消化性潰瘍大學(xué)

1、消化性潰瘍 peptic ulcer,,,,天平理論（學(xué)說）,攻擊因子（侵襲因素）：胃酸、胃蛋白酶、微生物(Hp)、膽炎、乙醇、藥物等。 防御因子（保護(hù)因素）：黏液/碳酸氫鹽屏障、粘膜屏障、粘膜血流量、細(xì)胞更新、前列腺素和表皮生長因子等。 DU主要與攻擊因子作用過強(qiáng)有關(guān)； GU主要與防御因子作用減弱有關(guān)。,幽門螺桿菌（helicobacter pylori,Hp）感染,1）PU患者Hp的

2、感染率明顯高于普通人群；（血清流行病學(xué)和組織學(xué)）2）根除Hp后，可以促進(jìn)潰瘍愈合，并顯 著降低潰瘍的復(fù)發(fā)率。3）用Hp可以復(fù)制慢性胃炎的動物模型，而慢性胃炎是PU的前驅(qū)病變。,Hp造成PU的原因（機(jī)理）,Hp感染改變了粘膜防御因素與侵襲因素間的平衡。定植 局部炎癥和免疫反應(yīng) 防御/修復(fù) ； 增加胃酸分泌 侵襲因素 Hp的毒力因子包括定植因子和損害因子,

3、,,,,,,定植因子：“氨云”、黏附因子及胃粘膜上黏附因子的受體。能夠定植于十二指腸是因?yàn)槭改c粘膜有胃上皮化生。損害因子：包括下列因素： 1）分泌尿素酶產(chǎn)氨；2）分泌空泡毒素（VagA）；3）細(xì)胞毒素相關(guān)基因（CagA）蛋白； 4）酯酶和磷脂酶A；5）免疫損傷（抗原模擬antigenic mimicry）6）引起高促胃液素血癥，胃酸增多。,Hp感染引起PU的機(jī)制（假說）,“漏屋頂”假說：“屋

4、頂”：胃粘屏障 （GU） “雨”：胃酸 “泥漿水”：H+反滲“六因素假說”：Hp感染 (DU) 胃酸-胃蛋白酶活力增加 十二指腸炎 胃上皮化生 高胃泌素血癥

5、 碳酸氫鹽分泌減少,,胃酸增多主要與DU有關(guān)，增多的原因,1）壁細(xì)胞總數(shù)（parietal cell mass PCM）增多(遺傳和高胃泌素血癥)2）壁細(xì)胞敏感性增強(qiáng)（胃泌素受體親和力增強(qiáng)和生長抑素減少）3）胃酸分泌的負(fù)反饋抑制機(jī)制缺陷4）迷走神經(jīng)張力增強(qiáng)。,特殊潰瘍,后壁慢性穿孔：疼痛加劇，痛點(diǎn)固定，放射至 背部，抗酸無效。急性穿孔：突發(fā)劇痛并波及

6、全腹。急性出血：突發(fā)眩暈等。復(fù)合性潰瘍：DU與GU同時發(fā)生。多發(fā)性潰瘍：2個以上。巨大潰瘍：直徑 >2cm。幽門管潰瘍：發(fā)生于幽門管，餐后即刻痛，治 療效果差，并發(fā)癥多。,球后潰瘍：十二指腸球部以下的潰瘍。X線檢 查易漏診，夜間痛明顯，易出血，治療 效果差。超越十二指腸第二段者，常提 示胃泌素瘤（gastrinoma，Zollinger-

7、 Ellison syndrome）。老年消化性潰瘍：不典型，并出血者難止，胃 潰瘍多為高位，巨大潰瘍較多，需與胃 癌鑒別。,Hp檢測 1.血清抗Hp抗體2.快速尿素酶試驗(yàn)（侵襲性首選）3.微氧培養(yǎng)4.涂片或HE染色5.Giemsa或Warthin-Starry（特殊）染色6.13C或14C-尿素呼氣試驗(yàn)（

