應(yīng)激性潰瘍ppt課件

1、應(yīng)激性潰瘍的監(jiān)測(cè)及護(hù)理,,1.應(yīng)激性潰瘍的定義2.常見應(yīng)激源3.應(yīng)激性潰瘍的一般預(yù)防與護(hù)理4.常見危重癥應(yīng)激性潰瘍的護(hù)理,應(yīng)激性潰瘍的定義,應(yīng)激性潰瘍是一種在機(jī)體受到嚴(yán)重創(chuàng)傷、重癥疾病及嚴(yán)重心理障礙等應(yīng)激狀態(tài)下發(fā)生的以急性胃黏膜糜爛、潰瘍和出血為特征的嚴(yán)重并發(fā)癥。當(dāng)危重疾病發(fā)生應(yīng)激性潰瘍出血時(shí)，主要臨床表現(xiàn)是嘔血與黑便，其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，病死率很高。,常見應(yīng)激源,1.1顱腦損傷　　 主要與丘腦下部及腦干損傷有關(guān)。血管運(yùn)動(dòng)功能及內(nèi)

2、分泌失調(diào)使迷走神經(jīng)興奮性增加，引起胃酸、胃蛋白酶分泌增加；壁內(nèi)毛細(xì)血管痙攣，黏膜缺血壞死，產(chǎn)生應(yīng)激性潰瘍。,,1.2嚴(yán)重創(chuàng)傷　　 包括外傷、燒傷、手術(shù)等。由于創(chuàng)傷刺激，體內(nèi)兒茶酚胺濃度升高，血管收縮，胃黏膜缺血；另外，創(chuàng)傷刺激使體內(nèi)腎上腺皮質(zhì)激素分泌增加，導(dǎo)致胃酸分泌增加，并抑制蛋白質(zhì)的合成，從而影響胃腸道上皮細(xì)胞的更新，使屏障功能降低，最終黏膜糜爛導(dǎo)致出血。,,1.3高血壓腦出血　　其發(fā)生機(jī)制首先為腦出血使機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)

3、引起交感神經(jīng)興奮，其次為腦水腫，顱內(nèi)高壓直接影響丘腦下部結(jié)節(jié)區(qū)及下丘腦延髓束，使副交感神經(jīng)興奮，導(dǎo)致胃黏膜缺血缺氧、胃酸和胃蛋白分泌增加，最終導(dǎo)致潰瘍發(fā)生引起上消化道出血。,1.4嚴(yán)重感染　　特別是嚴(yán)重的腹腔、肺部和顱內(nèi)感染，除了感染源直接損傷外，其釋放的各種毒素、代謝產(chǎn)物等可加重處于應(yīng)激狀態(tài)的胃腸黏膜發(fā)生糜爛、壞死和潰瘍。,,1.5藥物　 在重傷或重病的治療過程中應(yīng)用大量皮質(zhì)激素，可使胃酸及胃蛋白酶分泌增加，黏液保護(hù)作用喪

4、失，胃黏膜受胃酸及胃蛋白酶的侵蝕導(dǎo)致出血。,應(yīng)激性潰瘍,一般預(yù)防,護(hù)理措施,基礎(chǔ)護(hù)理,對(duì)于重癥患者：（1）絕對(duì)臥床，頭偏向一側(cè)，避免嘔吐時(shí)造成誤吸，雙下肢抬高10°～15°，以增加回心血量；（2）室內(nèi)清潔，空氣新鮮，防止交叉感染；（3）注意保暖，避免受涼；（4）保持呼吸道通暢，及時(shí)吸痰，必要時(shí)吸氧。氣管切開患者要密切觀察痰液顏色，防止大量胃液逆流引起嗆咳甚至窒息；（5）尤其注意口腔及皮膚護(hù)理。,病情觀察與監(jiān)測(cè),觀察是

