消化性潰瘍x

1、Case:,患者男，35歲，間歇性上腹不適，約3年，進(jìn)餐3小時(shí)后更明顯，伴飽脹，噯氣，泛酸，服解痙劑能緩解，曾解過黑便。當(dāng)?shù)豖線鋇餐檢查無明顯異常發(fā)現(xiàn)，平時(shí)無服藥史。近兩月來上腹疼痛次數(shù)增加，有時(shí)大便不成形，次數(shù)稍增多2~3次/天，半月來反復(fù)出現(xiàn)黑便伴頭暈乏力。今晨突嘔咖啡渣樣物，解柏油樣便約150g，伴頭暈，心慌，乏力而急診。 PE：T37度，R20次/分，P100次/分， BP90/60mmHg神清，面色蒼白，淺表淋巴結(jié)末觸及，H

2、r100次/分，律齊，未聞及雜音，腹軟，劍突偏右輕壓痛，肝、脾未觸及，下肢無浮腫。 輔檢：Hb 85g/L，RBC 3.0×1012/L，WBC 8×109/L，大便隱血試驗(yàn)（++）。,病史小結(jié),患者男，35歲。 間歇性上腹不適3年，以進(jìn)餐3小時(shí)后更明顯。 加重2月，黑便半月。 因“嘔咖啡渣樣物、解柏油樣便2小時(shí)，伴頭暈，心慌，乏力”收入院。 PE：P 100次/分，BP 90/60mmHg，神清，面色蒼白

3、，心肺（—），腹軟，劍突偏右輕壓痛，肝、脾未觸及，下肢無浮腫。 輔檢：Hb 85g/L ，RBC 3.0×1012/L，WBC 8×109/L，大便隱血試驗(yàn)（++）。,嘔咖啡樣物 解柏油樣便 2小時(shí),,上 消 化 道 出 血,BP 90/60mmHg,Hb 85g/L RBC 3.0×1012/L,,,,,胃腸道、肝硬化、膽胰、全身疾病 ？,,,大便隱血試驗(yàn)（++）,,胃炎？,,,,間歇性上腹不適,

4、饑餓痛,伴飽脹，噯氣，泛酸,劍突偏右輕壓痛,有規(guī)律：,消化性潰瘍,無規(guī)律,學(xué)習(xí)內(nèi)容:1. 消化性潰瘍2. 上消化道大出血,消化性潰瘍,Peptic ulcer（PU）,消化性潰瘍知識(shí)要點(diǎn),1.掌握概念： 1個(gè)要點(diǎn)－粘膜缺損。 2.了解/理解發(fā)病機(jī)理：2個(gè)因素－保護(hù)與損害 3.掌握臨床表現(xiàn)： 上腹痛的3大特征。 4.掌握并發(fā)癥： 4大并發(fā)癥。 5.掌握治療原則： 5項(xiàng)原則。,一、概念,消化性潰瘍(Pep

5、tic ulcer)：胃和十二指腸粘膜的慢性潰瘍。 要點(diǎn)：潰瘍--粘膜缺損 胃潰瘍:gastric ulcer,GU 十二指腸潰瘍: duodenal ulcer,DU 流行病學(xué)： 1.人口中約有10％在其一生中患過本病。 2.臨床上DU較GU多見，據(jù)我國資料，二者之比約為3：1。 3.本病男性較多，男女之比為3～4 ：1。 4.發(fā)病年齡以青壯年為最高。 5.DU發(fā)病

6、早，GU患者的平均發(fā)病年齡比DU患者約大10年。 6.具有家族性， O型血多見,,過去20年中，消化性潰瘍的研究取得了重大進(jìn)展（H.Pylori的發(fā)現(xiàn)和H2RA、PPI藥物的研發(fā)），絕大多數(shù)消化性潰瘍已成為可治愈的疾病。在發(fā)展中國家，絕大多數(shù)兒童在10歲前就感染了幽門螺桿菌，50歲前的成人感染達(dá)到了高峰，感染率超過80％。,幽門螺桿菌,（H.Pylori）,二、病因和發(fā)病機(jī)理,1、粘膜保護(hù)因素 粘液—粘膜保護(hù)屏障破壞 內(nèi)生

