早期腸內(nèi)營養(yǎng)預(yù)防重型顱腦損傷后應(yīng)激性潰瘍的臨床研究.pdf

1、目的：應(yīng)激性潰瘍(SU)是重型顱腦損傷(SHI)后最常見的內(nèi)臟并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致應(yīng)激性潰瘍出血(SUB)及腸源性感染等一系列并發(fā)癥，對處于危重狀態(tài)的臨床病人有著潛在的致命威脅。同時，胃腸道在創(chuàng)傷應(yīng)激導(dǎo)致的全身炎癥反應(yīng)中起著重要作用，不但是靶器官也是啟動者。在SU發(fā)生、發(fā)展、愈合的過程中許多細(xì)胞因子發(fā)揮了重要作用，相互促成或抑制構(gòu)成了復(fù)雜的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，反映了機體創(chuàng)傷應(yīng)激后胃腸道局部和整體的狀態(tài)。在直觀的內(nèi)窺鏡檢查和取樣在臨床受限并難以動態(tài)連

2、續(xù)實施的情況下，細(xì)胞因子水平檢測為探討SU的發(fā)展趨勢和防治效果提供了一個微觀上的研究渠道。目前國內(nèi)外對SU的防治仍以藥物應(yīng)用為主，對早期腸內(nèi)營養(yǎng)(EEN)預(yù)防SU的實驗研究報道較少。尤其在臨床研究中主要以理論探討和分析為主，缺乏前瞻性的隨機對照實驗證實，有限的回顧性研究也多從單一的臨床觀察角度來報道。在藥物防治仍不能理想地消除SU發(fā)生可能的情況下，研究EEN保護(hù)胃粘膜、降低SU風(fēng)險的作用具有重要意義。本研究將EN在傷后早期(48～72h

3、內(nèi))實施于SHI患者，在傷后早期(一周)觀測相關(guān)細(xì)胞因子在體液中的微觀改變并結(jié)合臨床觀察，求證EEN具有預(yù)防SU和減輕創(chuàng)傷應(yīng)激的治療作用，以期為臨床科學(xué)應(yīng)用EEN以預(yù)防SU、改善患者預(yù)后提供理論依據(jù)。 方法： 1、臨床資料及分組。符合研究納入標(biāo)準(zhǔn)的重型顱腦損傷患者26例，隨機分為TPN組和EEN組，每組13例。同時以健康成年人5例設(shè)立正常對照C組。TPN組在傷后48小時即開始TPN；EEN組在傷后48～72小時內(nèi)逐步實施

4、EEN(采用經(jīng)鼻胃管間歇重力滴注營養(yǎng)液)，能量不足部分由PN補充。兩組均常規(guī)應(yīng)用H2受體阻滯劑和質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防SU，應(yīng)用胰島素控制血糖。 2、標(biāo)本的采集和檢測。分別于傷后24h內(nèi)和傷后第2、4、7日晨四個時相點取胃液樣本，用pH測量儀測胃液pH值并送檢隱血。于傷后第2、4、7日晨三個時相點，空腹?fàn)顟B(tài)下取胃液用放射免疫法(RIA)測定胃液EGF。血液樣本均于傷后第1、4、7日晨經(jīng)股靜脈采集，用RIA法測定血清EGF、血清TNF-

5、α和血漿ET-1值。同時記錄各時相點血糖和部分血液檢驗學(xué)指標(biāo)。 結(jié)果： 1、胃液pH：TPN和EEN兩組的pH值隨時間推移均表現(xiàn)出上升趨勢，相對24h內(nèi)pH值而言有非常顯著的提高(P＜0.01)。EEN組的上升趨勢比TPN組顯著，在傷后第4日和第7日，EEN組的pH值均顯著高于TPN組(P＜0.05)。 2、胃液EGF：在傷后第2日，TPN和EEN兩組的胃液EGF值均較正常參考值顯示出顯著和非常顯著的降低(P＜0

6、.05，P＜0.01)。隨著時間的推移均呈現(xiàn)上升趨勢。TPN組上升趨勢較緩，第7日才接近正常值水平；EEN組在第4日已略超正常水平并持續(xù)增高。在第4日之后EEN組的胃液EGF值顯著高于TPN組(P＜0.05)。 3、血清EGF：兩組與正常對照組相比，血清EGF值在各個時相點未顯示出統(tǒng)計學(xué)差異；同時在TPN和EEN組間對比，各時相點也沒有統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)。從組內(nèi)均值的變化趨勢來看，似有微小的上升趨勢，但均與正常水平相差不

7、大(P＞0.05)。 4、血清TNF-α：兩組值在各時相點均高于正常對照組。TPN組值在第4日遽增至一較高點，非常顯著地高于正常對照組(P＜0.01)，隨后上升趨勢平緩；EEN組的數(shù)值變化線較為平坦，在第4日數(shù)值略有增高(P＜0.05)，隨后進(jìn)入略降的平臺期。TPN組在第7日的數(shù)值非常明顯地高于EEN組(P＜0.01)。 5、血漿ET-1：在各時相點兩組血漿ET-1值與正常對照組無明顯差異(P＞0.05)。TPN組在第4

8、日后進(jìn)入一個略降的平臺期，而EEN組在第4日后呈現(xiàn)出較為明顯的下降趨勢。在傷后第7日TPN組的值顯著高于EEN組(P＜0.05)。 6、臨床指標(biāo)：TPN組胃液隱血陽性2次。其中一例發(fā)生于傷后24h內(nèi)，另一例發(fā)生于傷后第3天；EEN組胃液隱血陽性1次，發(fā)生于傷后24h內(nèi)。經(jīng)x2檢驗兩組無明顯差異(P＞0.05)。TPN和EEN兩組在傷后各時相點的血糖值均非常顯著地高于正常對照組(P＜0.01)，但未體現(xiàn)出明顯的上升或下降趨勢，兩組

9、間比較血糖值也無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)。從兩組患者的部分血液檢驗學(xué)指標(biāo)來看，RBC、HCT和HGB值大多低于正常低限。兩組各時相點的橫向和縱向比較沒有統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)。 結(jié)論： 1、SHI后由于強烈的應(yīng)激反應(yīng)可導(dǎo)致SU，這種病變發(fā)生早、進(jìn)展快、預(yù)后差。在此過程中許多細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)參與其中并發(fā)揮了重要作用。 2、創(chuàng)傷后的胃酸高分泌仍是造成SU的重要內(nèi)在因素。EEN能提高胃腔內(nèi)pH值，達(dá)到防治SU的

10、效果。 3、EGF參與胃粘膜抗急性損傷過程并發(fā)揮著促進(jìn)潰瘍愈合的作用。EEN能提高胃液中EGF的含量從而對防治SU起到了積極作用。 4、TNF-α和ET-1可加重應(yīng)激后全身炎癥反應(yīng)和腸道損傷，而腸道屏障的破壞會進(jìn)一步加重炎癥反應(yīng)和粘膜損害。EEN可有效遏制TNF-α和ET-1的過量釋放，保護(hù)胃粘膜結(jié)構(gòu)和功能，將惡性循環(huán)向良性循環(huán)方向引導(dǎo)。 5、EEN并未顯示出對胃液隱血檢測結(jié)果、血糖和血液檢驗學(xué)指標(biāo)的影響。SHI