肝病學(xué)雜志，1998,不同pH對血小板聚集率的影響,聚集率%,pH對止血過程的影響,Green FW， et al， 1978,pH 6.0 以下 血小板解聚凝血時間延長,pH 4.0 以下 纖維蛋白血栓溶解,止血過程為高度pH敏感性反應(yīng),酸性環(huán)境不利止血,pH 6.8 以下 止血反應(yīng)異常,pH 7.0

30、 止血反應(yīng)正常,pH 5.4 以下 血小板聚集及凝血不能,60,應(yīng)臥床休息，積極治療原發(fā)疾病。密切監(jiān)測生命體征。,開放輸液通路，輸血輸液維持體液平衡，防治休克。,一般治療,SU的治療,61,一般治療,適當(dāng)應(yīng)用止血劑，糾正凝血障礙。,加強營養(yǎng)支持，大量出血者應(yīng)禁食。,選用適當(dāng)抗生素控制感染。,停用胃黏膜損害藥物。,SU的治療,62,放置直徑較粗胃管，充分引流胃液。還可注入冷等滲鹽水進行胃灌洗。這樣一方面可以清除貯留的胃液和血凝

31、塊，避免胃擴張；另一方面可以清除返流入胃內(nèi)的十二指腸內(nèi)容物。此外胃的灌洗引流還可促使?jié)兂鲅哪?，也可動態(tài)觀察出血的進展情況。,胃管引流,SU的治療,63,胃管內(nèi)可注入5%碳酸氫鈉溶液，每3～4ｈ1次，每次注入30ml，注入后夾閉胃管30min，使胃腔pH>6。,藥物治療,局部用藥,胃管內(nèi)還可注入胃粘膜保護劑硫糖鋁，第1ｄ每2ｈ1次，每次60ml；第2、3ｄ每2ｈ1次，每次20ml；以后每4ｈ1次，每次10ml。,SU的治療,6

32、4,應(yīng)慎用胃黏膜血管收縮藥物(如去甲腎上腺素)和冰水灌洗，因為可以加重胃黏膜缺血。,凝血酶500～1000U胃管內(nèi)注入，每天4～6次。,藥物治療,局部用藥,SU的治療,65,2004年中國急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南明確指出:診斷明確后推薦使用大劑量PPI(如奧美拉唑80mg靜推后，以8mg/h輸注持續(xù)72h）。,藥物治療,全身用藥,PPI,奧美拉唑首劑80mg靜推后，40mg靜推，q8h。,SU的治療,奧美拉唑?qū)ξ竷?nèi)pH的控制

33、,,,40 mg iv80 mg iv 8 mg / hVD,,24小時內(nèi)維持時間,,,,,,,,,,,24 20 16 12 8 4 0 4 8 12 16 20 24,pH > 6(P<0.05),小時,小時,pH > 4(P<0.05),,,,,,,,,,,Laterre PF

34、et al. Crit Care Med. 2001; 29:1931,,,,,,,,,,0,4,8,12,16,20,12.63±2.32(h),19.48±1.63(h),奧美拉唑40mg,奧美拉唑80mg+8mg/h,P<0.006,24h胃內(nèi)pH>6的時間,兩種不同劑量奧美拉唑治療SUB比較研究,LATERRE PF，Horsmans Y.Intavenous omeprazoie in crti

35、cally ill patients:a randomized，crossover study comparing 40 with *) mg plus 8 mg/hour on intra gastric pH.Care Med.2001，29:1931-5,68,西咪替丁　靜滴600mg，每6h一次。,雷尼替丁　靜滴50mg， bid。,法莫替丁　靜滴20mg， bid。,藥物治療,全身用藥,H2RA,SU的治療,69,生長抑素（內(nèi)

36、源性胃腸肽）,藥物治療,全身用藥,抑制胃酸、胃蛋白酶及胃泌素的釋放分泌。,收縮內(nèi)臟血管、降低門脈壓力，減少出血。,減少組胺等應(yīng)激性因素的作用。,SU的治療,刺激胃黏液釋放，保護胃粘膜。,70,善寧　0.1mg皮下注射，q8ｈ～ q6ｈ。,思他寧　250ug靜脈注射，然后250 ug /h靜滴。,止血藥物直至出血停止后再維持3～5ｄ,生長抑素（內(nèi)源性胃腸肽）,SU的治療,和寧　250ug靜脈注射，然后250ug/h靜滴,,,生長抑素治療S

37、UB的臨床效果,,,,,,,,,,0,2,4,6,8,10,,輸血量,止血時間,,生長抑素,雷尼替丁,,生長抑素控制SUB效果優(yōu)于雷尼替丁,J L Balibrea Cancere et al,12,P<0.06,P<0.05,,,生長抑素和硬化劑對早期再出血的療效比較,,,,,,,0,成功率,副反應(yīng),,生長抑素,硬化治療,,兩者療效相當(dāng)，但生長抑素安全性高,J L Balibrea Cancere et al,,,10,2