7、前列腺素合成障礙 粘膜血運(yùn)循環(huán)異常 堿液的中和作用 GU主要是保護(hù)因素減弱,2、粘膜損害因素 胃酸、胃蛋白酶消化作用 HP感染 精神、神經(jīng)、內(nèi)分泌因素 其他：藥物、酒精、膽汁 DU主要是損害因素增強(qiáng),,,,,,,病因及發(fā)病機(jī)制,Shay平衡學(xué)說： 攻擊因素 防御因素 H.P 粘液 胃酸

8、 碳酸氫鹽 胃蛋白酶 粘膜血流 藥物、酒精 前列腺素 炎癥 表皮生長因子 腸液 細(xì)胞更新,,,消化性潰瘍發(fā)病示意圖,胃酸分泌過多、幽門螺旋桿菌感染、胃粘膜保護(hù)作用減弱是引起消化性潰瘍發(fā)病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。,,,消化性潰瘍的發(fā)生是由于對(duì)胃粘膜有損害作用的侵襲因素與粘膜自身防御－修復(fù)因素之

9、間失去平衡的結(jié)果。,,,,,2005年諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)：,,J. Robin Warren,Barry J. Marshall,,,H.P致PU機(jī)制：漏屋頂學(xué)說六因素假說：H.P感染 胃竇炎高胃泌素血癥胃酸增多，十二指腸球部酸負(fù)荷 ，H+ 反滲胃化生 十二指腸球部HP感染十二指腸球部炎癥 上皮損傷 粘液十二指腸碳酸氫鹽,,,,,,,,,屏障破壞 H+ 反

10、滲 胃蛋白酶原 肥大細(xì)胞 迷走神經(jīng) 胃蛋白酶 組胺 乙酰膽堿 自身消化 壁細(xì)胞 血管擴(kuò)張 胃酸 胃酸 充血水腫 潰瘍形成,,,,,,,,,,,,反滲學(xué)說,H+,,,,,,,,,,,,,非甾體抗炎藥（NSAID),NSAI

11、D是引起潰瘍常見的獨(dú)立病因，其損害包括：,局部作用:直接損傷粘膜,系統(tǒng)作用－主要是抑制環(huán)氧合酶（COX）,服NSAID者,50％以上內(nèi)鏡下胃粘膜糜爛出血 10％～25％GU、DU 1%~2%出血、穿孔 GU＞DU,,胃酸和胃蛋白酶胃蛋白酶原 胃蛋白酶（PH>4，失活）DU患者胃酸壁細(xì)胞總數(shù)（PCM）增多壁細(xì)胞對(duì)刺激物的敏感性增強(qiáng)胃酸分泌的抑制性調(diào)節(jié)發(fā)生缺陷迷走神經(jīng)張力增高GU患者胃酸正常甚至偏低

12、GU多伴胃竇炎，壁細(xì)胞受損，胃酸分泌減少,,胃酸,,其他危險(xiǎn)因素,大約有20％ ～50 ％的DU患者有DU家族史。 DU患者的一級(jí)親屬DU的發(fā)病率是一般人群的3倍，而GU的發(fā)病率不高。,H.Pylori感染的“家庭聚集”現(xiàn)象,“遺傳因素”受到挑戰(zhàn),一、吸煙,吸煙可增強(qiáng)侵襲性因子對(duì)粘膜的損害作用。它增加胃酸分泌，減少十二指腸HCO3-分泌。,吸煙者消化性潰瘍的發(fā)生率比不吸煙者高。吸煙影響潰瘍愈合、促進(jìn)潰瘍復(fù)發(fā)和增加潰瘍并發(fā)癥的發(fā)生率。,

13、二、應(yīng)激和心理因素,急性應(yīng)激可引起應(yīng)激性潰瘍已是共識(shí)。某些性格類型是潰瘍病的易患素質(zhì)；心理應(yīng)激或?qū)?yīng)激的耐受性差可促進(jìn)潰瘍的形成。,三、飲食,酒、濃茶、咖啡和某些飲料能刺激胃酸分泌；食用水果、蔬菜、富含纖維素的食物及服用維生素A 可降低潰瘍的發(fā)生。,病理,病變部位：DU多發(fā)生于十二指腸球部前壁。GU多發(fā)生于胃角和胃小彎，病理改變潰瘍多為單個(gè)，呈圓形或橢圓形，直徑多小于10mm，邊緣光整，底部潔凈，覆蓋有灰白色或灰黃色纖維滲出物，

