dvt相關(guān)危險(xiǎn)因素評(píng)估和臨床護(hù)理

1、靜脈血栓栓塞癥評(píng)估和臨床護(hù)理干預(yù),天長(zhǎng)市中醫(yī)院骨科 王潔瑜,流行病學(xué)調(diào)查（美國(guó)）,內(nèi)科住院病人,流行病學(xué)調(diào)查（美國(guó)）,外科住院病人,我們?nèi)粘Ｉ钪小?,預(yù)防及護(hù)理,高危因素,危害性,目 錄,,,2,,3,,4,概述,,1,概 述,靜脈血栓栓塞癥VTE（Venous Thromboembolism) DVT和PE為VTE在不同部位和不同階段的兩種重要臨床表現(xiàn)形式 兩者總稱為VTE,,,靜脈

2、血栓栓塞癥,概 述,深靜脈血栓形成DVT（Deep Venous Thrombosis) 深靜脈血栓是指血液非正常地在深靜脈內(nèi)凝結(jié)，阻塞靜脈管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙的一種疾病 下肢深靜脈血栓最為常見，其中左下肢發(fā)病率高于右下肢 根據(jù)下肢深靜脈血栓的部位可分為遠(yuǎn)端和近端DVT，位于腘靜脈內(nèi)或以上部位的血栓稱為下肢近端DVT DVT是肺栓塞栓子的主要來(lái)源,概 述

3、,左側(cè)髂股靜脈血栓為右側(cè)2-3倍左髂靜脈行徑較長(zhǎng)右髂動(dòng)脈跨越其上，使左髂靜脈受到不同程度的壓迫有關(guān),概 述,DVT發(fā)生的常見部位,概 述,肺血栓栓塞癥PTE/PE（Pulmonary Thromboembolism) 指來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致肺循環(huán)和呼吸功能障礙疾病，即通常所稱的肺栓塞,預(yù)防及護(hù)理,高危因素,危害性,目 錄,,,2,,3,,4,概述,,1,危害性-沉寂的殺手,住院患者大

4、約1%死于PE90%PE患者血栓來(lái)自下肢靜脈80%PE患者起病時(shí)無(wú)臨床癥狀2/3PE患者死亡在2小時(shí)內(nèi)發(fā)生,危害性-PE的臨床表現(xiàn),呼吸困難及氣短：最重要癥狀，可伴紫紺。胸痛：鈍痛，較大的栓塞可有夾板感；胸骨后壓迫性痛為肺動(dòng)脈高壓、或右心室缺血所致；冠狀動(dòng)脈供血不足，也可發(fā)生心肌梗塞樣疼痛；栓塞部位附近的胸膜有纖維素性炎癥，產(chǎn)生呼吸有關(guān)的胸膜性疼痛。暈厥：提示有大的肺栓塞存在，發(fā)作時(shí)均可伴腦供血不足咯血：肺梗塞或充血性肺不張

5、時(shí)，可有咯血，均為小量咯血休克：10%可發(fā)生休克，均為巨大栓塞，伴肺動(dòng)脈反射性痙攣，心輸出量急劇下降，血壓下降，患者大汗淋漓，焦慮等，嚴(yán)重者可猝死。急救流程： 立即平臥——避免做深呼吸咳嗽劇烈翻動(dòng)——報(bào)告醫(yī)生——同時(shí)高流量吸氧、建立靜脈通道、心電監(jiān)護(hù)——配合醫(yī)生搶救——急性呼吸窘迫者行氣管插管或機(jī)械通氣，心跳驟停者心肺復(fù)蘇術(shù),,,,,,,,,危害性-DVT的并發(fā)癥,4. 靜脈返流,5. 血栓后綜合征（PTS）

6、,1. 肺栓塞,2. 肺動(dòng)脈高壓（勞力性呼吸困難首發(fā)),3. 深靜脈瓣膜受損,嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量，并導(dǎo)致高額的醫(yī)療費(fèi)用！,,危害性- DVT的并發(fā)癥,PTS可表現(xiàn)為：水腫疼痛硬化皮下組織功能受損嚴(yán)重的PTS可導(dǎo)致難愈性的、疼痛的靜脈性潰瘍，在某些極端的情況下可能需要截肢。約有1/3的患者在初次DVT發(fā)生后的5年內(nèi)發(fā)生PTSDVT引起的瓣膜功能不全會(huì)導(dǎo)致下肢高壓,預(yù)防及護(hù)理,高危因素,危害性,目 錄,,,2,,3,,4

7、,概述,,1,深靜脈血栓（DVT）三要素,高危因素-血流淤滯,腹腔鏡手術(shù)靜脈曲張年齡>40歲制動(dòng)下肢骨折惡性腫瘤,肥胖癱瘓休克既往發(fā)生DVT妊娠腹部/盆腔腫瘤,高危因素-血管壁損傷,中心靜脈血管通路骨折起搏器導(dǎo)線手術(shù)創(chuàng)傷,靜脈擴(kuò)張低氧靜脈用藥?kù)o脈注射刺激性藥物感染相關(guān)內(nèi)皮損傷,高危因素-凝血功能改變,年齡>40歲麻醉脫水DIC使用肝素血小板減少激素治療,高纖維蛋白原血癥惡性腫

