危重病人病情觀察剖析

1、危重病人的觀察和護(hù)理,腫瘤三區(qū),病情觀察,觀察是一項(xiàng)系統(tǒng)工程,從癥狀到體征,從生理到精神、心理，將病人作為一個(gè)整體進(jìn)行全面細(xì)致的觀察，并貫穿于整個(gè)疾病過(guò)程的始終。因此，護(hù)士應(yīng)熟悉病情觀察內(nèi)容，并在護(hù)理工作中不斷努力培養(yǎng)自身有目的、有意識(shí)地主動(dòng)觀察病情的能力。,危重病人概述,危重病人是指：病情嚴(yán)重，隨時(shí)可能發(fā)生生命危險(xiǎn)的病人。,病情觀察的意義,病情觀察，即護(hù)理人員在工作中積極啟動(dòng)視、聽(tīng)、嗅、觸等感覺(jué)器官及輔助工具來(lái)獲得有關(guān)病人及其環(huán)

2、境的信息過(guò)程。,護(hù)理人員具備的條件,1)廣博的醫(yī)學(xué)知識(shí)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)、一絲不茍、高度的責(zé)任心及訓(xùn)練有素的觀察能力。 2）做到五勤：勤巡視、勤觀察、勤思考、勤記錄。,病情觀察的方法,（一）直接觀察法視診 聽(tīng)診 觸診 叩診 嗅覺(jué) 詢問(wèn) 思考（二）間接觀察法1、通過(guò)與病人、醫(yī)生、家屬親友的交談、各種交接班、閱讀病歷、報(bào)告單獲取病情的信息。2、借助儀器觀察,病情觀察的內(nèi)容,1、發(fā)育與營(yíng)養(yǎng)是以身高、胸圍、體型、身

3、體各部分的對(duì)稱性的年齡比較來(lái)評(píng)估。營(yíng)養(yǎng)以皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪和肌肉發(fā)育來(lái)判斷。,病情觀察的內(nèi)容,2、面容與表情 面容與表情可以反映病人的精神狀態(tài)與病情的輕重緩急。如高熱病人，表現(xiàn)為兩頰潮紅、呼吸急促、口唇干裂等急性病容；肺結(jié)核長(zhǎng)期發(fā)熱病人，由于久病體虛，消耗及營(yíng)養(yǎng)差，往往表現(xiàn)為消瘦無(wú)力、面色蒼白、精神萎靡、雙目無(wú)神等慢性病容；休克病人表現(xiàn)為面色蒼白、出冷汗、口唇紫紺等重病面容；破傷風(fēng)病人呈苦笑面容；某些疾病引起疼痛時(shí)病人常呈雙眉緊皺

4、、閉目呻吟、輾轉(zhuǎn)不安等痛苦病容。,病情觀察的內(nèi)容,3、皮膚與黏膜 某些疾病的病情變化可通過(guò)皮膚黏膜反映出來(lái)。如休克病人皮膚潮濕、四肢發(fā)冷、面色蒼白；鞏膜和皮膚黃染時(shí)表示黃疸，常是肝膽疾病的癥狀；心肺功能不全的病人因缺氧而使皮膚黏膜、特別是口唇及四肢末梢出現(xiàn)紫紺；失水病人皮膚干燥、彈性降低。因此，觀察病人時(shí)應(yīng)注意皮膚的彈性、顏色、溫度濕度及有無(wú)皮疹、出血、水腫等情況。對(duì)長(zhǎng)期臥床的病人還應(yīng)觀察褥瘡好發(fā)部位的皮膚色澤及變化情況。,病情觀察的