14、愈合后周圍粘膜皺襞向其集中。,,,三、臨床表現(xiàn),1.癥狀 主要癥狀--腹痛 上腹部：鈍痛、灼痛、脹痛、饑餓樣不適感 上腹痛的三大特點(diǎn)：慢性、周期性、節(jié)律性。 DU：進(jìn)餐后3～４h，疼痛-進(jìn)餐-緩解 空腹痛，午夜痛，頻食 GU：進(jìn)餐后0.5～1h，進(jìn)餐-疼痛-緩解 餐后痛，畏食 其他癥狀—消化不良、自主神經(jīng)癥狀 2.體征：活動(dòng)期上腹部壓痛點(diǎn)。,,意義： 提示診斷 規(guī)律改變與并發(fā)癥,,case,,,

15、三、特殊類型的消化性潰瘍,1. 無癥狀型潰瘍 15%無明顯癥狀，作胃鏡或X線鋇餐檢查時(shí)偶然被發(fā)現(xiàn)。以老年人多見。,2. 老年人消化性潰瘍 胃潰瘍多見，潰瘍直徑?？沙^2.5cm，且多發(fā)生于高位胃體的后壁或小彎。易并發(fā)大出血，常難以控制。易誤診為胃癌。,3. 幽門管潰瘍 藥物治療反應(yīng)差。,幽門可見，類圓形，呈開放狀態(tài)，粘膜充血水腫，可見大小約1.0cm×1.2cm潰瘍，潰瘍表面覆蓋黃白色壞死苔，周邊充血水腫，色澤紅

16、。,,4. 球后潰瘍 約占消化性潰瘍的5％，潰瘍多位于十二指腸乳頭的近端。球后潰瘍的夜間腹痛和背部放射性疼痛更為多見，內(nèi)科治療效果較差。易并發(fā)出血。 5. 復(fù)合性潰瘍 約占消化性潰瘍的7％。幽門狹窄的發(fā)生率較高。出血的發(fā)生率高達(dá)30％ ～ 50％，出血多來自胃潰瘍。,7.食管潰瘍 潰瘍多發(fā)生于食管下段，多為單發(fā)， 約10％為多發(fā)。,6. 巨大潰瘍 巨大潰瘍指X 線胃鋇餐檢查測(cè)量潰瘍的直徑超過2.5cm者。巨大十二指腸潰瘍

17、系指直徑在2cm以上者，多數(shù)位于球部。,8. 應(yīng)激性潰瘍 嚴(yán)重?zé)齻鸬募毙詰?yīng)激性潰瘍又稱Curling潰瘍；顱腦外傷、腦腫瘤或顱內(nèi)神經(jīng)外科手術(shù)引起的潰瘍亦稱為Cushing潰瘍。,應(yīng)激性潰瘍,Cushing潰瘍,Curling潰瘍,應(yīng)激性潰瘍的主要表現(xiàn)是大出血，多發(fā)生在疾病的第2～15天，往往難以控制。 應(yīng)激性潰瘍的診斷主要依靠急診內(nèi)鏡檢查，其特征是潰瘍多發(fā)生于高位胃體，呈多發(fā)性淺表性不規(guī)則的潰瘍。

18、 應(yīng)激性潰瘍的近年來有增加的趨勢(shì)。,實(shí)驗(yàn)室檢查,胃鏡檢查及胃粘膜活檢胃鏡改變:潰瘍多呈圓形或橢圓形，偶也呈線狀，邊緣光滑，底部充滿灰黃色或白色滲出物，周圍粘膜可有充血水腫。有時(shí)見皺襞向潰瘍集中。,,賁門在食管與胃連接處，淡紅色的食管黏膜與橘紅色的胃黏膜形成明顯的分界線，兩者互相交錯(cuò)，構(gòu)成齒狀線。,,正常胃底黏膜皺襞排列雜亂，與胃體大彎側(cè)皺襞相連接?？梢娚倭砍吻宓奈敢壕奂谖傅住?,胃體小彎黏膜皺襞比較平滑。胃體前、后壁的

