預(yù)防dvt產(chǎn)品資料

1、Vascular Therapy,DVT-病理基礎(chǔ)與臨床,心臟和血管,把心臟看作是兩個相鄰的泵。位于身體右側(cè)的泵將血液泵入到肺，攝入氧并排出二氧化碳。充分氧合的血液流回身體左側(cè)的“泵”。這個泵把氧合血輸送到全身各處。將血液運(yùn)離心臟的血管叫動脈，將血液運(yùn)回心臟的血管叫靜脈。,動脈,將血液運(yùn)離心臟的血管叫動脈。 動脈多次分支，越來越細(xì)。這些小分支稱為小動脈。 小動脈也多次分支，形成非常細(xì)小的血管稱為毛細(xì)血管。 組織交換的場所

2、血液到達(dá)毛細(xì)血管時就不再搏動了。血流也非常緩慢,動脈壁,動脈壁分為6層纖維外膜A fibrous outer coating外彈性膜External elastic lamina平滑肌Strong muscle內(nèi)彈性膜A tough layer of elastic tissue內(nèi)皮下層A membranous inner lining內(nèi)皮Endothelium,靜脈,將血液運(yùn)回心臟的血管叫靜脈。毛細(xì)血管逐漸越來越粗，成為

3、小靜脈，小靜脈再匯成靜脈，最后，血液經(jīng)腔靜脈流回心臟。,靜脈壁,靜脈壁分為4層A fibrous outer coating纖維外膜A thin layer of muscle薄的肌肉層（平滑?。〢 membraneous inner lining內(nèi)皮下層Endothelium內(nèi)皮,靜脈,靜脈血的壓力要比動脈血低很多。與動脈壁相比，靜脈壁薄，彈性差，平滑肌也少。靜脈瓣有防止血液倒流的作用。靜脈壁還受到正常肌肉收縮的壓迫,下

4、肢靜脈,下肢靜脈分深淺兩組 淺靜脈位于皮下，主要為大隱和小隱靜脈 深靜脈位于肌肉中間與動脈伴行，在小腿稱脛靜脈，進(jìn)腘窩稱腘靜脈， 到大腿稱股靜脈，匯入髂外靜脈,下肢深靜脈,靜脈瓣膜絕大多數(shù)呈雙瓣型 瓣膜雖薄，但阻擋強(qiáng)而有力下肢深靜脈瓣膜的數(shù)目和位置，因人和不同靜脈而異。 最恒定的瓣膜，是位于大隱靜脈進(jìn)入股靜脈處的遠(yuǎn)側(cè),靜脈血栓形成,Venous Thrombosis三大血栓性疾病之一(心梗、缺血性卒中及靜脈血栓)深靜脈血栓

5、(Deep Vein Thrombosis, DVT) 大都發(fā)生在下肢左側(cè)多于右側(cè)。,靜脈血栓形成,深靜脈血栓形成,血栓沿著靜脈向近端生展,,肺栓塞,靜脈損傷 (PTS),,Prandoni P, et al. Haematologica 1997; 82:423–428.,血栓形成的生理機(jī)制：凝血,正常生理情況下凝血的目的：止血。生理止血過程局部縮血管反應(yīng)，主要是由損傷刺激引起的，時間短血管內(nèi)膜損傷，內(nèi)膜下組織暴露，可以激活

6、血小板和血漿中的凝血系統(tǒng)由于血管收縮使血流暫?；驕p緩，有利于激活的血小板粘附于內(nèi)膜下組織并聚集成團(tuán)，成為一個松軟的止血栓以填塞傷口血漿中可溶的纖維蛋白源轉(zhuǎn)變成不溶的纖維蛋白分子多聚體，并形成了由血纖維與血小板一道構(gòu)成的牢固的止血栓，有效地制止了出血生理的抗凝血活動與纖維蛋白溶解活性同時出現(xiàn)以防止血凝塊不斷增大和凝血過程漫延,下肢DVT,周圍靜脈血栓形成(腿部小靜脈叢)髂股靜脈血栓形成是骨科和大手術(shù)病人、腫瘤和其它慢性病病人的

7、主要合并癥。,下肢DVT,48.2%的血栓源發(fā)于小腿。3.7%發(fā)生于腘部，而22%發(fā)生于大腿。 近端血栓栓子較大，距離肺和心臟更近，因此也更危險,下肢DVT,肺栓塞（Pulmonary Embolism，PE）是最常見的并發(fā)癥。血栓從血管壁脫落，隨血流運(yùn)行到心臟，而后楔入肺動脈，阻塞肺部的血流。,血栓形成,Virchow提出的三大因素血液淤滯血管壁損傷凝血因素的改變1856年,危險因素分析,每個人都有發(fā)生DVT的可能幾種危