5、內(nèi)容,4、飲食與睡眠 飲食在疾病治療中占有重要位置，故應(yīng)觀察病人的食欲、食量、飲水量、有無(wú)厭食和嗜食異物等情況以及治療專用飲食的情況。如糖尿病病人飲食控制的好壞與治療效果有密切的關(guān)系。睡眠的深淺、時(shí)間的長(zhǎng)短、有無(wú)失眠或嗜睡等現(xiàn)象均應(yīng)仔細(xì)觀察。對(duì)肝昏迷或腦溢血病人意識(shí)傷失后發(fā)出的鼾音要仔細(xì)辨別，如有懷疑，可觀察病人能否喚醒，了解有無(wú)意識(shí)障礙。,病情觀察的內(nèi)容,5、排泄物的觀察1）尿液的觀察尿量 正常成人一晝排出尿量1000-200

6、0ml。每晝夜尿量經(jīng)常超過(guò)2500ml稱多尿，一晝夜排尿量少于400ml稱為少尿，少于50-100ml或12小時(shí)內(nèi)完全無(wú)尿者稱無(wú)尿或尿閉。,病情觀察的內(nèi)容,2）尿液性質(zhì) 顏色；正常尿液呈淺黃色，顏色的變化與尿量、酸堿度、攝入的飲食、服用的藥物等因素有關(guān)。如大量飲水時(shí)‘尿量增多且色淡；尿少時(shí)濃度高顏色加深；吃富含胡蘿卜色素的食物或服用核黃素藥物及某些中藥如大黃等時(shí)，尿呈黃褐色；尿中有血液時(shí)為紅色或棕色；有膿細(xì)胞時(shí)呈白色混濁；膽紅素尿

7、呈黃核色；乳糜尿呈乳白色。 透明度、比重和沉淀：正常尿液澄清、透明、比重隨尿量而異，波動(dòng)范圍為1.003-1.030.平均值為1.010-1.025，通過(guò)尿比重的觀察，可以了解腎庒濃縮功能。正常尿液呈弱酸性，食物或藥物可以改變尿液酸堿度。,大便的觀察,量：正常糞便的多少和食物有關(guān)，素食者量較多，食肉及蛋白質(zhì)者量較少，當(dāng)胰腺疾病造成脂肪下痢的情況時(shí)，糞便中脂肪很多，至使糞量增加形狀及堅(jiān)度：糞便的堅(jiān)度有硬、軟、稀及水樣四種，形狀有成形

8、與不成形等區(qū)別，正常者，糞便柔軟、成形，便秘時(shí)如栗子樣；直腸、肛門狹窄或部分腸梗阻時(shí)，糞便常呈便條或帶狀。,大便的觀察,1、顏色：正常糞便因含膽色素，呈黃褐色，或因攝入食物及藥物不同而發(fā)生變化。黃色糞便與攝入牛奶、谷物或藥物大黃有關(guān)；綠色糞便與攝人蔬菜有關(guān)?；野咨蛱胀辽Ｔ阡^劑檢查后或患阻塞性黃疽時(shí)出現(xiàn)；醬色或柏油色常見(jiàn)于攝入咖啡、血、鐵劑、及中藥地榆。藕節(jié)炭等藥物后以及上消化道出血后；鮮紅色的血便常見(jiàn)于腸下段出血，如痔瘡、肛裂、腸息

9、肉或腸癌等,大便的觀察,2、氣味：糞便的氣味是由于蛋白質(zhì)經(jīng)細(xì)菌分解發(fā)酵面產(chǎn)生，并與食物種類和腸道疾病有關(guān)。特殊腐臭味便常見(jiàn)于壞死性腸炎、直腸潰瘍、腸癌等。 3、粘液和膿：正常糞便含有極少量混勻的粘液。大量的粘液則常見(jiàn)于腸道炎癥，兼有血液者常見(jiàn)于痢疾，腸套疊等，膿則常見(jiàn)于痢疾、肛門周圍膿瘍，及直腸癌等。,痰液的觀察,肺、支氣管發(fā)生病變、呼吸道粘膜受到刺激，分泌物增多，可有痰液咳出。如肺炎雙球菌咳出鐵銹色痰；肺水腫病人咳出粉紅色泡沫痰