19、黏膜皺襞呈分叉狀。胃體大彎黏膜皺襞較粗而多，常呈腦回。,,胃竇的黏膜皺襞容易因充氣而消失，故胃鏡下表現(xiàn)為光潤平滑。幽門呈圓形，常處于收縮關(guān)閉狀態(tài)，也可呈松弛開放狀態(tài)。,,正常十二指腸球部,內(nèi)鏡下消化性潰瘍分期：,活動(dòng)期（ active stage,A期）A1 潰瘍圓形或橢圓形，中心覆白苔，常有出血，周圍潮紅，有炎癥和水腫A2 潰瘍面覆黃或白苔，無出血，周圍無炎癥和水腫。,A1,A2,A2,H1,H2,H2,2. 愈合期(heal

20、ing stage,H期） H1 潰瘍周邊腫脹消失，周圍可呈星芒狀放射，粘膜紅色，但紅潤皺襞小于潰瘍面H2 潰瘍變小，可見明顯星芒狀集中，粘膜皺褶，紅潤皺襞大于潰瘍面,S1,S2,3. 瘢痕期 (scarring stage,S期) 分為S1及S2兩期。 S1：潰瘍白苔消失，新生紅色粘膜出現(xiàn)（紅色瘢痕期）。 S2：紅色漸變?yōu)榘咨ò咨：燮冢?內(nèi)鏡下消化性潰瘍各

21、期表現(xiàn),,十二指腸球部潰瘍,前壁H1,小彎H2,大彎H2,對(duì)吻A2,前壁小彎A1,特殊類型胃潰瘍,巨大潰瘍,幽門管潰瘍,線形潰瘍,特殊類型胃潰瘍,對(duì)吻潰瘍,胃恒徑動(dòng)脈破裂,吻合口潰瘍,胃潰瘍致胃腔變形,小彎縮短,沙漏胃,胃潰瘍致胃腔變形,幽門變形,幽門狹窄,,十二指腸球部前壁可見一圓形瘍，大小約0.6cm×0.7cm潰瘍，基底覆黃厚壞死苔，周邊充血水腫,,十二指腸球部前壁可見一不規(guī)則深潰瘍，大小約1.0cm×1.2c

22、m，上附黃厚壞死苔，周邊充血水腫、隆起。,,十二指腸球部前壁可見一大小約1.0cm×1.2cm潰瘍，潰瘍表面覆蓋黃白色壞死苔，周邊充血水腫。,,胃角中央可見一1.5cm×1.8cm圓形深潰瘍,內(nèi)附較厚的黃色壞死苔,周邊充血水腫；經(jīng)兩次病理活檢,確診為良性潰瘍。,,潰瘍呈長線、長條狀，潰瘍較淺，潰瘍周邊充血水腫。,,,胃角可見一大小約0.4cm×0.6cm潰瘍，內(nèi)覆黃白苔，周邊充血水腫，并可見密集的鋪路石樣結(jié)

23、節(jié)隆起。胃竇粘膜充血水腫，可見密集的鋪路石樣結(jié)節(jié)隆起，蠕動(dòng)減弱，色澤紅白相間。,,X線鋇餐檢查直接征象：龕影間接征象：局部壓痛，十二指腸球部激惹和球部畸形，胃大彎痙攣性切跡。,,胃體小彎側(cè)見巨大龕影，其內(nèi)可見液氣平面,,胃潰瘍X線鋇餐,,H.pylori感染的檢測(cè)（常規(guī)檢查項(xiàng)目）,H.pylori感染的檢測(cè)方法大致分為四類：①直接從胃粘膜組織中檢查Hp ;②胃內(nèi)尿素酶活性測(cè)定；③血清檢查抗Hp 抗體；④C13或C14尿素呼氣試驗(yàn)；⑤