5、否有應(yīng)激性潰瘍先兆，如出現(xiàn)意識(shí)障礙逐漸加深、眼球浮動(dòng)或震顫、喉癢、惡心、呃逆、腸鳴音增強(qiáng)、腹脹、體溫持續(xù)升高、心率加快、外周血象白細(xì)胞升高等提示隨時(shí)有發(fā)生應(yīng)激性潰瘍的可能。。,（1）密切觀察神志、瞳孔、生命體征，尤其是血壓、脈搏、心率變化，有無面色蒼白、冷汗、煩躁不安等失血性休克的表現(xiàn)。（2）觀察胃管引流液及嘔吐物和大便顏色、量，注意有無出血，準(zhǔn)確判斷和記錄出入量。（3）必要時(shí)留置導(dǎo)尿管，監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量。（4）監(jiān)測(cè)胃液pH值對(duì)應(yīng)

6、激性潰瘍有預(yù)警作用。胃液pH值＜3.5時(shí)，是出血的危險(xiǎn)信號(hào)。胃內(nèi)pH測(cè)定適當(dāng)間隔時(shí)間，在開始24h內(nèi)每小時(shí)測(cè)1次。此后如果pH維持在4或4以上，可減為每4h測(cè)1次。（5）注意觀察血紅蛋白濃度，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，若血紅蛋白呈進(jìn)行性下降，應(yīng)做好輸血準(zhǔn)備。（6）大便或胃液潛血試驗(yàn)。,營(yíng)養(yǎng)支持,1、腸外營(yíng)養(yǎng) 應(yīng)激性潰瘍出血患者，由于消化道營(yíng)養(yǎng)受限制，因此，應(yīng)從靜脈補(bǔ)入充足營(yíng)養(yǎng)，常用營(yíng)養(yǎng)液有白蛋白、脂肪乳、氨基酸、高滲糖、維持機(jī)體代謝平衡

7、。需長(zhǎng)期靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)者，應(yīng)給予中心靜脈置管，并做好中心靜脈置管的護(hù)理。,2、鼻飼（1）初次鼻飼時(shí)應(yīng)以低濃度等滲液?jiǎn)我怀煞质澄餅橐?，使患者逐漸適應(yīng)，防止?jié)B透性腹瀉。（2）限制鈉鹽的供給，預(yù)防高鈉血癥。（3）頭抬高30°～35°，防止食物反流，預(yù)防誤吸等。（4）早期鼻飼行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)者應(yīng)選擇高蛋白、高熱量、高維生素流質(zhì)飲食，如牛奶、豆?jié){等。（5）飲食溫度37℃～40℃，每次量約200ml，每2小時(shí)一次。（6）每次鼻飼前應(yīng)

8、抽吸胃液并觀察其性狀及有無出血，每次鼻飼后注入少量溫開水沖洗鼻飼管，以保持胃管通暢，防止食物殘?jiān)氯腹堋?3、進(jìn)食 能自主進(jìn)食者可先給予流質(zhì)飲食，宜選用米湯、豆?jié){等堿性食物；再逐漸改為半流質(zhì)、軟食，軟食開始少量多餐、細(xì)嚼慢咽，避免粗糙、堅(jiān)硬、刺激性食物；再轉(zhuǎn)為普食，要限制鈉鹽的攝入。,4、預(yù)防用藥有研究顯示早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合應(yīng)用抑酸藥使胃內(nèi)保護(hù)因素增強(qiáng)、損傷因素減輕，從而增強(qiáng)預(yù)防潰瘍發(fā)生的效果，減少潰瘍發(fā)生，使已發(fā)生的潰