10、；支氣管擴(kuò)張病人痰量多，每天可達(dá)數(shù)十到數(shù)百毫升，多為黃色膿性痰，靜置后可分三層。因此，觀察痰液的性質(zhì)、顏色、氣味和量對(duì)疾病的診斷有一定的幫助。,體溫的觀察,正常人口腔舌下溫度為36.3－37.2℃，直腸溫度36.5-37.7℃，腋下溫度為36-37℃。根據(jù)發(fā)熱程度的高低，發(fā)熱可以分為低熱、中度熱、高熱以及超高熱。以口腔溫度為例，低熱不超過(guò)38℃，中度熱 38.1~39℃ ，高熱 39.1~41℃，超高熱 41℃及以上.,發(fā)熱的類型,（1

11、） 稽留熱：體溫在39℃以上，每日波動(dòng)范圍不超1℃。 （2）弛張熱：體溫高時(shí)在39℃以上，低時(shí)可接近正常，每日波動(dòng)范圍很 大，高低相差1℃以上。 （3）間歇熱：是發(fā)熱期與無(wú)熱期每隔一、二天交替出現(xiàn)，如：隔日發(fā)熱 一次的瘧疾等。 （4）不規(guī)則發(fā)熱：每日發(fā)熱高低不等，沒(méi)有規(guī)律，呈不規(guī)則波動(dòng)。,脈搏的觀察,隨著心臟的收縮與舒張，在表淺動(dòng)脈上可摸到一次搏動(dòng)稱為脈搏。當(dāng)心室收縮時(shí)，動(dòng)脈內(nèi)壓力增加，管壁擴(kuò)張，

12、心臟舒張時(shí)，動(dòng)脈內(nèi)壓力下降，管壁回縮，大動(dòng)脈壁的這種有節(jié)律的舒縮向外周血管傳導(dǎo)，就產(chǎn)生了脈搏。因此正常情況下脈率和心率是一致的。成人正常安靜時(shí)脈搏次數(shù)是每分鐘60次-100次。,呼吸的觀察,呼吸是人體內(nèi)外環(huán)境之間的氣體交換，主要是吸入氧氣，呼出二氧化碳。呼吸主要是受神經(jīng)系統(tǒng)、化學(xué)及物理因素的調(diào)節(jié)，正常的呼吸速率成人在安靜狀態(tài)下每分鐘為16次-20次，深度較均勻，有一定的節(jié)律。吸氣較呼氣略長(zhǎng)，吸氣與呼氣之比為1:1.5

13、-1:2。,異常呼吸的觀察,（1）頻率異常：呼吸增快呼吸頻率增快，成人每分鐘超過(guò)24次，稱呼吸增快或氣促。見(jiàn)于高熱、缺氧等病人。呼吸減慢呼吸頻率減少，成人每分鐘少于10次，稱呼吸減慢。見(jiàn)于顱內(nèi)疾病、安眠藥中毒等。,異常呼吸的觀察,（2）節(jié)律異常：潮式呼吸呼吸，是一種周期性的呼吸異常。開(kāi)始呼吸淺慢，以后逐漸加快加深，達(dá)高潮后，又逐漸變淺變慢，而后呼吸暫停數(shù)秒（約5～30秒）后，再次出現(xiàn)上述狀態(tài)的呼吸，如此周而復(fù)始，其呼吸運(yùn)動(dòng)呈潮水

14、漲落般的狀態(tài)，故稱潮式呼吸。見(jiàn)于腦溢血、顱內(nèi)壓增高病人。,血壓的觀察,血壓是指在血管內(nèi)流動(dòng)的血液對(duì)血管壁的側(cè)壓力。當(dāng)血液射入主動(dòng)脈，此時(shí)動(dòng)脈的壓力最高，稱為收縮壓；當(dāng)心臟舒張時(shí)，動(dòng)脈管壁彈性回縮，壓力降至最低位，稱為舒張壓。正常成人安靜時(shí)收縮壓為12－18kPa（90～140mmHg）舒張壓為8～12kPa（60～90mmHg），脈壓為4～5.3kPa（30～40mmHg），無(wú)年齡界限。,意識(shí)狀態(tài)的觀察,1、意識(shí)：是大腦高級(jí)神經(jīng)中樞動(dòng)能