24、應(yīng)用聚合酶鏈反應(yīng)（PCR)技術(shù)測(cè)定Hp-DNA。,,胃液分析和血胃泌素測(cè)定糞便隱血試驗(yàn)活動(dòng)性潰瘍：陽性胃癌：持續(xù)陽性,,,,,,,,診斷根據(jù)病史可初步確診。胃鏡發(fā)現(xiàn)潰瘍或鋇餐示典型龕影可確診。檢驗(yàn)有無HP感染。,一、胃癌,二、功能性消化不良,兩者的鑒別有時(shí)比較困難。對(duì)胃潰瘍患者應(yīng)定期隨訪內(nèi)鏡檢查。,鑒別診斷主要依靠內(nèi)鏡檢查。,鑒別診斷,良、惡性潰瘍鑒別,■并發(fā)癥,一、大量出血,大量出血為本病最常見并發(fā)癥，發(fā)生率約占

25、本病患者的20 ％～ 25％，也是上消化道出血的最常見原因。十二指腸潰瘍多于胃潰瘍，而球后潰瘍更為多見。,并發(fā)癥,大量出血表現(xiàn)：出血量小 OB+，黑糞出血量大 嘔血伴循環(huán)障礙出血量估計(jì)：OB+ 出血量5-10ml/日黑糞 出血量50-100ml嘔血 出血量250-300ml全身癥狀 出血量>400-500ml周圍循環(huán)衰竭 出血量>1000ml半小時(shí)內(nèi)出血>1500ml

26、時(shí)，發(fā)生休克,,,十二指腸球部前壁可見一大小約1.2cm×1.4cm的紅褐色出血痂，周邊仍有鮮紅色血液溢出，球后環(huán)形皺襞清晰可見，未見病變及出血。,,十二指腸球部潰瘍出血,,嘔血 黑糞,二、穿孔,潰瘍穿透漿膜而達(dá)游離腹腔即導(dǎo)致急性穿孔。如潰瘍穿透與臨近器官、組織粘連，則稱為穿透性潰瘍或潰瘍慢性穿孔。潰瘍穿孔入空腔臟器形成瘺管 急性穿孔的發(fā)生率約占消化性潰瘍病例的5％～ 10％。以男性和十二

27、指腸潰瘍多見，十二指腸前壁者更為多見。,腹膜腔內(nèi)積氣，且隨體位改變而游動(dòng)，此稱游離氣體（free air）,,穿孔表現(xiàn) 游離穿孔、急性穿孔表現(xiàn)：突發(fā)劇烈腹痛，持續(xù)加劇，先出現(xiàn)于上腹部，逐步延及全腹，腹壁板樣僵直，有壓痛和反跳痛，半數(shù)有氣腹征。穿透性潰瘍、慢性穿孔表現(xiàn)：疼痛規(guī)律改變，頑固而持續(xù)，可放射至背部潰瘍穿孔入空腔臟器形成瘺管,三、幽門梗阻,大多由十二指腸潰瘍引起，但也可見于幽門及幽門管潰瘍。 表現(xiàn)：上腹

28、飽脹不適、疼痛，餐后加重，可見蠕動(dòng)波，有惡心嘔吐，大量嘔吐后癥狀暫時(shí)緩解，嘔吐物含發(fā)酵酸性宿食，無膽汁。清晨胃內(nèi)有震水音。,,四、癌變 胃潰瘍癌變至今仍是個(gè)爭論的問題。一般估計(jì)，胃潰瘍癌變的發(fā)生率不超過1％，但十二指腸球部潰瘍并不引起癌變。,治療,目的 消除病因，控制癥狀，促進(jìn)潰瘍愈合，預(yù)防復(fù)發(fā)和避免并發(fā)癥。,,一般治療生活規(guī)律避免過勞，焦慮飲食合理停服NSAID,二、藥物治療

29、,（一）抑制胃酸分泌藥物堿性抗酸藥：水溶性（已不用）脂溶性 氫氧化鋁、鋁鎂合劑、復(fù)方制劑（胃舒平、胃必治）H2RA常用藥物：西咪替?。浊柽潆遥?、雷尼替?。ㄟ秽醢罚⒎娑。ǜ呤孢_(dá)）副作用：偶見男性乳房發(fā)育，性功能下降、轉(zhuǎn)氨酶升高。以雷尼替丁、法莫替丁療效較好，副作用較少。,PPI 作用于壁細(xì)胞胃酸分泌終末步驟的關(guān)鍵酶H + -K + -ATP酶，使其不可逆地失去活性,導(dǎo)致壁細(xì)胞內(nèi)的H + 不能轉(zhuǎn)移至胃腔中而抑制胃酸分泌