9、瘍加速愈合。,,4.1應(yīng)用抗酸劑及胃黏膜保護(hù)劑 抗酸劑可以中和分泌過多的胃酸，控制胃液pH維持在3.5以上，目前國(guó)內(nèi)常用的抗酸劑有氫氧化鋁凝膠、碳酸氫鈉等，抗酸劑的使用方法目前較一致的意見是每次進(jìn)餐后1h和3h及睡前各服一次；目前臨床應(yīng)用最多的黏膜保護(hù)劑為硫糖鋁。研究表明，硫糖鋁不影響胃腸PH值，無細(xì)菌過度繁殖現(xiàn)象，醫(yī)源性肺炎發(fā)生率低。預(yù)防應(yīng)急性潰瘍使用劑量6g/d，分3次口服或胃管注入。,4.2早期常規(guī)應(yīng)用質(zhì)子泵抑制　　如

10、奧美拉唑、潘妥洛克等，可起到良好的預(yù)防作用。倪艷研究表明洛賽克不僅能抑制胃酸的分泌，還能增加胃黏膜血流量，對(duì)胃液總量和胃蛋白酶的分泌也有一定的抑制作用。,,4.3 H2受體阻滯劑的應(yīng)用　 研究表明，H2受體阻滯劑在臨床上是很多醫(yī)院預(yù)防應(yīng)激性潰瘍首選藥物，常用的H2受體阻滯劑有西咪替丁和雷尼替丁。任海寧等研究發(fā)現(xiàn)西咪替丁注射液對(duì)應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防作用優(yōu)于其治療作用。,出血護(hù)理,5.1出血量評(píng)估　　以下三點(diǎn)很有實(shí)用價(jià)值：（1）大便隱

11、血試驗(yàn)陽(yáng)性提示每日出血量75ml，出現(xiàn)柏油樣便提示出血量50～70ml以上；（2）胃內(nèi)積血量達(dá)250～300ml時(shí)可引起嘔血；（3）一次出血量不超過400ml，一般不引起全身癥狀，如超過1000ml，臨床即出現(xiàn)急性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)。,,5.2藥物止血　　發(fā)現(xiàn)出血立即采取止血措施，靜脈給予奧美拉唑或泮托拉唑、洛賽克等藥物；有新鮮出血時(shí)還可給予冷生理鹽水100ml加去甲腎上腺素8mg注入胃內(nèi)；給予奧美拉唑40mg，2次/d，并給予凝血

12、酶1000u，4～6次/d，口服或胃管內(nèi)注入連用3～5天。研究表明奧美拉唑聯(lián)合凝血酶治療危重患者應(yīng)激性潰瘍出血的療效滿意，且沒有發(fā)現(xiàn)明顯的惡心、嘔吐及肝、腎損害等不良反應(yīng)出現(xiàn)。,5.3胃內(nèi)降溫止血　　通過胃管以10℃～14℃的冷鹽水反復(fù)沖洗胃腔，可達(dá)到止血的目的。5.4補(bǔ)充血容量　 患者出血時(shí)，應(yīng)迅速建立兩條靜脈通道，及時(shí)補(bǔ)充新鮮血（全血），并根據(jù)出血量的多少補(bǔ)充液體量。,,5.6心理護(hù)理　　 已有許多研究表明，無論是

13、實(shí)驗(yàn)室誘發(fā)的急性應(yīng)激或生活中急性事件的應(yīng)激，均可影響機(jī)體免疫系統(tǒng)功能，而且機(jī)體免疫改變受到多種心理因素的影響?？梢娢Ｖ鼗颊邞?yīng)激反應(yīng)不僅來自疾病本身，很大程度上受疾病伴隨而來的心理反應(yīng)影響。所以對(duì)患者進(jìn)行心理護(hù)理不可忽,常見危重癥應(yīng)激性潰瘍的特殊護(hù)理,顱腦損傷1.減輕顱腦損傷護(hù)理措施　 有效處理原發(fā)性顱腦損傷，減輕應(yīng)激反應(yīng)，是有效預(yù)防應(yīng)急性潰瘍的前提。護(hù)理上須密切觀察病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高征象，遵醫(yī)囑使用脫水劑；中樞性高熱患