15、活動(dòng)的綜合表現(xiàn)，即對(duì)環(huán)境的知覺(jué)狀態(tài)。 2、意識(shí)障礙：是指?jìng)€(gè)體對(duì)外界刺激缺乏正常反應(yīng)的一種精神狀態(tài)。,意識(shí)障礙根據(jù)程度可分,1嗜睡：呼之能應(yīng)，刺激能喚醒，醒后能正確回答問(wèn)題。2模糊：患者對(duì)周圍人.事.物有反應(yīng)，但定向力差，能回答問(wèn)題，但不一定準(zhǔn)確，3昏睡：比嗜睡深而又較淺昏迷的意識(shí)障礙，患者不能自動(dòng)覺(jué)醒，但在強(qiáng)烈刺激下能睜眼，呻吟，躲避，可作簡(jiǎn)短而模糊的回答，但反應(yīng)時(shí)間持續(xù)很短，很快又進(jìn)入昏睡狀態(tài),意識(shí)障礙根據(jù)程度可

16、分,4淺昏迷：意識(shí)大部分喪失，生命體征無(wú)明顯改變，無(wú)自主活動(dòng)，對(duì)光、聲刺激無(wú)反應(yīng)，生理反應(yīng)存在，對(duì)疼痛刺激有保護(hù)性反應(yīng)，如痛苦表情、肢體退縮。大小便可能出現(xiàn)潴留或者失禁。若無(wú)癱瘓，深淺反射仍可存留。,意識(shí)障礙根據(jù)程度可分,5、中昏迷：意識(shí)完全喪失，生命體征可有改變，呼之不應(yīng)也不睜眼，肢體偶有無(wú)目的活動(dòng)，有時(shí)躁動(dòng)不安。對(duì)疼痛刺激反應(yīng)遲鈍。壓迫眶上神經(jīng)時(shí)，可有皺額或肢體抗拒動(dòng)作。咳嗽和吞咽反射存在。有或無(wú)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，瞳孔大小和對(duì)光

17、反射可正常，角膜反射存在，有大小便失禁或潴留。腱反射可亢減退，淺反射消失或遲鈍。,意識(shí)障礙根據(jù)程度可分,6、 深昏迷。對(duì)外界刺激無(wú)反應(yīng)，生命體征有明顯變化，呼吸不規(guī)則，血壓下降，角膜反射，瞳孔反射、瞳孔對(duì)光反應(yīng)、咳嗽反射和吞咽反射皆消失。肢體無(wú)自主活動(dòng)，伴深（腱）反射與病理反射。常有大小便失禁或潴留。

18、 7、譫妄狀態(tài):有感知覺(jué)過(guò)敏，感覺(jué)異常，豐富的錯(cuò)覺(jué)與幻覺(jué)。,,瞳孔的觀察,正常的瞳孔：圓形、雙側(cè)等圓等大、居中、邊緣整齊、直經(jīng)2.5~4.5MM、對(duì)光反射雙側(cè)相等且靈敏。當(dāng)光線照射瞳孔時(shí)雙側(cè)瞳孔立即縮小，移去光源后又迅速恢復(fù)原態(tài)。當(dāng)一側(cè)瞳孔受到光線刺激后，對(duì)側(cè)也立即縮小。,異常瞳孔,雙側(cè)瞳孔：直徑<2mm（縮?。┮?jiàn)于有機(jī)磷農(nóng)藥中毒；瞳孔<1mm（針尖樣）氯丙存、嗎啡中毒；雙側(cè)瞳孔抗大