30、。常用藥物：奧美拉唑（洛賽克） 蘭索拉唑（達(dá)克普?。?泮托拉唑（健朗晨） 雷貝拉唑（波利特）療效：DU 2W 85％ 4W 100% GU 2W 50% 4W 92%

31、 6W 100%,胃泌素 組胺 乙酰膽鹼,,,,,,胃泌素受體,組胺受體,乙酰膽鹼受體,H+ -K+泵,,,H+,,1,,2,,3,,4,壁 細(xì)胞,抑酸療法原理示意圖,,（二）胃粘膜保護(hù)劑硫糖鋁膠體鉍膠體次枸櫞酸鉍（德諾）枸櫞酸鉍鉀（麗珠得樂）110mg qid米索前列醇（喜克潰）思密達(dá) 3g/次 tid,1. 抗Hp治療的對(duì)象 就消化性潰瘍而言，抗Hp主要治療對(duì)象是：① Hp 相關(guān)性胃

32、十二指腸潰瘍；②難治性或復(fù)發(fā)性胃、十二指腸潰瘍；③已有出血、穿孔等并發(fā)癥需要手術(shù)的胃、十二指腸潰瘍。,（三）根除HP治療,,2、根除HP治療原則 指征為：HP（+）的PU檢查獲陽性結(jié)果才開始治療聯(lián)合治療，療程≤2W確定HP根除否，首選呼吸試驗(yàn)。如果根治失敗，再發(fā)者，最好作藥敏試驗(yàn),,3、根除HP常用藥物PPI或膠體鉍 抗菌藥物洛賽克20mg、bid、2W

33、 克拉霉素500mg、bid、7－14天蘭索拉唑30mg、bid、2W 阿莫西林1g、bid、7－14天德諾120mg、qid、2W 甲硝唑0.4g、bid、7－14天 呋喃唑酮100mg、qid、7－14天

34、 四環(huán)素500mg、qid、7－14天 羥氨芐青霉素1g、bid、7－14天 任選一種 任選兩種,4、推薦的根除Hp 治療方案,藥物及劑量

35、 療程,一線方案,二線方案,PPI/RBC（標(biāo)準(zhǔn)劑量）+A（1.0g）+C（0.5g）,B（標(biāo)準(zhǔn)劑量） +F（0.1g）+C（0.5g）,B（標(biāo)準(zhǔn)劑量）+M（0.4g）+T（0.75 1.00g）,B（標(biāo)準(zhǔn)劑量） +M（0.4g）+A （0.5g）,PPI （標(biāo)準(zhǔn)劑量）+B（標(biāo)準(zhǔn)劑量）+ M（0.4g日3次）+T（0.75 或1.00g）,PPI （標(biāo)準(zhǔn)劑量）+B（標(biāo)準(zhǔn)劑量）+ F（0.1

36、g）+T（0.75 或1.00g）,每天2次×7d,每天2次×7d,每天2次×7-14d,每天2次×7-14d,每天2次×14d,每天2次×14d,每天2次×7d,每天2次×7d,PPI/RBC（標(biāo)準(zhǔn)劑量）+M（0.4g）+C（0.5g）,PPI/RBC（標(biāo)準(zhǔn)劑量）+A（1.0g）+F（0.1g）/M（0.4g）,,,,①標(biāo)準(zhǔn)劑量及代號(hào)說明：藥名后面的劑量即

37、為 標(biāo)準(zhǔn)劑量。 PPI: 質(zhì)子泵抑制劑，包括埃索美拉唑20mg、 雷貝拉唑10mg、蘭索拉唑30mg和奧美拉唑20mg。 RBC：枸櫞酸鉍雷尼替丁350mg或400mg； B：鉍劑，包括枸櫞酸鉍鉀220mg或240mg、果 膠鉍240mg； F：呋喃唑酮； A：阿莫西林； C：克拉霉素； M：甲硝唑； T：四環(huán)素。

