重癥患者應(yīng)激性潰瘍預(yù)防與診治

1、重癥患者應(yīng)激性潰瘍預(yù)防(SUP)與診治,審批號：122.330,022 有效期：2015/07/07,“僅供醫(yī)療專業(yè)人士參考”,主要內(nèi)容,應(yīng)激性潰瘍的定義及不良預(yù)后分析重癥患者應(yīng)激性潰瘍的診斷重癥患者應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防與治療PPI在應(yīng)激性潰瘍防治中的作用,主要內(nèi)容,應(yīng)激性潰瘍的定義及不良預(yù)后分析重癥患者應(yīng)激性潰瘍的診斷重癥患者應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防與治療PPI在應(yīng)激性潰瘍防治中的作用,應(yīng)激性潰瘍(SU)與應(yīng)激性黏膜損傷(S

2、RMD)定義,1. ASHP. Am J Health-Syst Pharm 1999; 56:347-379.2. ASHP New Practitioners Forum 2011.,從發(fā)病機制厘清應(yīng)激性潰瘍(SU)與應(yīng)激性黏膜損傷(SMRD)概念,發(fā)病機制：應(yīng)激源造成黏膜保護與胃酸形成之間失衡而先導(dǎo)致黏膜損傷, 進而發(fā)展為潰瘍,危重病情,交感神經(jīng)激活兒茶酚胺釋放增加血管收縮,胃動力減少酸性物質(zhì)排出延遲黏膜受損,血流再灌注

3、,充血,細胞死亡,炎癥惡化,內(nèi)臟血流灌注不足(缺血),通氣量降低心輸出量降低,致炎細胞因子釋放,HCO3 分泌 ?黏液?H+ 逆擴散,胃壁酸化血運減少不能將擴散H+清除,胃黏膜上皮細胞再生?,應(yīng)激性潰瘍 (SU),應(yīng)激性黏膜損傷 (SRMD),1. Ali T et al. Gastroenterol Clin N Am 2009; 38:245-265.2. Krag M et al. Acta Anaesthesiol

4、Scand 2013; 57:835-847.,應(yīng)激性黏膜損傷(SRMD)進展成應(yīng)激性潰瘍(SU),1. Sprit MJ. Clinical Therapeutics 2004; 26(2):197-213.2. Elsa N et al. Cleveland Clinic Journal of Medicine 2014; 81(1):23-25.,生理性應(yīng)激造成胃黏膜異常在ICU患者中極為常見,75%-100% ICU患者在72

5、小時內(nèi)胃腸鏡下可見不同程度的黏膜異常1-8,入住ICU的患者72小時內(nèi)胃黏膜異常,1. Sprit MJ. Clinical Therapeutics 2004; 26(2):197-2132. Sprit MJ. Critical Care Nurse 2006; 26(1):18-283. Ali T et al. Gastroenterol Clin N Am 2009; 38:245-2654. Mohebbi L et

6、 al. Proc 2009; 22(4):373-376,5. Alhazzani W et al. P.A. Medycyny Wewnetrznej 2012; 122(3):107-1146. Krag M et al. Acta Anaesthesiol Scand 2013; 57:835-8477. Elsa N et al. Cleveland Clinic Journal of Medicine 2014; 81(

7、1):23-258. Frandah W et al. J Intensive Care Med 2014; 29(2):96-104,75%,25%,危重患者應(yīng)激性潰瘍(SU)出血率高達到25%,1. Sprit MJ. Clinical Therapeutics 2004; 26(2):197-2132. Sprit MJ. Critical Care Nurse 2006; 26(1):18-283. Ali T et al

8、. Gastroenterol Clin N Am 2009; 38:245-2654. Mohebbi L et al. Proc 2009; 22(4):373-376,5. Alhazzani W et al. P.A. Medycyny Wewnetrznej 2012; 122(3):107-1146. Krag M et al. Acta Anaesthesiol Scand 2013; 57:835-8477. El