8、險因素聯(lián)合作用就會發(fā)生血栓 最常見的危險因素就是血液淤滯 另一種常見的危險就是年齡 先天遺傳性因素后天獲得性因素,危險因素分析,危險因素分析,危險因素分析,先天遺傳性因素抗凝血Ⅲ缺乏抗活化蛋白C/因子V Leiden蛋白C和S缺乏血纖維蛋白原異常高半胱氨酸血癥,獲得性因素狼瘡抗凝物抗磷脂抗體骨髓機(jī)能障礙纖溶酶原和纖溶酶激活障礙肝素誘發(fā)的血小板減少癥血液粘滯度過高綜合征高半胱氨酸血癥,下肢DVT的臨床表現(xiàn),

9、Silent Killer下肢腫脹、疼痛和淺靜脈曲張是下肢DVT的三大癥狀。小腿中部以下水腫病變在腘靜脈；膝以下水腫疼痛為股淺靜脈；大腿中部以下水腫為股靜脈；臀部以下水腫為髂總靜脈；雙側(cè)下肢水腫為下腔靜脈。,臨床分類,周圍型：血栓形成位于小腿肌肉內(nèi)小靜脈叢，腫脹和淺靜脈擴(kuò)張位于小腿遠(yuǎn)側(cè)。 中央型：髂股靜脈血栓形成。 混合型：無論原發(fā)性病變位于骼-股靜脈向遠(yuǎn)側(cè)蔓延，或位于小腿肌肉小靜脈叢的向近側(cè)擴(kuò)展，都構(gòu)成了混合型病

10、變，臨床表現(xiàn)兼有上述二型的特點(diǎn)。,DVT引起的慢性疾病,靜脈瓣的不可逆損傷,靜脈炎后綜合征,靜脈瓣不可逆損傷會加劇深靜脈的血液淤積，最終引起靜脈高壓。病人會有慢性疼痛、腫脹和靜脈性潰瘍等表現(xiàn)。這種情況稱為靜脈炎后綜合征。,輔助檢查,多普勒超聲檢查B超雙重成像靜脈造影阻抗體積描記法I125 標(biāo)記的纖維蛋白原掃描,多普勒超聲檢查,無創(chuàng)的診斷方法通過聲波的變化顯示圖像探測血流的方向、速度和湍流反復(fù)壓迫和放松靜脈。血流突然恢復(fù)，

11、回聲提示為正常血流有血栓存在，突然放松不會產(chǎn)生正常的血流回聲對診斷腘靜脈、股靜脈和髂靜脈的血栓很有效,B超雙重成像,檢查頸動脈，外周動脈及內(nèi)臟血管。急性靜脈血栓癥可以區(qū)分急性（發(fā)病急，癥狀重，病程短）和慢性（病程長，發(fā)病緩慢）血栓癥。,靜脈順行造影,DVT診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)” 經(jīng)病人足部靜脈注射造影劑使腿部靜脈顯像。 并發(fā)癥注射部位周圍組織造影劑泄漏。注射造影劑時腿部疼痛，有時病人會對造影劑過敏。,,阻抗體積描記法 (IPG

12、),通過測量體表電阻來判斷機(jī)體組織體積改變 需要大腿充氣腿套和放置在小腿的電極。腿套充氣維持45至120秒，然后快速放氣 血量改變造成的電阻變化可由小腿部的電極測出，對腘靜脈及近端（向心方向）靜脈內(nèi)的血栓高度敏感。用于髖部手術(shù)病人的篩選，因為這些病人容易發(fā)生股靜脈血栓。,125I標(biāo)記的纖維蛋白原腿部掃描,采用 125-I標(biāo)記的纖維蛋白原注射入靜脈，用同位素探頭測量體表放射性的增加。如果腿部任何一點(diǎn)的放射性與同肢體其他點(diǎn)或?qū)?cè)肢

13、體的同一點(diǎn)相比增加20%，就考慮有血栓。如果腿部某一點(diǎn)的放射性當(dāng)日與以前的讀數(shù)相比增加20%，也考慮有血栓。最好與其他方法聯(lián)合使用。,治療,目的防止肺栓塞防止慢性靜脈功能不全,非手術(shù)療法,用于周圍型及超過3日以上的中央型和混合型。臥床休息和抬高患肢溶栓療法　常用藥物有尿激酶、鏈激酶和纖維蛋白溶酶抗凝療法,手術(shù)療法,僅限于巨大靜脈血栓伴肢體缺血者。靜脈血栓取除術(shù)3日以內(nèi)的中央型和混合型下腔靜脈結(jié)扎或濾網(wǎng)成形術(shù)下肢深

14、靜脈血栓形成伸延達(dá)下腔靜脈并發(fā)肺栓塞者。,Vascular Therapy,DVT的預(yù)防,復(fù)習(xí),Virchow提出的三大因素血液淤滯血管壁損傷凝血因素的改變,DVT的預(yù)防方法,1. 藥物預(yù)防2. 物理預(yù)防3. 聯(lián)合預(yù)防,藥物預(yù)防,抗凝藥防止血液中一些有害的激活作用改變Virchow三要素中的凝血因素來實現(xiàn)的,低分子肝素,使用最廣泛的抗凝藥30 mg皮下注射，一天兩次手術(shù)病人的預(yù)防從術(shù)后開始，內(nèi)科病人的預(yù)防從臥床或制