8、瘤真性紅細(xì)胞增多癥妊娠遺傳性或獲得性疾病高凝狀態(tài)產(chǎn)后,圍手術(shù)期與DVT的相關(guān)性,手術(shù)前,,脫水血容量不足血液濃縮,手術(shù)中,血流瘀滯血管壁損傷,下肢制動(dòng),手術(shù)后,禁食、禁水、或病人不思飲食術(shù)后臥床、制動(dòng)或下肢包扎圍手術(shù)期止血藥物的應(yīng)用擔(dān)心術(shù)后出血停用抗凝藥物,血流淤滯血液高凝,預(yù)防及護(hù)理,高危因素,危害性,目 錄,,,2,,3,,4,概述,,1,預(yù)防與護(hù)理,,,,,,,Level 1,Level 2,Level

9、3,Level 4,Level 5,評(píng)估,實(shí)施干預(yù),觀察效果,患者和家屬教育,再評(píng)估,,,,,,護(hù)理干預(yù)-護(hù)士的角色和責(zé)任,,,,,預(yù)防與護(hù)理,,相關(guān)危險(xiǎn)因素多而復(fù)雜,借助于量表可降低難度,全面評(píng)估有一定難度,M1,M2,M4,M3,DVT危險(xiǎn)評(píng)估需謹(jǐn)慎、細(xì)心、全面,規(guī)范治療與預(yù)防指南,,國(guó)內(nèi)指南與建議,,國(guó)外指南,美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)ACCP英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所NICE澳大利亞NICE加拿大婦產(chǎn)科學(xué)會(huì) 產(chǎn)科靜脈血栓（CTE）

10、的預(yù)防及治療,中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓預(yù)防指南 ICU病人深靜脈血栓形成預(yù)防指南 重癥醫(yī)學(xué)（ICU）專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)2015版內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防的中國(guó)專家建議靜脈血栓栓塞性疾病預(yù)防和治療中國(guó)專家共識(shí) 中國(guó)腫瘤患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防專家建議,深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表-常用,起源于1998年《Chest》美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACCP）抗栓指南最新更新于2012年《Chest》2月發(fā)布的第九版抗栓指南90位專家組成的

11、專家組共同制定在2008年第八版基礎(chǔ)上更完善、明了,深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表,團(tuán)隊(duì)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,,Geerts WH，Pineo GF，Heit JA，et al．Prevention of venous thromboembolism：the seventh ACCP conference on antithrombotic and thrombolytic therpy［J］．Chest，2004，126：338-400．,深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)

12、評(píng)估表,個(gè)人風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,,骨科-深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表,Autar深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表骨科創(chuàng)傷RAPT評(píng)分表,,針對(duì)DVT成因的預(yù)防和護(hù)理,,血流瘀滯,血管壁損傷,凝血功能改變,,增加血流流速,避免血管壁損傷,改變凝血功能,,防栓實(shí)施,基礎(chǔ)預(yù)防,藥物預(yù)防,機(jī)械預(yù)防,,主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、飲食預(yù)防低分子肝素、利伐沙班壓力梯度襪、氣壓泵治療CPM機(jī),促進(jìn)血液回流,體位和活動(dòng)抬高下肢踝泵運(yùn)動(dòng)早期活動(dòng)：主動(dòng)或被動(dòng)鍛煉,促進(jìn)血液回流

13、,梯度壓力襪（GCS）梯度壓力形式為18、14、8、10、8mmHg（增加血流最有效）與基礎(chǔ)值相比血流增加了138%選擇合適尺寸穿戴方法觀察（止血帶效應(yīng)）保養(yǎng)襪子,促進(jìn)血液回流,抗血栓壓力泵梯度壓力（踝部45mmHg/小腿40mmHg/大腿30mmHg)使血流速度增加240% 可增加全身纖維蛋白溶解活性，可能是機(jī)械刺激使得內(nèi)皮細(xì)胞釋放纖維蛋白溶酶原所致,促進(jìn)血液回流,抗血栓壓力泵觀察儀器足套或腿套

14、 尺寸 松緊度使用肢體皮膚觀察觀察末梢血運(yùn),禁忌癥,充血性心力衰竭血栓性靜脈炎皮炎靜脈結(jié)扎術(shù)后近期行植皮手術(shù)嚴(yán)重動(dòng)脈硬化或缺血性血管病變,避免血管內(nèi)膜的損傷,提高靜脈穿刺技能減少和避免下肢靜脈的穿刺減少同一靜脈多次穿刺、采用留置針避免靜脈注射對(duì)血管有刺激性的藥物持續(xù)靜脈滴注不要超過(guò)48小時(shí),防止血液的高凝狀態(tài),,靜脈補(bǔ)液,化驗(yàn)檢查,,平衡膳食,,藥物預(yù)防,,,,,1,2,3,4,高凝狀態(tài)傾向應(yīng)進(jìn)行必要的化驗(yàn)檢

15、查：血凝常規(guī)、D-二聚體、血栓彈力圖檢測(cè),補(bǔ)充足夠的液體，糾正脫水，維持水、電解質(zhì)平衡，防止血液濃縮,清淡低脂飲食每日飲水量>1500ml,高危手術(shù)患者應(yīng)用低分子肝素明顯降低DVT發(fā)生，并不增加術(shù)中出血傾向,,,,,,血栓彈力圖（TEG）,反映凝血系統(tǒng)的動(dòng)態(tài)和全貌血凝塊形成速率、強(qiáng)度、穩(wěn)定性血小板、凝血因子和細(xì)胞間的相互作用出血、血栓風(fēng)險(xiǎn)及纖溶亢進(jìn),藥物預(yù)防,觀察病人出血情況檢測(cè)凝血指標(biāo)皮膚是否出現(xiàn)出血點(diǎn),小結(jié)——護(hù)