8、根治復(fù)查首選）7.糞便菌體抗原檢測,X線鋇餐檢查,直接征象：龕影，有確診價值；間接征象：壓痛、切跡、激惹、畸形，僅提示有潰瘍的可能，不能確診,胃鏡檢查和粘膜活檢,準(zhǔn)確性和敏感性均高于X線檢查，是診斷和鑒別診斷的最主要手段和依據(jù)。直觀準(zhǔn)確。,胃鏡檢查的適應(yīng)證和禁忌證,適應(yīng)癥：比較廣泛，一般來說，一切食管、胃、十二指腸疾病診斷不明者均可檢查。禁忌證：嚴(yán)重心肺疾患：嚴(yán)重心律失常，心力衰竭、心肌梗塞急性期、嚴(yán)重呼吸衰竭、支氣管哮喘發(fā)

9、作期休克、昏迷等危重狀態(tài)神志不清、精神失常不合作者食管、胃、十二指腸穿孔急性期嚴(yán)重候部疾患、腐蝕性食管炎胃炎、巨大食管憩室、主動脈瘤、嚴(yán)重頸胸段脊柱畸形。,,潰瘍并噴射性出血,對吻(kiss)潰瘍活動期,球部潰瘍疤痕期,球部潰瘍疤痕期假性息室,球部潰瘍并出血,球部潰瘍活動期,球部潰瘍并活動性出血,胃癌進(jìn)展期,胃角潰瘍疤痕期,胃角潰瘍活動期,吻合口潰瘍,根除Hp治療,根除Hp后可使大多數(shù)潰瘍治愈。Hp相關(guān)性 潰瘍無論初發(fā)、

10、復(fù)發(fā)、活動或靜止，無論有無并發(fā)癥均應(yīng)抗Hp治療。(含慢性活動性胃炎、Hp相關(guān)性胃粘膜淋巴瘤、癥狀頑固的Hp陽性功能性消化不良）,根除Hp治療方案,以鉍劑為主或以質(zhì)子泵抑制劑為主，另加兩種抗生素即為三聯(lián)方案。兩種主藥均用，再加兩種抗生素，即為四聯(lián)方案。,抗Hp治療后復(fù)查,治療完成4周以后復(fù)查陰性者為根除（eradicate）。治療完成后立即復(fù)查為陰性的稱清除（clearance）。高效（根除率≥90%）方案治療的DU可不證實(shí)；難治性

11、潰瘍有并發(fā)癥的DU GU治療后仍有頑固性消化不良癥狀者,,應(yīng)證實(shí),革蘭氏陰性菌，能進(jìn)入黏液，它能利用鞭毛，在粘液中游動任何空間，黏附于上皮細(xì)胞，逃避免疫反應(yīng)。是重要的致病因素。,ＨＰ感染及其相關(guān)疾病,Ｈｐ是慢性胃炎和消化性潰瘍的重要致病因子；Ｈｐ與胃癌發(fā)生相關(guān)；Ｈｐ是胃黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤重要致病因素；Ｈｐ與非甾體消炎藥是消化性潰瘍發(fā)生的２個重

12、要的獨(dú)立危險因素；Ｈｐ與胃食管反流病的關(guān)系：Ｈｐ陽性應(yīng)根治Ｈｐ與功能性消化不良：根治Ｈｐ可緩解ＦＤ。,H. pylori 感染現(xiàn)狀,世界有近半數(shù)人口感染 Ｈ.pylori發(fā)達(dá)國家Hp感染率： 成人為 30%～50% 兒童為 5%～15%年齡每增長一周歲，感染率平均增加1%～2%多項(xiàng)流行病學(xué)研究資料表明,Hp