14、者積極采取降溫措施，使體溫控制在38℃以下，必要時(shí)給予冬眠療法，以減輕原發(fā)性腦損傷。,,2.血糖監(jiān)測(cè)　　有資料報(bào)道：重型顱腦損傷患者的血糖＞8mmol/L時(shí)，其應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率由4.2%增加至16.5%，致死亡率升高；血糖＞10mmol/L，病死率為64.3%，血糖＞15mmol/L，病死率為86.7%.因此須監(jiān)測(cè)應(yīng)激性潰瘍高危患者的血糖，并控制血糖在8mmol/L以下。,3.控制糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用　　幾十年來，糖皮質(zhì)激素廣泛用于

15、治療重型顱腦損傷患者，但糖皮質(zhì)激素會(huì)增加應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率，所以要控制糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用。4.預(yù)防新增的應(yīng)激因素　　 顱腦損傷患者因治療脫水發(fā)生水電解質(zhì)紊亂，酸堿失衡；也可能發(fā)生顱內(nèi)出血之后病灶處異常放電引起癲癇，而使應(yīng)激反應(yīng)增加，發(fā)生應(yīng)激性潰瘍。因此糾正水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡尤為重要，定時(shí)活動(dòng)肢體，促進(jìn)下肢血液循環(huán)和注意是否有局灶性癲癇發(fā)作。,嚴(yán)重?zé)齻?1.及早有效的液體復(fù)蘇　　嚴(yán)重?zé)齻篌w液丟失，消化道血流量減少，使胃、十二

16、指腸局部血流量減少，發(fā)生表淺性糜爛和潰瘍。嚴(yán)重?zé)齻髴?yīng)立即建立靜脈補(bǔ)液通道，尤其是傷后3～4h要加快補(bǔ)液速度，一般可在3～4h輸入第1個(gè)24h總量的30%.液體復(fù)蘇按國(guó)內(nèi)通用公式計(jì)算，同時(shí)，注意晶膠體水份的搭配輸入。,2.及早有效的防治感染　 大面積燒傷死亡病例中，處于感染者占75%.而感染是燒傷患者發(fā)生應(yīng)激性潰瘍的重要誘因。所以嚴(yán)重?zé)齻颊咭訌?qiáng)創(chuàng)面護(hù)理，每日空氣消毒2次，及時(shí)換藥及更換無菌床單，保持創(chuàng)面干燥。同時(shí)早期應(yīng)選用有效的

17、抗生素預(yù)防感染。,3.及時(shí)祛除其他應(yīng)激因素　 大面積燒傷患者創(chuàng)面換藥前30min常規(guī)給予止痛藥物，如強(qiáng)痛定，明顯減輕患者的生理應(yīng)激反應(yīng)；同時(shí)轉(zhuǎn)移患者的注意力，減少對(duì)疼痛的關(guān)注，在一定程度上緩解患者的各種不良心理。另外，還可對(duì)患者進(jìn)行音樂治療、放松訓(xùn)練及宣泄疏導(dǎo)治療等。,高血壓腦出血,1.血壓監(jiān)測(cè)與控制研究表明血壓在24h中有兩個(gè)峰值10：00及18：00和兩個(gè)谷值14：00及03：00，根據(jù)這一血壓變化規(guī)律，在血壓波動(dòng)高峰前給予

18、降壓藥，血壓能得到更好的控制。腦出血者收縮壓超過200mmHg，不管其舒張壓是否升高，立即遵醫(yī)囑靜滴硝普鈉，并密切監(jiān)測(cè)血壓、神志，嚴(yán)格控制降壓的速度和幅度，將血壓下調(diào)在腦出血者160～180/100～110mmHg或正常。,2.顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)與控制　　一般認(rèn)為正常顱內(nèi)壓在6～15mmHg之間，以顱內(nèi)壓超過15mmHg作為降顱壓的臨界值。一旦顱內(nèi)壓增高，用甘露醇脫水等，同時(shí)避免情緒激動(dòng)、屏氣、劇烈咳嗽、癲癇發(fā)作等使顱內(nèi)壓升高的誘因，便秘時(shí)