15、動開始中度危險的普外科手術(shù)病人，還可與物理方法和梯度彈力襪聯(lián)合應(yīng)用于整形外科手術(shù)和髖部手術(shù),并發(fā)癥出血禁忌顱內(nèi)手術(shù)病人手術(shù)切口過大的病人建議術(shù)后12至24小時給藥。,右旋糖酐,分兩種右旋糖酐70（分子量為 70,000）右旋糖酐40（分子量為40,000） 作用解聚降低血液粘滯度抑制凝血因子Ⅰ的活性,副作用容量過多引起肺水腫輕微到嚴(yán)重的過敏反應(yīng)和腎功能衰竭出血心臟病人、腎功能不全者慎用,口服抗凝藥,華法

16、林（Warfarin）預(yù)防DVT和PE時應(yīng)用最廣泛的口服抗凝藥可采用2mg/天的固定劑量劑量調(diào)整以輕度延長凝血酶時間(INR1.5-2.0)為準(zhǔn)。,物理預(yù)防,增加腿部的血流速度早期下床活動使用加壓裝置按壓腿部,早期下床活動,恢復(fù)腿部靜脈的血流，減少下肢末端靜脈的血液淤積。只是低危病人預(yù)防血栓形成的最好方法。,梯度加壓彈力襪,安全簡便、費(fèi)用低廉中到高危病人預(yù)防措施的補(bǔ)充解決血液淤滯的問題減輕由于血管壁損傷造成的內(nèi)皮過度

17、牽拉梯度壓力形式為18, 14, 8, 10, 8 mmHg，,間斷充氣加壓(IPC),使血流速度增加（240%）最佳的壓力梯度（如圖）可增加全身纖維蛋白溶解活性機(jī)械刺激使得內(nèi)皮細(xì)胞釋放纖維蛋白溶酶原所致,物理方法聯(lián)合預(yù)防,梯度彈力襪與充氣加壓裝置一起使用,聯(lián)合預(yù)防,藥物預(yù)防與物理預(yù)防兩種措施聯(lián)合應(yīng)用。小劑量肝素，調(diào)整劑量肝素，右旋糖苷和華法令。小劑量華法令，體外充氣加壓，單獨(dú)使用彈力襪或與肝素聯(lián)合應(yīng)用對減少DVT的發(fā)生也很有

18、效，也可用于預(yù)防肺栓塞。但阿斯匹林沒有明顯的益處。（NIH）,Vascular Therapy,危險因素評估,靜脈血栓栓塞（VTE）發(fā)病率和嚴(yán)重性發(fā)病情況介紹-靜脈血栓栓塞（VTE）,VTE發(fā)生具有隱蔽性，影響發(fā)病率的精確報告。據(jù)估計： 美國每年VTE患病人數(shù)超過200萬1。 美國VTE每年發(fā)病率為千分之一（1/1,000）1。 美國孤立性深靜脈血栓（DVT）每年發(fā)病率為十萬分之50（50/100,000）2。 美國伴或不伴

19、DVT的肺栓塞（PE）每年發(fā)病率為十萬分之70（70/100,000）2。 美國每年有450,000位患者發(fā)生DVT，350,000位患者發(fā)生非致命性PE，250,000位患者發(fā)生致命性PE2。美國每年有200,000位患者首次發(fā)生VTE。其中25%在發(fā)病7天內(nèi)死亡，21%患者未來得及治療即猝死3。 VTE是第3種最常見的心血管疾病4。 美國相關(guān)保健費(fèi)用每年超過29億美元4。 危險因素具有累積性：危險因素增加 = VTE危險性

20、增加5。 盡管在過去25年中預(yù)防性治療和危險因素鑒別取得進(jìn)展，但VTE發(fā)病率仍相對未變6。 VTE發(fā)病率實際是在升高。為什么？因為VTE危險性隨年齡增加，相對危險度每10年增加1.9；美國年齡超過65歲的人口數(shù)量正在增多7。,靜脈血栓栓塞（VTE）發(fā)病率和嚴(yán)重性發(fā)病情況介紹-深靜脈血栓（DVT）,美國每年有600,000患者因DVT住院治療8。 據(jù)估計30% DVT患者發(fā)生癥狀性PE，約10%PE患者死亡1。 近心端DVT是