9、sa N et al. Cleveland Clinic Journal of Medicine 2014; 81(1):23-258. Frandah W et al. J Intensive Care Med 2014; 29(2):96-104,應(yīng)激性潰瘍出血(SUB)顯著增加ICU患者死亡率達7-13倍1,1. Frandah W et al. J Intensive Care Med 2014; 29(2):96-104

10、2. Ali T et al. Gastroenterol Clin N Am 2009; 38:245-2653. Cook DJ et al. N Engl J Med 1994; 330(6):377-3814. Alhazzani W et al. P.A. Medycyny Wewnetrznej 2012; 122(3):107-114,應(yīng)激性潰瘍出血(SUB)明顯延長住院時間并增加治療費用,住院時間 (天),平均住院

11、費 (×1000 美元/例),Barkun An et al. Value In Health 2013; 16:14-22,ICU患者中應(yīng)激性潰瘍危險因素,1. Cook DJ et al. N Engl J Med 1994; 330(6):377-3812. ASHP. Am J Health-Syst Pharm 1999; 56:347-3793. ASHP New Practitioners Forum 201

12、1.,4. 中國實用外科雜志 2009; 29(11): 881-8825. International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock 20126. Danish Guideline for Stress Ulcer Prophylaxis in the Intensive Care Unit 2014,主要內(nèi)容,應(yīng)激性潰瘍的定義及不良預(yù)后分析

13、重癥患者應(yīng)激性潰瘍的診斷重癥患者應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防與治療PPI在應(yīng)激性潰瘍防治中的作用,內(nèi)鏡是重癥患者應(yīng)激性潰瘍的主要診斷方法1-6,應(yīng)激性潰瘍的內(nèi)鏡下表現(xiàn),應(yīng)激性潰瘍的主要診斷方法和依據(jù)內(nèi)鏡檢查下若有胃黏膜病變或出血且上消化道癥狀出現(xiàn)在原發(fā)疾病產(chǎn)生的3~5 d 內(nèi) (少數(shù)可延至2 周2,3)便可診斷為應(yīng)激性潰瘍?nèi)舭l(fā)現(xiàn)鮮血 “出入”鼻胃管則表示正在大出血, 也可診斷為應(yīng)激性潰瘍鼻胃管引流液潛血性陽性不能診斷為胃潰瘍因為插入鼻胃

14、管時有可能造成損傷6,1. ASHP. Am J Health-Syst Pharm 1999; 56:347-379.2. 中華醫(yī)學(xué)雜志 2002; 82(14):1000-10013. 李兆申. 世界華人消化雜志 2005; 13(22):2637-26394. 中國實用外科雜志 2009; 29(11): 881-8825. ACCP Critical Care 2012; 285-2926. Sleisenger &a

15、mp; Fordtran’s Gastrointestinal & Liver Disease 9th ed 2010:877-886,,潰瘍 (深至可見血管),多發(fā)性糜爛,病變以胃體部多見2-4可見食管, 十二指腸及空腸2-4病變形態(tài)以多發(fā)性糜爛, 潰瘍?yōu)橹?-4糜爛-多發(fā)性出血點或出血斑2 潰瘍-深度可至粘膜下, 固有肌層及漿膜層2,4,重癥患者應(yīng)激性潰瘍及出血的其它輔助診斷方法,1. 中華醫(yī)學(xué)雜志 2002;

16、82(14):1000-1001.2. 李兆申. 世界華人消化雜志 2005; 13(22):2637-2639.3. 中國實用外科雜志 2009; 29(11): 881-882.4. ACCP Critical Care 2012; 285-292.5. ASHP. Am J Health-Syst Pharm 1999; 56:347-379.,應(yīng)激性潰瘍出血與其他上消化道出血的鑒別診斷,Sleisenger &

