應(yīng)激性潰瘍中文

1、應(yīng)激性潰瘍,Stress Ulcer,上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院蘇州九龍醫(yī)院張一楚,概念發(fā)病情況臨床表現(xiàn)預(yù)防治療,概 念,應(yīng)激狀態(tài),胃粘膜,,急 性,多發(fā)性,淺表性,糜爛,淺潰瘍,,,病 理,急性胃粘膜糜爛上皮剝脫炎性滲出物覆蓋中性粒細(xì)胞浸潤(rùn) 急性潰瘍大量炎細(xì)胞浸潤(rùn)，中性粒細(xì)胞為主點(diǎn)狀出血點(diǎn)狀膿性病灶 Pit Abscess,應(yīng)激相關(guān)性粘膜病Stress Related Mucosa

2、l Diease SRMD應(yīng)激相關(guān)性糜爛綜合征Stress Related Erosive Syndrome SRES,,嚴(yán)重?zé)齻?Curling Ulcer顱腦病變 Cushing Ulcer酒精非類固醇抗炎藥物 NSAIDS消化性潰瘍 急性活動(dòng),識(shí) 別,應(yīng)激 vs 非應(yīng)激潰瘍,應(yīng)激 非應(yīng)激(PU

3、D)多發(fā)性，表淺 單個(gè)，深在胃底胃體（胃酸/蛋白酶） 胃遠(yuǎn)端/十二指腸急性 慢性無(wú)癥狀（大多數(shù)） 有癥狀,,,,發(fā)病情況,ICU病例,粘膜病變(內(nèi)鏡檢查) 52%～100% 胃液隱血 occult 35

4、%～100% 明顯出血 overt 2%～6% 大量嚴(yán)重出血 <1.5% 死亡率 50%～80%,發(fā)病機(jī)制,與消化性潰瘍有一定相似之處有其獨(dú)特發(fā)病特點(diǎn),,分泌,,,動(dòng)力,粘膜 屏障,,,,Szabo 潰瘍病三角,遺傳/解剖因素,神經(jīng)內(nèi)分泌,血管因素,,,一、胃粘膜屏障損傷,胃腺 壁細(xì)胞

5、鹽酸 HCL 主細(xì)胞 胃蛋白酶 胃粘膜屏障 H+梯度 107倍粘膜 表皮細(xì)胞 碳酸酐酶 HCO3-胃液 杯狀細(xì)胞 粘液 30-50mg/ml 糖蛋白膠體 厚度 0.5mm粘膜上皮細(xì)胞更新率3天/次,,,,二、中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增高,下丘腦前部——迷

6、走神經(jīng)系統(tǒng)下丘腦后部——交感神經(jīng)系統(tǒng)下丘腦后部——垂體——腎上腺系統(tǒng),三、胃酸 H+,H+逆行擴(kuò)散 胃壁內(nèi)酸化 PH>7.2 胃粘膜正常 胃壁 PH<6.5 急性胃粘膜損傷H+組織胺釋放 膽堿能神經(jīng) 胃酸、蛋白酶分泌 毛細(xì)血管通透性 粘膜表皮細(xì)胞HCO3

7、清除H+能力,,,,,,四、代謝產(chǎn)物,（一）PG介導(dǎo)防衛(wèi)系統(tǒng) 細(xì)胞膜磷脂 花生四烯酸 前列腺素 PGI2 胃酸分泌 胃粘膜血流量 HCO3粘液分泌

8、 防H+逆行擴(kuò)散,,PGE2 擴(kuò)張血管 疏通循環(huán),,,,磷脂酶A2,PLA2,Arachidonie Acid AA,,環(huán)氧酶,COX,Prostanglandis PG,（二）細(xì)胞炎性介質(zhì),,細(xì)胞膜磷脂 血小板活化因子,磷脂酶A2,PLA2,Platelet Activating Factor PAF,,血小板凝聚,花生四烯酸AA 白三烯,脂氧

