危重病人的病情觀察及觀察后處理玄玉明

1、危重病人的病情觀察及觀察后處理,,一 病情觀察,危重患者病情重、復(fù)雜、變化快，若不及時發(fā)現(xiàn)病情變化，則可能延誤搶救而影響預(yù)后，甚至威脅生命。因此，護(hù)士應(yīng)重點觀察其生命體征及相關(guān)的癥狀、體征，以期盡早發(fā)現(xiàn)或預(yù)見病情變化，及時采取預(yù)防或應(yīng)急措施，搶救患者生命。¤1,（一）、一般情況的觀察,1.發(fā)育 發(fā)育的正常與否，通常以年齡、智力和體格成長狀態(tài)（身高、體重及第二性征¤）之間的的關(guān)系來判斷。發(fā)育正常時年齡與體格成長狀態(tài)之

2、間的關(guān)系是平衡的。正常成人的判斷指標(biāo)一般為：頭長等于身高的1／7，胸圍等于身高的一半，兩上肢展開的長度約等于身高，坐高等于下肢的長度。,（一）、一般情況的觀察,發(fā)育和宗族遺傳、內(nèi)分泌、營養(yǎng)代謝、生活條件、體育鍛煉等內(nèi)外因素均有密切關(guān)系。如在發(fā)育成熟前垂體前葉功能亢進(jìn)，體格可異常高大為巨人癥，若在發(fā)育成熟后，則為肢端肥大癥；若垂體功能減退，則體格可異常矮小，成為侏儒癥。,（一）、一般情況的觀察,2.營養(yǎng) 營養(yǎng)狀態(tài)是根據(jù)皮膚、毛發(fā)、皮下

3、脂肪、肌肉的發(fā)育情況綜合判斷的，也可通過一定時間內(nèi)體重的變化來觀察營養(yǎng)狀況。,（一）、一般情況的觀察,（1）營養(yǎng)狀態(tài)的等級：臨床上習(xí)慣用良好、中等、不良三個等級來表示：1）良好：黏膜紅潤，皮膚光澤，彈性良好，皮下脂肪豐滿而有彈性，肌肉結(jié)實，指甲、毛發(fā)紅潤，肋間隙及鎖骨上窩平坦，肩胛部和股部肌肉豐滿。2）不良：皮膚黏膜干燥，彈性減低，皮下脂肪菲薄，肌肉松弛無力，指甲粗糙無光澤，毛發(fā)稀疏，肋間隙、鎖骨上窩凹陷，，肩胛骨和髖骨棱角突出。

4、3）中等：介于兩者之間。,（一）、一般情況的觀察,（2）常見的營養(yǎng)異常狀態(tài)1）營養(yǎng)不良：主要由攝食不足或消耗增多兩大因素引起，常表現(xiàn)為消瘦即體重低于標(biāo)準(zhǔn)體重的10％.營養(yǎng)不良多見于患有慢性疾病或嚴(yán)重疾病的患者，如食管、胃腸道病變，神經(jīng)系統(tǒng)病變，以及肝、腎等內(nèi)臟病變引起的攝食或消化障礙；長期活動性結(jié)核病、惡性腫瘤、代謝性疾?。ㄈ缣悄虿〉龋┖湍承﹥?nèi)分泌疾?。ㄈ缂谞钕俟δ芸哼M(jìn)）等。,（一）、一般情況的觀察,2）肥胖：超過標(biāo)準(zhǔn)體重20％以上

5、者為肥胖。肥胖主要由于攝食過多，攝入量超過消耗量，過剩的營養(yǎng)物質(zhì)轉(zhuǎn)化為脂肪積存在體內(nèi)所致。此外，內(nèi)分泌、家族遺傳、環(huán)境、運動和精神因素等皆對其有影響。肥胖可分為單純性肥胖和繼發(fā)性肥胖。后者多為病理性肥胖如腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)。,（一）、一般情況的觀察,3.面容和表情 健康人表情自然、神態(tài)安怡，而患者由于病痛困擾可出現(xiàn)特征性病態(tài)面容與表情，常見的幾種典型面容如下：（1）急性面容：面色潮紅，興奮不安，鼻翼扇動，口唇皰疹，表情痛苦，見于急性