17、Fordtran’s Gastrointestinal & Liver Disease 9th ed 2010:285-322,鼻胃管灌洗：不建議常規(guī)使用,鼻胃管灌洗在臨床上經(jīng)常使用，但根據(jù)譽為消化內(nèi)科學(xué)“圣經(jīng)”的Sleisenger & Fordtran’s最新9版教科書不建議使用鼻胃管灌洗作為常規(guī)使用,Sleisenger & Fordtran’s Gastrointestinal & Liver D

18、isease 9th ed 2010:877-886,主要內(nèi)容,應(yīng)激性潰瘍的定義及不良預(yù)后分析重癥患者應(yīng)激性潰瘍的診斷重癥患者應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防與治療PPI在應(yīng)激性潰瘍防治中的作用,應(yīng)激性潰瘍預(yù)防的起始和結(jié)束時機,機械通氣,EAST Practice Management Guidelines for Stress Ulcer Prophylaxis 2008,美國衛(wèi)生系統(tǒng)藥師協(xié)會(ASHP)推薦對以下重癥患者進行應(yīng)激性潰瘍預(yù)防,

19、ASHP. Am J Health-Syst Pharm 1999; 56:347-379.,ASHP推薦應(yīng)激性潰瘍預(yù)防流程,ASHP. Am J Health-Syst Pharm 1999; 56:347-379.,重癥患者應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防,1. 中華醫(yī)學(xué)雜志 2002; 82(14):1000-10012. 中國實用外科雜志 2009; 29(11): 881-8823. Ali T et al. Gastroenterol

20、Clin N Am 2009; 38:245-265,4. Sprit MJ et al. Crit Care Nurse 2006; 26:18-285. Brett S. Critical Care 2005; 9:45-506. Stollman N et al. Journal of Critical Care 2005; 20:35-45,在SUP中扮演重要角色,關(guān)于腸內(nèi)營養(yǎng)的作用機制，予以方式和注意事項,1. Stoll

21、man N et al. Journal of Critical Care 2005; 20:35-45.2. Krag M et al. Acta Anaesthesiol Scand 2013; 57:835-847.3. Brett S. Critical Care 2005; 9:45-50.4. ASHP. Am J Health-Syst Pharm 1999; 56:347-379.,1. Brett S. Crit

22、ical Care 2005; 9:45-50.2. Daley R et al. Crit Care Med 2004; 32(10):2008-2013.,腸內(nèi)營養(yǎng)不應(yīng)單獨用于應(yīng)激性潰瘍預(yù)防,雖然早期予以腸內(nèi)營養(yǎng)能為危重患者帶來效益但目前為止沒有證據(jù)顯示單獨使用腸內(nèi)營養(yǎng)足以預(yù)防應(yīng)激性潰瘍和降低應(yīng)激性出血的風(fēng)險1,2,American College of Gastroenterology Management of Patient

23、s with Ulcer Bleeding Guidelines 2012.,應(yīng)激性潰瘍出血治療方法 (一),應(yīng)激性潰瘍出血治療方法 (二),American College of Gastroenterology Management of Patients with Ulcer Bleeding Guidelines 2012.,主要內(nèi)容,應(yīng)激性潰瘍的定義及不良預(yù)后分析重癥患者應(yīng)激性潰瘍的診斷重癥患者應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防與治療PP

24、I在應(yīng)激性潰瘍防治中的作用,在應(yīng)激性潰瘍預(yù)防的藥物選擇上，PPI逐漸成為一線用藥,眾多研究與指南均指出，PPI較H2RA有效預(yù)防應(yīng)激性潰瘍及出血，逐漸成為一線用藥，并看好PPI的發(fā)展前景1-12,1. 應(yīng)激性潰瘍防治建議. 中華醫(yī)學(xué)雜志 2002; 82(14):1000-1001.2. International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock

25、 2012.3. Danish Guideline for Stress Ulcer Prophylaxis in the Intensive Care Unit 2014.4. Krag M, et al. Acta Anaesthesiol Scand 2013; 57:835-847.5. 王佩燕. 世界急危重病醫(yī)學(xué)雜志 2009; 1(5):395-400.,6. Sprit MJ. Clinical Therapeuti