21、引起大多數(shù)PE的主要原因，75%因PE死亡的患者緣于股靜脈DVT9。 約80%DVT患者無癥狀8。 約30%有癥狀的DVT患者復(fù)發(fā)10。 通常認(rèn)為相對良性的腓靜脈DVT患者有20%血栓移至腘靜脈或更近端靜脈11。 行大手術(shù)和術(shù)后必須臥床休息的患者和/或行骨科手術(shù)的患者有20-50%將形成DVT，約50%DVT在術(shù)后前24小時內(nèi)形成11。 -DVT與血栓形成后綜合征的關(guān)系血栓形成后綜合征發(fā)病率在DVT發(fā)生后3年為35%-7

22、0%，5-10年為50%-100%10。 DVT導(dǎo)致靜脈潰瘍發(fā)生率為25%10。 美國每年靜脈潰瘍治療相關(guān)費(fèi)用超過10億美元10。,靜脈血栓栓塞（VTE）發(fā)病率和嚴(yán)重性發(fā)病情況介紹-肺栓塞（PE）,-肺栓塞（PE）： 美國每年因PE導(dǎo)致死亡的患者人數(shù)為100,000至200,000，其在美國引起的死亡率高于乳腺癌、交通事故和艾滋病累計死亡率6。 PE是美國第3位與住院相關(guān)的死亡原因，約占10%，與35%的全部住院死亡有關(guān)12。

23、 PE導(dǎo)致的10%住院相關(guān)死亡患者中，約70%是內(nèi)科治療患者6。 PE是最常能預(yù)防的住院死亡原因，是提高住院患者安全性的第一位預(yù)防策略13。 在健康管理研究和質(zhì)量協(xié)會發(fā)表的2001報告中，“對危險患者適當(dāng)采取VTE預(yù)防措施”被劃分為最高級安全性預(yù)防策略。 21-33%PE患者發(fā)生猝死，通常見于PE發(fā)生30分鐘內(nèi)，25%肺栓塞患者在7天內(nèi)死亡8。,危險性評估-Virchow三聯(lián)征,血流淤滯,血管壁損傷,凝血功能改變,血液循環(huán)流速減

24、慢。血流淤滯同時發(fā)生在術(shù)中和術(shù)后的臥床時間,發(fā)生在術(shù)側(cè)肢體的操作過程中會扭折血管，如全膝或全髖成型術(shù),靜脈血液郁積也會造成靜脈擴(kuò)張和內(nèi)皮細(xì)胞損傷。,術(shù)后血液中促凝血酶原激酶和纖維蛋白原水平升高，組織損傷處表面凝結(jié)被激活都導(dǎo)致了血液的高凝狀態(tài)。,VTE基于病因?qū)W的危險因素-血流淤滯,血流淤滯,血管壁損傷,凝血功能改變,CHF腹腔鏡手術(shù)靜脈曲張年齡>40歲制動下肢骨折惡性腫瘤肥胖癱瘓休克既往發(fā)生DVT妊娠腹

25、部/盆腔腫瘤,VTE基于病因?qū)W的危險因素-血管壁損傷,血流郁滯,血管壁損傷,凝血功能改變,?中心靜脈血管通路骨折起搏器導(dǎo)線?手術(shù)?創(chuàng)傷?靜脈擴(kuò)張?低氧?靜脈用藥?靜脈注射刺激性藥物?感染相關(guān)內(nèi)皮損傷,VTE基于病因?qū)W的危險因素-凝血功能改變,血流郁滯,血管壁損傷,凝血功能改變,?年齡>40歲?麻醉?脫水?DIC?使用肝素?血小板減少?激素治療?高纖維蛋白原血癥?IBD?惡性腫瘤?真性紅細(xì)胞

26、增多癥?妊娠?遺傳性或獲得性疾病?高凝狀態(tài)?產(chǎn)后,VTE危險性鑒別和控制,VTE危險性鑒別和處理不僅著眼于冰山一角,危險因素：治療相關(guān),危險因素：患者相關(guān),慢性危險因素：遺傳性和獲得性,VTE的危險因素-治療相關(guān),麻醉(全麻)臥床休息(活動減少)化療中心靜脈導(dǎo)管(CVC)雌激素治療或HRT肝素導(dǎo)致的血小板減少入住ICU(長期)靜脈注射經(jīng)靜脈內(nèi)治療起搏器置入放療手術(shù)(大手術(shù)，普通手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)),VTE的

27、危險因素-患者相關(guān),VTE的慢性危險因素-遺傳性和獲得性,VTE危險性鑒別和控制,VTE危險性鑒別和處理不僅著眼于冰山一角,危險因素：治療相關(guān),危險因素：患者相關(guān),慢性危險因素：遺傳性和獲得性,在金字塔最底層，患者VTE危險性相對穩(wěn)定。急性疾病或病情急劇、生活方式選擇和治療干預(yù)為VET危險性控制提供更多機(jī)遇。,危險因素具有累積性-例如，危險因素數(shù)量越多，VTE發(fā)生危險性越高1。 DVT是遺傳性和獲得性危險因素相互作用的結(jié)果1。 獨(dú)