9、酶,LOX,LeuKotrienes LTs,CO血容量降低，小動(dòng)脈收縮,血流速度降低，微血管通透性增加,,（三）肥大細(xì)胞,Mast Cell MC,胃粘膜毛細(xì)血管收縮，缺血胃酸分泌增加,抑制上皮細(xì)胞DNA多聚酶活性抑制上皮細(xì)胞更新,白三烯,血小板活化因子,組織胺,肝素,五、膽鹽,胃粘膜電位差胃粘膜通透性H+Na+粘膜內(nèi)擴(kuò)散粘膜上皮細(xì)胞脂質(zhì)溶解,,,六、幽門螺桿菌（HP）感染,與SRMD發(fā)病無(wú)關(guān),粘膜損傷因素 危險(xiǎn)因素（

10、Risk Factor）,呼吸衰竭凝血病低血壓膿毒血癥重大手術(shù),嚴(yán)重創(chuàng)傷肝衰竭腎衰竭多器官衰竭,獨(dú)立危險(xiǎn)因素,呼吸衰竭 呼吸機(jī)>48小時(shí) 凝血病2252例ICU病例 1.5%1405例（無(wú)呼、凝）（2 ） 0.1% 847例（有呼、凝）（31） 3.7%

11、 Cook DJ Reeve BK Guy GH N Eug J Med 1994 .330, 377-381,明顯出血率,Risk Factors for

12、Clinically important Gastrointestinal Bleeding,Simple Regression Multiple Regression,Risk Factor Odds Ratio P Value Odds Ratio P Value,Respiratory failure

13、25.5 <0.001 15.6 <0.001Coagulopathy 9.5 <0.001 4.3 <0.001Hypotension 5.0

14、 0.03 3.7 0.08Sepsis 7.3 <0.001 2.0 0.17Hepatic failure 6.5

15、<0.001 1.6 0.27Renal failure 4.6 <0.001 1.6 0.26Enteral feeding 3.8 <0.001

16、 1.0 0.99Glucocorticoid administration 3.7 <0.001 1.5 0.26Organ transplantation 3.6 0.006 1.5 0

17、.42Anticoagulant therapy 3.3 0.004 1.1 0.88,,,,,,機(jī)械通氣Mechanical Ventilation,PEEP,靜脈回流前負(fù)荷,心輸出量（CO）,血漿-腎素-血管緊張素-醛固酮活性-兒茶酚胺,肺炎性細(xì)胞因子釋放-肺-體循環(huán),內(nèi)臟灌注,PEEP: Positive End-E

18、xpitatory Pressure 呼吸末正壓VT: Tidal Volume 潮氣量,Neil Stollmen,David C MetzJ of Critical Care 2005:20:35-45,,,,,,,,,,+VT,,,,臨床表現(xiàn),嘔血、便血、黑糞,無(wú)癥狀胃部不適、胃脹痛為危重癥狀掩蓋極少發(fā)生穿孔應(yīng)激因素去除，病變可能愈合,診斷,內(nèi)窺鏡檢查,ICU患者179例（Schurew 1984）,死亡率明顯上

19、消化道出血 64%無(wú)出血 9.5%,,,,,,,,GI bleeding No bleeding,%Mortality,10080604020,,,,Mortality rates associated with upper gastrointestinal(GI) bleeding in stress-related mucosal

20、 disease,預(yù) 防,,發(fā)病率下降,快速轉(zhuǎn)運(yùn)、有效復(fù)蘇 重癥監(jiān)護(hù) 組織供氧 維持酸堿,容量 早期腸道營(yíng)養(yǎng)支持 預(yù)防措施,去除應(yīng)激因素積極治療原發(fā)病變改善危重狀態(tài),腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),中和腔內(nèi)胃酸保護(hù)粘液免疫維持上皮完整刺激粘膜血流促進(jìn)上皮更新,抗酸藥物,,30-60mlQ1-2 h,碳酸鈣碳酸氫鈉鎂鹽鋁鹽,維持胃內(nèi) PH>3.5明顯出血率15%-20% <5%,,胃腔P

21、H值變化的意義,PH值 作用>3.5 出血發(fā)生率>4.5 胃蛋白酶失活5.0 99.9%胃酸中和>8.0 胃蛋白酶破壞,,,,,,

22、,,Vorder Brueqqe WFet al J Clin Gastroenteral:S35-S40,,,,,,醫(yī)源性肺炎 Nosocomial Pneumonia革藍(lán)氏陰性桿菌,胃液PH 胃內(nèi)細(xì)菌生長(zhǎng)細(xì)菌移位呼吸道 鼻胃管 食道下段括約肌功能不全 氣管插管 聲門功能不全,,硫糖鋁Sucralfate,粘附性多聚體帶正電蛋白質(zhì)促進(jìn)粘液分泌促進(jìn)粘膜增生刺激前列腺素PGE2釋放