19、，常見(jiàn)于顱內(nèi)壓增高、顱內(nèi)損傷、顛茄類藥物中毒；雙側(cè)瞳孔忽大忽小，為腦疝早期的癥狀，因顱內(nèi)占位病變對(duì)腦干的壓迫，而引起瞳孔大小異常；一側(cè)瞳孔礦大、固定表示同側(cè)硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫或鉤回疝，危重病人瞳孔突然礦大，常是病情急劇變化的標(biāo)志。,中心靜脈壓,是上下腔靜脈右心房處的壓力。通過(guò)上下靜脈或右心房?jī)?nèi)側(cè)管測(cè)得，它反映右心房壓，是臨床觀察血液動(dòng)力學(xué)的主要指標(biāo)之一，它受右心泵血功能、循環(huán)靜脈系統(tǒng)血管緊張度3個(gè)因素影響，測(cè)定CVP對(duì)了解有循環(huán)

20、備容量和右心功能有重要意義，正常值為（5-12cmH2O）。,中心靜脈壓可作為臨床上作為補(bǔ)液速度和補(bǔ)液量的指標(biāo)1、中心靜脈壓及血壓均低，示血容量不足2、中心靜脈壓低，血壓正常，示心臟手速功能良好，血容量輕度不足。3、中心靜脈壓高，血壓低，示心輸出量降低（常見(jiàn)于心衰），而血容量相對(duì)過(guò)多。,中心靜脈壓,動(dòng)脈壓的監(jiān)測(cè),適用于休克、重癥疾病、嚴(yán)重的周圍血管收縮、進(jìn)行大手術(shù)或有生命危險(xiǎn)手術(shù)斌人的術(shù)中和手術(shù)后監(jiān)護(hù)，其他存在高危情況病人的監(jiān)護(hù)。

21、,注意事項(xiàng),1、嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作 2、測(cè)壓管的零點(diǎn)必須與右心房在同一水平面，體味變動(dòng)時(shí)應(yīng)注意調(diào)整。 3、保持靜脈導(dǎo)管通暢，每次測(cè)壓所流入打偶安的血液應(yīng)沖洗干凈。 4、校零時(shí)，關(guān)閉病人端（一個(gè)大壓下），測(cè)量時(shí)，關(guān)閉大氣端（測(cè)病人的CVP）。,,注意事項(xiàng),導(dǎo)管留置時(shí)間一般不超過(guò)5-7天，以免引起靜脈脈炎。血管收縮藥物可導(dǎo)致性靜脈壓升高，因此，測(cè)壓前暫停使用。若導(dǎo)管不通時(shí)，可以變動(dòng)導(dǎo)管的位置或用肝素、3.8%枸櫞酸鈉沖洗。拔

22、管時(shí)，應(yīng)用注射器抽吸，以防剪短有附著的血全脫落形成全塞。拔管后，要專人長(zhǎng)時(shí)間按壓半小時(shí)以上，防止出血或血腫的形成，了解病人的凝血功能，并動(dòng)態(tài)觀察拔管后的情況，及時(shí)通知醫(yī)生并記錄。,嚴(yán)防動(dòng)脈血栓形成,每次靜測(cè)壓管抽取動(dòng)脈血后，均應(yīng)立即用肝素鹽水進(jìn)行快速?zèng)_洗，以防凝血。管道內(nèi)如有血塊堵塞時(shí)應(yīng)及時(shí)予以抽出，切勿將血推入，以防發(fā)生動(dòng)脈栓塞。動(dòng)脈置管時(shí)間長(zhǎng)短也與血栓形成呈相關(guān)，在患者循環(huán)功能穩(wěn)定后，應(yīng)及早拔出。防止管道漏液，如測(cè)壓管道的各