28、立危險因素的預(yù)測值不等。獨(dú)立危險因素將VTE易感危險性置于不同水平2。 危險因素整合后得出的總體危險性高于獨(dú)立危險因素的累加1。 研究提示“血栓形成存在危險性累積”，因此，某些危險因素即使在閾值水平，仍可能存在VTE發(fā)生概率3。 與以前發(fā)表的大多數(shù)危險因素研究患者人群相比，今天的住院患者人群VTE危險性升高可能與以下因素有關(guān)：年齡增大；共患病增多；起病更急；重癥監(jiān)護(hù)室觀察時間延長；癌癥發(fā)病率升高，癌癥強(qiáng)化治療措施增多；手術(shù)范圍擴(kuò)大

29、4。 大多數(shù)住院患者具有靜脈血栓栓塞形成的多種危險因素1,Virchow第3種因素-凝血功能改變概況,血栓形成傾向或高凝狀態(tài)是因血液異常導(dǎo)致血栓形成危險性升高的因素。這些異?？赡芟笛褐锌鼓蜃尤狈?、促凝因子增多或血液本身流速及凝固性變化所致。凝血系統(tǒng)是維持血流狀態(tài)的必要條件，通過將血液轉(zhuǎn)化成不溶性凝塊對血管損傷迅速做出反應(yīng)。凝血系統(tǒng)紊亂可導(dǎo)致明顯病理性出血或血栓形成。,Virchow第3種因素-凝血功能改變異常凝血,血栓是在血

30、管內(nèi)形成并持續(xù)存在的血凝塊，可足夠大至阻塞血液循環(huán)，影響范圍超出血凝塊形成區(qū)域，導(dǎo)致組織壞死。血栓可從血管壁上脫落，在血流中任意飄浮，成為栓子。栓子游動可以在使其不能通過的狹窄血管處形成阻塞，又可導(dǎo)致組織壞死。凝血因子是血液循環(huán)中存在的凝血形成、溶解陳舊血凝塊和防止意外血凝塊形成的必要蛋白質(zhì)。凝血過程涉及30多種物質(zhì)。促凝物質(zhì)（促進(jìn)凝血塊形成的凝血因子）和抗凝物質(zhì)（防止凝血塊形成的凝血因子）之間的精細(xì)平衡決定了是否發(fā)生凝血。當(dāng)血管

31、損傷時，損傷部位促凝物質(zhì)活性顯著增強(qiáng)，開始形成凝血塊。同時，血中抗凝物質(zhì)活化防止凝血塊持續(xù)形成。一些凝血因子列于表,表1 凝血因子,Virchow第3種因素-凝血功能改變異常凝血,多種疾病可導(dǎo)致異常凝血可能，包括凝血因子異常，促凝因子增多或抗凝因子減少。凝血異常分為先天性或獲得性，可導(dǎo)致血流速率或血液凝固性發(fā)生變化。一些先天性和獲得性因素列于表2。,表2 獲得性和先天性血栓形成因素,,Virchow第3種因素-凝血功能改變總結(jié),凝

32、血功能負(fù)責(zé)將血液保留在血管腔內(nèi)，為實現(xiàn)這一目的，必須保持促凝因子和抗凝因子的平衡。因血液異常導(dǎo)致的血栓形成傾向或血栓危險性增高傾向是涉及VTE發(fā)病機(jī)制的Virchow三聯(lián)征的三種因素之一。促凝因子或抗凝因子數(shù)量變化或這些因子異常可增加VTE發(fā)生危險性。50%不明原因的VTE和幼年性血栓與凝血異常有關(guān)。促凝因素異常在血栓復(fù)發(fā)過程中的作用尚未完全闡明。,,危險因素評估,判斷病人發(fā)生深靜脈血栓的危險級別并據(jù)此采取適當(dāng)?shù)念A(yù)防措施的過程

33、危險評估是重點(diǎn)在對醫(yī)生（或護(hù)士）進(jìn)行銷售拜訪時，應(yīng)將危險評估作為重點(diǎn),,靜脈血栓栓塞的流行病學(xué),美國心臟協(xié)會統(tǒng)計：每年600,000名美國人發(fā)生PE 60,000 人死于PE第3位最常見的急性血管疾病心血管腦血管靜脈血栓栓塞,臨床預(yù)防措施,神經(jīng)科,神經(jīng)外科,許多神經(jīng)外科病人都存在患DVT的高風(fēng)險，發(fā)生率為9％～50％，合并有中風(fēng)的病人DVT發(fā)生率高達(dá)75％。 在許多神經(jīng)外科手術(shù)中禁忌使用一些藥物治療，因此神經(jīng)外科醫(yī)生更