26、cs 2004; 26(2):198-213.7. Daley R, et al. Crit Care Med 2004; 32(10):2008-2013.8. Brett S. Critical Care 2005; 9:45-50.9. Ali T, et al. Gastroenterol Clin N Am 2009; 38:245-265.10. Barkun AN, et al. Am J Gastroentero

27、l 2012; 107(4):507-50.11. Alhazzani W, et al. Critical Care Medicine 2013; 41(3):693-705.,PPI在應(yīng)激性潰瘍預(yù)防和治療中的地位,1. Pilkington KB, et al. Anaesth Intensive Care 2012; 40:253-259.2. 應(yīng)激性潰瘍防治建議. 中華醫(yī)學(xué)雜志 2002; 82(14):1000-1001.

28、,中國應(yīng)激性潰瘍防治建議推薦PPI用于SU的預(yù)防,應(yīng)激性潰瘍防治建議. 中華醫(yī)學(xué)雜志 2002; 82(14):1000-1001.,中國應(yīng)激性潰瘍防治建議推薦PPI用于SU并發(fā)出血的治療,應(yīng)激性潰瘍防治建議. 中華醫(yī)學(xué)雜志 2002; 82(14):1000-1001.,PPI較H2RA顯著降低臨床顯著上消化道出血率達64%,一項薈萃分析共納入14項臨床試驗共計1720例患者，主要臨床轉(zhuǎn)歸為臨床顯著上消化道出血和顯性出血，次要臨床

29、轉(zhuǎn)歸為醫(yī)院獲得性肺炎、ICU死亡率、ICU住院時間和艱難梭菌感染，旨在評估PPI vs. H2RA預(yù)防ICU患者上消化道出血的療效和安全性,Alhazzani W, et al. Crit Care Med 2013; 41(3):693-705.,,PPI較H2RA顯著降低顯性上消化道出血率達65%,一項薈萃分析共納入14項臨床試驗共計1720例患者，主要臨床轉(zhuǎn)歸為臨床顯著上消化道出血和顯性出血，次要臨床轉(zhuǎn)歸為醫(yī)院獲得性肺炎、ICU死

30、亡率、ICU住院時間和艱難梭菌感染，旨在評估PPI vs. H2RA預(yù)防ICU患者上消化道出血的療效和安全性,Alhazzani W, et al. Crit Care Med 2013; 41(3):693-705.,,PPI是應(yīng)激性潰瘍出血(SUB)高?；颊咦钣行У念A(yù)防策略，較H2RA更具成本效益,Barkun AN, et al. Value Health 2013; 16(1):14-22.,一項研究運用決策樹模型，納入住院時

31、間60天的應(yīng)激性潰瘍出血高?；颊?，接受PPI或H2RA治療，比較PPI和H2RA預(yù)防ICU患者應(yīng)激性黏膜出血的療效及治療副反應(yīng)(呼吸機相關(guān)性肺炎)的發(fā)生率，旨在評估兩種預(yù)防方法的成本效益,PPI用于應(yīng)激性潰瘍防治的優(yōu)勢總結(jié),1. Sprit MJ. Clinical Therapeutics 2004; 26(2):198-213.2. Daley R et al. Crit Care Med 2004; 32(10):2008-20

32、13.3. Brett S. Critical Care 2005; 9:45-50.4. Ali T et al. Gastroenterol Clin N Am 2009; 38:245-265.5. Barkun AN et al. Am J Gastroenterol 2012; 107(4):507-20.6. Alhazzani W et al. Critical Care Medicine 2013; 41(3):

33、693-705.7. Krag M et al. Acta Anaesthesiol Scand 2013; 57:835-847.,1. American College of Gastroenterology Management of Patients with Ulcer Bleeding Guidelines 2012.2. Wilkins T, et al. Am Fam Physician 2012; 85(5):46