23、血管因子與表皮生長(zhǎng)因子結(jié)合 醫(yī)源性肺炎發(fā)生率,,修復(fù)粘膜損傷,保護(hù)膜，PH不變,,,H2受體拮抗劑（H2RAs）,CimetidineRanitidineFamotidineNizatidine,The results of a metaanalysis on the efficacy of H2RAs in stress ulcer prophylaxis,The effect o

24、f intermittent and continuous infusion cimetidine on gastric PH,質(zhì)子泵抑制劑（ PPIs ）（H+/K+ ATP酶）,OmeprazoleEsomeprazoleLansoprazolePantoprazoleRabeprazole,,,,,,,,The effect of intravenous pantoprazole and continuous infus

25、ion cimetidine on intragastric PH(n=202),,,,,,,,20,% patients,Ranitidine IV,Omeprazole PO/NG,Bleeding rates in patients treated with oral omeprazole versus intravenous(IV)ranitidine P=0.013,40,60,31,6,Sucralfate VS Acid

26、Suppression 1200 ICU Patients Large randomized study 病例 藥物 肺炎發(fā)生率 明顯出血率 596 Ranitidine 114(19%) 1.7% 604 Sucralfate 98(16%)

27、 3.85%,,,,Ranitidine 50mg iv gtt Q8hSucrafate Suspension 1g via NG tube q6hCook et al N Engl J Med 1998:338:791-797,,,,,,,,,1,2,4,3,% patients,H2RARanitidine 50mg q8h,Sucralfate1g q6h,Bleeding risk in patients t

28、reated with ranitidine versus sucralfate p=0.02,1.7,3.8,治療,大量出血 <1.5%,初期處理,控制基本疾病補(bǔ)充血容量輸血糾正凝血病搜尋感染灶,放置胃管 引流沖洗,清除胃潴留，減少H+彌散清除胃內(nèi)血凝快，減少纖維溶解，有助止血防止胃擴(kuò)張，減少吸入去除十二指腸內(nèi)容反流，減少胃損害有助于藥物直接接觸胃黏膜有助于內(nèi)窺鏡檢查,靜脈內(nèi)用藥,（一）血管加壓素

29、Vasopressin 0.5-1.0 u/min促使微血管，小動(dòng)脈及小靜脈收縮，減少胃粘膜下血流，促進(jìn)凝血,（二）生長(zhǎng)抑素 Somatostatin,抑制胃泌素及胃酸分泌 減少胃腸粘膜門靜脈血流25%-35% 保護(hù)胃粘膜,（三） H2受體拮抗劑 H2RAs,質(zhì)子泵抑制劑 PPIs,,（四）前列腺素 Prostaglandin

30、抑制BAO/MAO 促進(jìn)粘膜粘液/碳酸氫鹽分泌 Misoprostol 米索前列醇（PGE1衍生物）,繼續(xù)出血,血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定血球壓積下降胃管內(nèi)繼續(xù)出血,內(nèi)鏡,診斷 除外其他出血疾病治療 病灶局限 高頻電凝止血 激光止血 微波凝固止血,介入治療選擇性血管造影,碘化油明膠海綿 栓塞止血血管收縮藥物 V

31、aso pressin 0.2-0.4u/min iv gtt 48-72 hrs,腹腔動(dòng)脈及胃左動(dòng)脈,手術(shù),手術(shù)適應(yīng)癥非手術(shù)治療，2-3天后出血不止或復(fù)發(fā)出血大量嘔血，便血，輸血800-1200ml，未能穩(wěn)定血壓其他生命器官尚能支持，原發(fā)病變已經(jīng)或正有效控制。,手術(shù)方式,尚無(wú)首選手術(shù)方式根據(jù)病情及出血病灶,,再出血率 9%-67%,出血點(diǎn)縫扎止血術(shù)+ 迷走神經(jīng)切斷術(shù)+引流術(shù),,,胃大部切除術(shù),,,,,,,全胃切