病人病情評(píng)估表

1、鳳慶縣鳳慶縣中醫(yī)醫(yī)院住院病人病情中醫(yī)醫(yī)院住院病人病情評(píng)估表估表科室床號(hào)住院號(hào)一般資料姓名性別年齡職業(yè)民族初步診斷入院時(shí)間入院方式：□步行□輪椅□平車□背入第次入院病史采集、體檢：□經(jīng)管醫(yī)師□值班醫(yī)師□進(jìn)修醫(yī)師聯(lián)絡(luò)人電話與患者關(guān)系態(tài)度：□關(guān)心□不關(guān)心□過(guò)于關(guān)心□無(wú)人照顧基本情況評(píng)估病情簡(jiǎn)介：過(guò)敏藥物或食物：□無(wú)□有：手術(shù)外傷史：□無(wú)□有：個(gè)人特殊嗜好：□無(wú)□有：家族遺傳及傳染病史：□無(wú)□有：大小便：□正常□異常：意識(shí)狀態(tài)：□清楚□嗜睡□煩

2、躁□昏迷□其它自主能力：□正常□全癱□截癱□偏癱□其它.體格檢查：TPRBP體重陽(yáng)性體征：□無(wú)□有：重要的輔助檢查：□無(wú)□有：特殊的陰性體征：□無(wú)□有：中醫(yī)四診情況評(píng)估（一）望診：望神：□有神□萎靡□倦怠□煩躁□恍惚□其它：面色：□紅潤(rùn)□兩顴潮紅□蒼白□萎黃□晦暗□青紫□其它：形態(tài)：□正?！醪铰钠D難□步履蹣跚□半身不遂□踡臥□不得平臥□其它：形體：□正?！醴逝帧跸荨跗渌呵橹荆骸蹰_(kāi)朗□憂慮□易怒□恐懼□悲觀□思慮□其它：皮膚：色澤：□

3、正常□黃染□紅斑□紫紺□潮紅□干燥□甲錯(cuò)□其他：完整性：□完整□丘疹□瘀斑紫癜□破潰□癰癤□水腫□其它呼吸：□均勻□喘息□氣短□氣息衰微□氣粗聲重□其它：咳嗽：□無(wú)□有（□咳嗽痰多□咳嗽痰少□干咳無(wú)痰□咳嗽陣作□咳甚則喘□其他：）咳痰：□無(wú)□有（痰量：，□痰黃□痰白□粘稠□稀薄□不爽□其它：）舌苔：□薄白□薄黃□黃苔□白苔□膩腐□白膩□黃膩□黑苔□花剝□少苔□無(wú)苔□其它：舌質(zhì)：□淡紅□淡白□紅絳□青紫□舌邊尖紅□齒痕□裂紋□胖大□瘦小□

4、其它：（二）聞診：鳳慶縣中醫(yī)醫(yī)院住院病人再評(píng)估表鳳慶縣中醫(yī)醫(yī)院住院病人再評(píng)估表科室床號(hào)姓名性別年齡住院號(hào)02.病情變化時(shí)評(píng)估由普通病例轉(zhuǎn)變成危重癥病例：□否□是原因：患者目前情況：意識(shí)狀態(tài)：□清楚□嗜睡□煩躁□昏迷□其它自主能力：□正?！跞c□截癱□偏癱□其它體格檢查：TPRBP體重舌脈象:陽(yáng)性體征：□無(wú)□有：重要的輔助檢查：□無(wú)□有：特殊的陰性體征：□無(wú)□有：觀察病情：□及時(shí)□不及時(shí)原因危急值處理：□及時(shí)□不及時(shí)原因調(diào)整治療方案：□正

5、確□不正確理由上級(jí)醫(yī)師查看病人：□及時(shí)□不及時(shí)原因執(zhí)行醫(yī)囑：□及時(shí)□不及時(shí)原因輸血：□及時(shí)□不及時(shí)原因醫(yī)務(wù)人員之間病情及治療方案討論交流：□及時(shí)□不及時(shí)原因病情危重或發(fā)生變化，醫(yī)患溝通：□良好□欠佳□沒(méi)有溝通□無(wú)法溝通□其它對(duì)心理不穩(wěn)定患者進(jìn)行心理干預(yù)：□是□否原因：會(huì)診：□否□是會(huì)診科室（□院內(nèi)、□院外）轉(zhuǎn)科：□否□是□轉(zhuǎn)科、□轉(zhuǎn)院評(píng)估等級(jí)：□一般□病重□病危護(hù)理等級(jí):□特級(jí)□一級(jí)□二級(jí)□三級(jí)評(píng)估醫(yī)師簽名上級(jí)醫(yī)師簽名評(píng)估時(shí)間出院前評(píng)估