23、個(gè)街頭應(yīng)連接緊密，壓力袋內(nèi)肝素生理出現(xiàn)漏液時(shí)，應(yīng)及時(shí)更換，各個(gè)三通應(yīng)保持良好性能等，以確保肝素鹽水的滴入。,保持測(cè)壓管道暢通,妥善固定套管、延長(zhǎng)管及測(cè)壓肢體，防止導(dǎo)管受壓或扭曲；應(yīng)使三通開(kāi)關(guān)保持在正確的方向。,嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作,穿刺部位第24h用安而碘消毒及更換敷料1次，并用無(wú)菌透明貼膜覆蓋，防止污染。局部污染時(shí)應(yīng)按上述方法及時(shí)處理；自動(dòng)脈壓管內(nèi)抽血化驗(yàn)時(shí)，導(dǎo)管接頭處應(yīng)用安爾碘嚴(yán)密消毒，不得污染；測(cè)壓管道系統(tǒng)應(yīng)始終保持無(wú)菌狀態(tài)。

24、 防止氣栓發(fā)生。 在調(diào)試零點(diǎn)，取血等操作過(guò)程中嚴(yán)防氣體進(jìn)入橈動(dòng)脈內(nèi)造成氣栓形成。 防止穿刺針及測(cè)驗(yàn)管脫落。 穿刺針與測(cè)壓均應(yīng)固定牢固，尤其是患者躁動(dòng)時(shí)，應(yīng)嚴(yán)防被其自行拔出。,藥物應(yīng)用的觀察,藥物應(yīng)用時(shí)疾病治療的重要手段之一。護(hù)士不僅要遵醫(yī)囑準(zhǔn)確的發(fā)藥、注射，而且要注意觀察各種藥物療效和毒副作用。對(duì)一些特殊藥物如利尿劑、胰島素、抗凝劑等，在使用前應(yīng)對(duì)病人情況有全面了解，并熟悉各有關(guān)藥物的藥理學(xué)知識(shí)。用藥時(shí)嚴(yán)格查對(duì)制度，準(zhǔn)確掌握

25、劑量，注意給藥的濃度、速度和方法，用藥過(guò)程中隨時(shí)觀察效果及反應(yīng)，同事對(duì)病人的血壓心律尿量等變化及主訴和神智均應(yīng)做細(xì)致觀察。,基礎(chǔ)護(hù)理,⑴做好三短六潔、五到床頭（三短：頭發(fā)、胡須、指甲短；九潔：頭發(fā)、口、手足、會(huì)陰、肛門、皮膚清潔；五到床頭：醫(yī)、護(hù)、飯、藥、水到病人床頭）。⑵晨、晚間護(hù)理每日2次；尿道口護(hù)理每日2次；氣管切開(kāi)護(hù)理每日2次；注意眼的保護(hù)。⑶保持肢體功能，加強(qiáng)肢體被動(dòng)活動(dòng)或協(xié)助主動(dòng)活動(dòng)。⑷做好呼吸咳嗽訓(xùn)練，每2h協(xié)助病員翻

26、身、拍背、指導(dǎo)作深呼吸，以助分泌物排出。⑸加強(qiáng)皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡。,心理狀態(tài)的觀察,病人的心理狀態(tài)和精神面貌與疾病的治療機(jī)愈后的結(jié)果有密切的關(guān)系，不良的心理狀態(tài)還會(huì)導(dǎo)致其它身心疾病的產(chǎn)生。護(hù)士可從病人的語(yǔ)言表情情緒睡眠飲食等方面的變化來(lái)推知病人的心理活動(dòng)。作為一名護(hù)士，首先應(yīng)具備良好的心理素質(zhì)，以自己的言語(yǔ)和態(tài)度取得病人的信任，細(xì)致地觀察和了解，及時(shí)地掌握病人的心理狀態(tài)及影響病人康復(fù)的社會(huì)、心理因素。根據(jù)病人的具體情況和特點(diǎn)，做耐心細(xì)