34、喜歡物理性療法。許多神經(jīng)外科手術(shù)都存在換DVT的高風(fēng)險性，因此神經(jīng)外科應(yīng)該建立常規(guī)。,神經(jīng)外科,下面是神經(jīng)外科手術(shù)中最常見的三類疾患：腦瘤：通過開顱手術(shù)將腫瘤切除。先在顱骨上鉆孔，然后在孔之間將顱骨切除。顱骨去除后，繼續(xù)切開直到腦部病變處。常見的腦瘤類型有膠質(zhì)瘤、腦膜瘤、垂體腫瘤、神經(jīng)瘤和轉(zhuǎn)移瘤。動脈瘤:動脈瘤是指動脈局部或彌漫性擴(kuò)張。動脈壁薄弱極易破裂，通常需要用外科手術(shù)來解決。開顱后，利用銀夾在動脈瘤頸部將其結(jié)扎以緩解瘤壁壓力

35、。對于大的動脈瘤可以使用液狀粘性可塑形劑對血管壁形成堅固有力的支撐。動靜脈畸形：這是一種先天性血管疾病，它是由于動脈－靜脈聯(lián)接處的毛細(xì)血管網(wǎng)病變所致。該異常能引發(fā)病人許多問題，常需外科手術(shù)治療。多需開顱切除病灶。,神經(jīng)外科預(yù)防常規(guī),建議顱內(nèi)手術(shù)病人使用IPC，可加ES，也可不加。 LDUH或術(shù)后應(yīng)用LMWH可以任選其一（但一定要注意顱內(nèi)出血的問題）。對于高危病人，物理預(yù)防（ES或IPC）和藥物預(yù)防（LMWH或LDUH）聯(lián)合應(yīng)用比單

36、用任一種都更有效。,急性脊髓損傷,急性脊髓損傷的病人，建議預(yù)防措施采用LMWH。 LDUH、ES和IPC三種措施單獨(dú)使用時效果很差，建議不要單獨(dú)應(yīng)用。 發(fā)生損傷的早期，ES和IPC，與LMWH或LDUH聯(lián)合應(yīng)用，或在抗凝藥物禁忌時應(yīng)用，都可能有良好的效果。在急性脊髓損傷的康復(fù)期，建議繼續(xù)LMWH治療，或改成全量口服抗凝藥治療（INR目標(biāo)2.5，范圍2.0至3.0）。,TED和SCD泵的使用常規(guī),脊髓手術(shù)病人應(yīng)選擇合適的腿長型T.

37、E. D. 彈力襪使用。 如果手術(shù)時間超過2小時，應(yīng)加用SCD泵。 擇期開顱手術(shù)的病人應(yīng)選擇腿長型T. E. D. 彈力襪與SCD泵合用。 STAT開顱手術(shù)的病人 術(shù)前－SCD泵 術(shù)后－腿長型T. E. D. 彈力襪與SCD泵合用 血管手術(shù)：腿長型T. E. D. 彈力襪與SCD泵合用 閉合型顱腦外傷 ：腿長型T. E. D. 彈力襪與SCD泵合用 脊髓損傷 ：腿長型T. E. D. 彈力襪與SCD泵合用 為與病人體型

38、一致，以有效降低DVT和PE的發(fā)生率，必須選擇合適的彈力襪使用,臨床預(yù)防措施,骨科,骨科大手術(shù)后的VTE,每年200萬例手術(shù)共100萬例 DVT (有癥狀和無癥狀)300,000 例近端 DVT (有癥狀和無癥狀)200,000 例PE (有癥狀)10,000 例致死性 PE,骨科大手術(shù): 發(fā)生VTE的危險性最高,非常高危40–80%10–20%0.2–5%高危20–40%4–8%0.4–1%中度危險10–2

39、0%2–4%0.1–0.4%低危<10%<2%0.002%,,* ACCP: American College of Chest Physicians,,,,,,,類別,腓腸肌靜脈,血栓形成,近端靜脈,血栓形成,致死性 PE,,骨科大手術(shù),Chest 2001;119(1 Suppl):132S–175S,ACCP* 2001年會議,骨科預(yù)防常規(guī),擇期全髖置換 建議采用皮下注射LMWH（術(shù)前12小時開始使用，術(shù)

40、后12至24小時再開始使用，或術(shù)后4至6小時開始給予高危劑量的一半，然后持續(xù)以高危劑量維持），或調(diào)整劑量的華法林（INR目標(biāo)2.5，范圍2.0至3.0），術(shù)前開始或術(shù)后立即開始使用。采用ES或IPC進(jìn)行輔助預(yù)防可增強(qiáng)效果。,骨科預(yù)防常規(guī),擇期全膝置換擇期全膝置換手術(shù)的病人，建議使用LMWH或調(diào)整劑量華法林。 可以選擇使用IPC。 不建議使用LDUH。,骨科預(yù)防常規(guī),髖部骨折 髖部骨折的手術(shù)病人，建議采用LMWH或調(diào)整劑量華法林