13、感染可使消化性潰瘍發(fā)生的風(fēng)險增加6～8倍步曉華.中華消化內(nèi)鏡雜志. 2019,16(5):298.沈清燕.中華消化內(nèi)鏡雜志. 2019,16(1):44-45.任宏宇.中華消化內(nèi)鏡雜志. 2019,17(6):362-363.姚永莉,張萬岱. 世界華人消化雜志. 2019,9(9):1045-1049.,發(fā)展中國家Hp感染率：成年人高達(dá)80% 10歲以下兒童感染率為50%

14、 在成人潰瘍粘膜中Hp感染檢出率為60%～80%, 其中十二指腸潰瘍?yōu)?0%～100%,Maastricht 2-2000 推薦的根除指征,極力推薦的根除Hp治療指征及支持推薦證據(jù)的強(qiáng)度,Aliment Pharm. Ther 2019;16:167-180,Maastricht 2-2000 推薦的根除指征,其他推薦的根除Hp治療指征和相關(guān)陳述以及支持

15、推薦證據(jù)的強(qiáng)度,Aliment Pharm. Ther 2019;16:167-180,Hp根除失敗的可能原因,病人依從性欠佳抗生素耐藥胃內(nèi)酸度過高細(xì)菌密度過高其他因素Hp異位寄生（Existence of sanctuaries）Hp休眠狀態(tài)（Bacteria in dormant forms）宿主免疫功能低下,Maastricht 2-2000 推薦的治療策略,一線方案：PPI (或RBC) bid + 克拉霉素50

16、0mg (C) bid ＋阿莫西林1000mg bid (A) 或甲硝唑500mg bid (M),至少服用7天二線方案：PPI bid + 次枸櫞酸鉍/次水楊酸鉍120mg qid+ 甲硝唑500mg tid + 四環(huán)素500mg qid,　至少服用7天,Aliment Pharm. Ther 2019;16:167-180,含左氧氟沙星的三聯(lián)療法,補(bǔ)救療法Pantoprazole 40 mg twice dailyA

17、moxicillin 1g twice dailyLevofloxacin 250 mg twice daily結(jié)果: 根除率70%-80%,,Bilardi C, et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2019;2:997Gatta L, et al. APT 2019;22:45,NSAID潰瘍的治療和預(yù)防,1)  治療： 停用或減少NSAID；檢測并根除Hp

18、；使用PPI（不能終止NSAID時）或法莫替丁。2）預(yù)防：有潰瘍病史或有其他高危因素而又需要使用NSAID時，應(yīng)同時使用PPI、法莫替丁或米索前列醇。,潰瘍復(fù)發(fā)的預(yù)防,祛除危險因素，特別根除Hp；復(fù)發(fā)頻繁時，排除胃泌素瘤；有并發(fā)癥、難治、高危者重點(diǎn)預(yù)防；維持治療（因有Hp陰性潰瘍、根除后仍有3~5%的年復(fù)發(fā)率、根除率難達(dá)100%及年再感染率1~3%）。方案未統(tǒng)一。,消化性潰瘍的治療策略,1.首先要明確是GU還是DU;2.

19、區(qū)分Hp陽性還是陰性； 3. Hp陽性者：首先行抗Hp治療，隨后給予 抑酸劑，其療程：DU為2周，PU為4周。 Hp陰性者(含NSAID潰瘍)：服用任何一種 H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑，DU為4~ 6周，PU為8~12周（也可用粘膜保護(hù)劑 代替）。4.手術(shù)適應(yīng)癥：內(nèi)科治療無效的出血；急性穿孔；瘢痕性幽門梗阻；胃潰瘍疑有癌變；頑固性潰瘍。,思考題,1.  

20、; 消化性潰瘍有哪些主要病因？2.  為什么說Hp是潰瘍病的主要病因之一？3. 胃、十二指腸潰瘍的天平理論中有哪些 攻擊因子和防御因子？GU和DU的發(fā)病機(jī)理有何異同點(diǎn)？4.  Hp是如何引起潰瘍的？有哪些方法檢測 Hp？5.    潰瘍病的癥狀有哪些特點(diǎn)？6.    消化性潰瘍有哪些并發(fā)癥？7. 消