38、,注：,②一線方案中的PPI可用H2受體阻斷劑（ H2RA）替代，如西咪替丁400mg、雷尼替丁150mg或法莫替丁20mg，但根除率可能會(huì)有所降低。,3. 如何避免耐藥株的產(chǎn)生,⑴嚴(yán)格掌握H.pylori 根除的適應(yīng)證，選用正規(guī)、有效的治療方案。 ⑵聯(lián)合用藥，避免使用單一抗生素或抗菌藥。,⑶加強(qiáng)基層醫(yī)生對(duì)H.pylori 治療知識(shí)的普及與更新。 ⑷對(duì)根除治療失敗的患者，有條件的單位再次治療前先做藥物敏感

39、試驗(yàn)，避免使用對(duì)H.pylori 耐藥的抗菌藥。,⑸不斷開發(fā)治療Hp 的新藥，包括中西醫(yī)結(jié)合治療。 ⑹由于Hp 的耐藥性，PPI三聯(lián)方案必要時(shí)可以使用兩周。 ⑺對(duì)一線治療失敗者，改用補(bǔ)救療法時(shí)，盡量避免使用硝基咪唑類藥物，應(yīng)改用其他藥物，如呋喃唑酮、胃內(nèi)滯留型慶大霉素緩解片等。 ⑻努力研究開發(fā)Hp 疫苗，讓感染的免疫防治變成現(xiàn)實(shí)。,四、胃腸動(dòng)力藥物的應(yīng)用,如甲氧氯普安（胃復(fù)安）。多潘立酮（

40、嗎丁林）、西沙必利等。,五、藥物治療的選擇,1. 藥物的選用原則 組胺H2 受體拮抗劑可作為胃、十二指腸潰瘍的首選藥物。奧美拉唑可用作第一線藥物，Hp陽性的 病例，應(yīng)采用雙聯(lián)或三聯(lián)療法根除Hp感染。,治療消化性潰瘍的 藥物種類眾多，如何選擇，尚無統(tǒng)一規(guī)范。,2. 難治性和頑固性潰瘍的治療 可嘗試增加H2 受體拮抗劑的劑量，或應(yīng)用奧美拉唑。,3. NSAIDs 相關(guān)性潰瘍的 治療 停用NSAIDs 或減量。奧美拉唑有

41、良好效果。,,4.潰瘍復(fù)發(fā)的 防治 約30％～50％的 潰瘍病治愈后在一年內(nèi)復(fù)發(fā)，五年內(nèi)復(fù)發(fā)率有高達(dá)100％的 報(bào)告。吸煙、胃高分泌長期的病史和以前有過并發(fā)癥、使用致潰瘍藥物、幽門螺桿菌感染是導(dǎo)致潰瘍復(fù)發(fā)的 重要危險(xiǎn)因素，應(yīng)盡可能地消除或減少上述危險(xiǎn)因素。,5.消化性潰瘍的維持治療 ⑴正規(guī)維持治療：適用于反復(fù)復(fù)發(fā)、癥狀持久不緩解，合并多種危險(xiǎn)因素或伴有并發(fā)癥者。維持方法：西咪替丁400mg或雷尼替丁150mg，法

42、莫替丁20mg，睡前一次服用，也可口服硫糖鋁1g，每日兩次。多數(shù)主張至少維持1 ～2年，對(duì)于老年人預(yù)期潰瘍復(fù)發(fā)可產(chǎn)生嚴(yán)重后果者，可終身維持；,⑵間歇全劑量治療：在病人出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀復(fù)發(fā)或內(nèi)鏡證明潰瘍復(fù)發(fā)時(shí)，可給予一療程全劑量治療； ⑶按需治療：在癥狀復(fù)發(fā)時(shí)給予短程治療，癥狀消失后即停藥。,外科治療主要適用于 ⑴急性潰瘍穿孔； ⑵穿透性潰瘍； ⑶大量或反復(fù)出血，內(nèi)科治

43、療無效者； ⑷器質(zhì)性幽門梗阻； ⑸胃潰瘍癌變或癌變不能除外者； ⑹頑固性或難治性潰瘍，如幽門管潰瘍、球后潰瘍多屬此類。,6.外科治療,,消化性潰瘍治療的策略先確診PU判斷HP（+）或（-）HP（+），根除HP治療HP（-）的PU任何一種H2RA或PPI，DU 4－6W，GU 8-12W粘膜保護(hù)劑：CBS <8－12W反復(fù)發(fā)作者H2RA維持治療，至少一年外科手術(shù)