41、進(jìn)行預(yù)防。 可以選擇使用LDUH，但研究結(jié)果相當(dāng)有限。不建議只采用阿斯匹林，因為該藥和其他方法相比效果較差。,TED襪和SCD泵使用常規(guī),骨科病人在住院時即需要使用TED彈力襪（推薦使用大腿長型襪）除了TED彈力襪外，骨科手術(shù)病人需要應(yīng)用SCD腿套。 非手術(shù)的骨科病人應(yīng)用SCD腿套時要根據(jù)以下條件： 發(fā)生血栓風(fēng)險的程度 遵從醫(yī)囑 所有擬行骨科手術(shù)的病人雙下肢均需應(yīng)用TED彈力襪。SCD腿套和泵應(yīng)伴隨病人到手術(shù)室 病人在病

42、房中要一直使用SCD腿套 病人出院時繼續(xù)應(yīng)用至膝長型TED彈力襪,臨床預(yù)防措施,婦產(chǎn)科,婦產(chǎn)科,年齡超過40合并附加危險因素的病人DVT的發(fā)生率可高達(dá)70％，且有5％的病人有發(fā)生致命性肺栓塞的風(fēng)險。,婦產(chǎn)科,子宮切除術(shù) 血栓性靜脈炎和肺栓塞是術(shù)后的主要并發(fā)癥，這是由盆腔靜脈血流淤滯所引起的。 剖宮產(chǎn)多數(shù)的病人不存在年齡風(fēng)險因素，但是往往會存在其他的幾種患DVT的風(fēng)險因素包括手術(shù)時間,婦產(chǎn)科預(yù)防常規(guī),良性疾病，手術(shù)時間短的婦產(chǎn)科

43、病人，建議早期下床活動即可。 良性疾病但手術(shù)較大的婦產(chǎn)科病人，如無其他危險因素，建議每天給予兩次LDUH。也可采用LDUH每日一次或使用IPC，術(shù)前即可開始，而且要持續(xù)到術(shù)后幾天。因惡性疾病而需要擴(kuò)大手術(shù)范圍的病人，建議預(yù)防常規(guī)是每日給予三次LDUH。也可采用LDUH與ES或IPC等物理預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用，或應(yīng)用較大劑量的LMWH。這些方法可能會有更多的保護(hù)作用。,TED襪和SCD泵使用常規(guī),婦科/產(chǎn)科的病人在入院時就需要有T.E.D襪（

44、大腿長型的更好）僅僅存在一種風(fēng)險因素的病人接受TED襪、早期運(yùn)動和下肢抬高治療藥物治療和手術(shù)治療的病人根據(jù)評估表選擇最合適的預(yù)防措施或遵醫(yī)囑所有確定做外科手術(shù)的婦產(chǎn)科病人雙下肢均需要應(yīng)用TED襪。當(dāng)SCD作為聯(lián)合預(yù)防療法的一部分時，SCD腿套和SCD泵需伴隨病人進(jìn)入手術(shù)室并應(yīng)用。 在病人返回病房后SCD仍需持續(xù)性應(yīng)用 合體的T.E.D襪將取代纏繞繃帶來預(yù)防DVT,心臟外科：產(chǎn)品應(yīng)用常規(guī),在使用腿套前，應(yīng)先對疑有DVT的病人進(jìn)行

45、臨床檢查（Doppler）以除外已發(fā)生的DVT 如醫(yī)生無其他特殊腿套選擇，推薦使用Kendall序貫加壓大腿長腿套。根據(jù)病人的體形大小和體質(zhì)來選擇最佳尺寸的腿套。請查看包裝上標(biāo)明的尺寸。 充氣加壓腿套與腿長型梯度彈力襪聯(lián)合應(yīng)用可增強(qiáng)療效，病人也會感到舒服。 如果是初次使用充氣腿套，在充氣時，應(yīng)使用Doppler檢查足背動脈的搏動，以確定動脈血流沒有被阻斷。 患有外周動脈疾病的病人應(yīng)盡可能始終保持腿部有支撐的體位。而且，這類病人

46、在使用充氣腿套時踝部壓力應(yīng)保持35－45mmHg的較低范圍。 Kendall序貫加壓泵上有通風(fēng)裝置，可改善病人舒適度。 充氣加壓腿套必須持續(xù)使用，只能在需要清潔時才可取下，但在高危期（手術(shù)后第1天至第4天）不能超過30分鐘。 充氣加壓腿套應(yīng)在術(shù)后使用，按上述指導(dǎo)原則使用直至病人可正常行走。T. E. D. 彈力襪可繼續(xù)使用6周。 使用腿套時所有病人踝部的壓力應(yīng)設(shè)定在35－55mmHg。,臨床預(yù)防措施,普外科,普外科,普通外科手術(shù)