38、0,30,40,50,60,70,80,(%),4%,24%,,,,,80%,84%,78,出血明顯，治療效果不理想時，可考慮經(jīng)胃鏡對病變進行電凝或激光凝固止血。,內(nèi)鏡治療,介入治療,當(dāng)應(yīng)激性潰瘍出血嚴重，控制不滿意時，可考慮行選擇性腹腔動脈及其分支胃左動脈造影，將出血血管栓塞。,SU的治療,79,應(yīng)激性潰瘍出血目前多數(shù)經(jīng)非手術(shù)治療能夠止血，且相當(dāng)一部分患者由于全身病情過于危重而死亡，因而需手術(shù)治療的并不多。手術(shù)的適應(yīng)證是對非手術(shù)治療無

39、效的持續(xù)性或復(fù)發(fā)性出血或不能除外合并消化道穿孔者。,手術(shù)治療,SU的治療,80,以提高胃液pH為目的來預(yù)防SU有造成醫(yī)源性肺炎(Nosocomial Pneumonia，NP)的危險，與之相關(guān)的死亡率高達70%，接受機械通氣的患者更易并發(fā)，對此已引起廣泛關(guān)注。有多種機制導(dǎo)致細菌進入肺部，包括誤吸，血源播散，原位繁殖，上消化道細菌移位。,醫(yī)源性肺炎,81,胃酸可殺滅攝入胃內(nèi)的細菌，在酸性環(huán)境下，只有幽門螺桿菌才可以生存下來。用抑酸劑后胃液

40、pH>4，這時胃腔內(nèi)革蘭陰性菌可大量生長。據(jù)統(tǒng)計，當(dāng)胃液pH4.0時，細菌檢出率高達59%。,醫(yī)源性肺炎,胃腸道定植菌是口咽部細菌的重要來源。這些定植菌會通過反流或逆行等方式到達口咽部繁殖生長，并通過誤吸等方式而進入呼吸道，導(dǎo)致NP的發(fā)生。,醫(yī)源性肺炎,,,,另外，建立人工氣道特別是應(yīng)用呼吸機的患者，含有大量細菌的口咽部分泌物會積聚在插管或套管氣囊的上方。這些潴留物會在氣囊放氣時直接進入下呼吸道，也可沿氣囊與氣管之間的間隙侵入下呼

41、吸道造成NP。,醫(yī)源性肺炎,聲門下間隙,聲門下間隙,,,,,,,氣囊間隙,氣管套管,,,口咽部分泌物,,醫(yī)源性肺炎,87,對抑酸劑及胃黏膜保護劑是否導(dǎo)致NP發(fā)生率增高及兩者之間是否有差異，目前尚有爭議，有作者認為減少胃內(nèi)酸度可致胃內(nèi)細菌過生長但不一定使呼吸道細菌過生長。有人發(fā)現(xiàn)用抗生素清除胃內(nèi)細菌后，并不能減少NP發(fā)生率。但多數(shù)學(xué)者認為， H2RA和胃黏膜保護劑會增加NP的發(fā)生率。,醫(yī)源性肺炎,88,Driks等報道使用H2RA后NP發(fā)

42、生率為23%，單用抗酸劑為5.9%，硫糖鋁為11.5%。Ryan進行的一項前瞻性研究中，使用機械通氣的114例危重患者被隨機分為硫糖鋁和西咪替丁組，兩組間NP發(fā)生率無差異。,醫(yī)源性肺炎,89,肺炎發(fā)生率抑酸劑組 11.4%硫 糖 鋁 15.4%,p>0.05,,,,應(yīng)用制酸劑后肺炎發(fā)生率比較,90,PPI和生長抑素引起NP的報道較少。Lasky等用奧

43、美拉唑預(yù)防SU，NP發(fā)生率為28.3%，但病例數(shù)只有60例，且無對照組。目前，多數(shù)學(xué)者認為，PPI和生長抑素導(dǎo)致NP的可能性明顯小于H2RA和胃黏膜保護劑，其原因并不清楚。,醫(yī)源性肺炎,91,可通過采取如下措施減少NP的發(fā)生,積極治療原發(fā)病,縮短機械通氣的時間,半臥位,早期的腸道營養(yǎng),正確掌握制酸劑和胃黏膜保護劑使用指證,醫(yī)源性肺炎,92,早期預(yù)防SU的發(fā)生非常重要。,SUB的發(fā)生可明顯加重原發(fā)病的病情。,重癥病人應(yīng)警惕SU的發(fā)生。,胃