47、中DVT的發(fā)生率在19％～25％之間。 4種常見的普通外科手術(shù)具有DVT的高發(fā)生率 膽囊切除術(shù)：該手術(shù)即將膽囊切除，是一個腹部手術(shù)，時間大約1個多小時 結(jié)腸切除術(shù)：該腹部手術(shù)包括切除部分或全部結(jié)腸，結(jié)腸是大腸的一部分，從盲腸到直腸。疝修補(bǔ)術(shù)：疝是指由于先天或后天的缺陷，器官組織從正常的腔隙中突出出來。許多疝發(fā)生在腹部。在這種情況下，腹部手術(shù)就是要通過外科手術(shù)修補(bǔ)腹部受損區(qū)域。 乳房切除術(shù)：乳癌根治術(shù)包括切除整個乳房，腋窩淋巴節(jié)

48、，胸肌以及周圍的脂肪和筋膜。,95例術(shù)后一周DVT 35.8%遠(yuǎn)端DVT（一例除外）性別無差別47％ > 60歲肥胖發(fā)病率高32％DVT 術(shù)后24h診斷94％ 術(shù)后3天診斷,Langenbecks Arch Chir 1975 Oct 24;340(1):23-34,德國普通外科DVT發(fā)病率,普外科預(yù)防常規(guī),行普外科小手術(shù)的低危病人，年齡40歲左右，沒有其他危險因素，建議早期下床活動，

49、不用采取特殊的預(yù)防措施。普外科的中危病人包括三種：第一種是行普外科小手術(shù)但合并有血栓形成危險因素的病人，第二種是年齡40至60歲之間無其他危險因素的中小手術(shù)病人，第三種是年齡40歲以下無其他危險因素的大手術(shù)病人。建議使用LDUH（小劑量肝素）、LMWH（低分子肝素）、ES（彈力襪）或IPC（間斷充氣加壓）等方法進(jìn)行預(yù)防。 普外科的高危病人是指行中小手術(shù)但年齡60歲以上或合并其他危險因素的病人以及年齡40歲以下或合并其他危險因素的大手

50、術(shù)病人。建議使用LDUH、LMWH或IPC進(jìn)行預(yù)防。 高危病人如果出血的可能性較大，建議使用ES或IPC進(jìn)行物理預(yù)防，至少在初期可以采用。 合并多種危險因素的超高危病人，建議應(yīng)采用有效的藥物預(yù)防措施（LDUH或LMWH）與ES或IPC聯(lián)合應(yīng)用。 超高危的擇期手術(shù)病人，建議醫(yī)生考慮術(shù)后應(yīng)用LMWH或圍手術(shù)期口服華法林（INR維持在2.0至3.0）,臨床預(yù)防措施,泌尿外科,泌尿外科,DVT在泌尿手術(shù)中的發(fā)生率是10％～40％。 高齡

51、是這組多風(fēng)險因素中的最常見的一個風(fēng)險因素 經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)：當(dāng)直接環(huán)繞尿道的前列腺中間葉增大明顯時就要進(jìn)行經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)。切除時一小片一小片被切下取出，出血點(diǎn)通過電凝止血。病人可以采取全麻或脊髓麻醉。 恥骨上前列腺切除術(shù)：在這個手術(shù)中，通過膀胱將前列腺自尿道全部切除。當(dāng)前列腺組織出現(xiàn)較大腫塊需要切除時就要進(jìn)行該手術(shù)，其DVT的發(fā)生率高達(dá)40％。,泌尿外科預(yù)防常規(guī),經(jīng)尿道手術(shù)或其他低危手術(shù)病人，建議不用采取特殊預(yù)防措施，只進(jìn)行適

52、當(dāng)?shù)幕顒蛹纯伞?大型開放手術(shù)的病人，建議常規(guī)采用LDUH、ES、IPC或LMWH進(jìn)行預(yù)防。危險度最高的病人，建議ES（可加IPC，也可以不加）與LDUH或LMWH聯(lián)合應(yīng)用。,內(nèi)科,急性心梗 建議大多數(shù)心梗病人采用抗凝藥預(yù)防或治療，皮下注射LDUH或靜脈注射肝素 缺血性卒中 缺血性卒中和行動不便的病人，建議常規(guī)應(yīng)用LDUH，LMWH 如果有抗凝預(yù)防的禁忌證，建議采用ES或IPC等物理預(yù)防措施。 一般有血栓形成危險因素（包括癌

53、癥、臥床、心力衰竭或嚴(yán)重的肺疾?。┑膬?nèi)科病人，建議采用LDUH或LEMH進(jìn)行預(yù)防,產(chǎn)品應(yīng)用的一般原則,1． 在使用充氣加壓腿套前要先進(jìn)行臨床檢查，除外已發(fā)生的DVT。選擇病人時需要進(jìn)行無創(chuàng)靜脈檢查。2． 如醫(yī)生無其他特殊腿套選擇，推薦使用Kendall序貫加壓大腿長腿套。3． 根據(jù)病人的體形大小和體質(zhì)來選擇最佳尺寸的腿套。4． 充氣加壓腿套與腿長型梯度彈力襪聯(lián)合應(yīng)用可增強(qiáng)療效，病人也會感到舒服。5． Kendall序貫加壓泵上有