6、熱病¤2。（2）慢性病容：面容憔悴，面色灰暗或蒼白，目光暗淡，見于慢性消耗性疾病。3）貧血面容：面色蒼白，唇舌色淡，表情疲憊乏力，見于各種貧血患者。,（一）、一般情況的觀察,4）甲亢面容：面容驚愕，眼裂增大，眼球凸出目光閃爍，興奮，煩躁，見于甲狀腺功能亢進(jìn)患者。5）二尖瓣面容：面色晦暗，雙頰紫紅，口唇輕度發(fā)紺，見于風(fēng)濕性心臟病患者。6）滿月面容：面圓如滿月，皮膚發(fā)紅，常伴痤瘡和小須，見于腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)及長期應(yīng)用腎上

7、腺皮質(zhì)激素的患者。7）病危面容：面容枯槁，面色蒼白或鉛灰，表情淡漠，目光無神，眼眶凹陷、鼻骨峭聳，見于大出血、嚴(yán)重休克、脫水、急性腹膜炎等患者。,（一）、一般情況的觀察,4.姿勢和體位 姿勢是指舉止的狀態(tài)，體位對某些疾病的診斷具有一定意義，如極度衰竭或意識喪失的患者常呈被動臥位；心力衰竭患者常采取強(qiáng)迫坐位，以減輕心臟負(fù)擔(dān)并改善呼吸；發(fā)紺型先天性心臟病患者往往在步行不遠(yuǎn)或其他活動的進(jìn)程中采取蹲踞體位以及緩解呼吸困難和心悸等癥狀。,（一

8、）、一般情況的觀察,5.步態(tài) 步態(tài)即行走時所表現(xiàn)的姿態(tài)。某些疾病可表現(xiàn)特征性的步態(tài)改變，如:佝僂病、大骨節(jié)病、進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良或雙側(cè)先天性髖關(guān)節(jié)脫位等患者，走路時身體左右搖擺稱蹣跚步態(tài)（鴨步）；小腦疾患、乙醇中毒或巴比妥中毒患者走路時軀干重心不穩(wěn)，步態(tài)紊亂不準(zhǔn)確如醉酒狀稱醉酒步態(tài)。此外，患者突然出現(xiàn)步態(tài)改變，可能是可能是病情變化的征兆之一，如高血壓患者突然出現(xiàn)跛行，則應(yīng)考慮有無發(fā)生腦血管意外、偏袒 的可能。,（一）、一般情況的觀察,6

9、.皮膚、黏膜 皮膚、黏膜的表現(xiàn)常是全身疾病表現(xiàn)的一部分，主要應(yīng)觀察其顏色、彈性、溫度、濕度以及有無皮疹、出血、水腫等情況。如：貧血患者皮膚蒼白；休克患者皮膚常蒼白濕冷；肝膽疾患患者常有鞏膜黃染；嚴(yán)重缺氧患者常表現(xiàn)為患者常出現(xiàn)皮膚、黏膜的出血點、紫癜、瘀斑等；腎臟疾患患者?？梢娙硭[；而右心衰竭患者則出現(xiàn)下肢水腫等。,（二）生命體征的觀察,生命體征的觀察包括對體溫、脈搏、呼吸和血壓的觀察。,（三）神經(jīng)精神狀況的觀察,1.意識 意

10、識是大腦高級神經(jīng)中樞功能活動的綜合表現(xiàn)，即對內(nèi)外環(huán)境的知覺狀態(tài)。凡影響大腦功能活動的疾病均會引起不同程度的意識改變，稱意識障礙，主要表現(xiàn)為興奮不安、思維紊亂、語言表達(dá)能力減退或失常、情感活動異常、無意識動作增加等根據(jù)意識障礙的程度一般可分為：※嗜睡、意識模糊、昏睡、昏迷。,（三）神經(jīng)精神狀況的觀察,※（1）嗜睡；最輕的意識障礙，患者持續(xù)地處于睡眠狀態(tài)，能被喚醒，醒后能正確回答問題和做出各種反應(yīng)，刺激去除后很快又入睡。※（2）意識模糊

11、：意識水平輕度下降，患者對周圍環(huán)境漠不關(guān)心，答話簡短遲鈍，表情淡漠，對時間、地點、人物的定向力完全或部分發(fā)生障礙。,（三）神經(jīng)精神狀況的觀察,※（3）昏睡：接近于不省人事的意識狀態(tài)，患者處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒，醒后不能正確回答問題，刺激停止后即進(jìn)入熟睡。,（三）神經(jīng)精神狀況的觀察,※（4）昏迷：嚴(yán)重的意識障礙，按其程度可分為三種： 1）輕度昏迷：意識大部分喪失，無自主運動，對周圍事物及聲、光刺激無反應(yīng)，對強(qiáng)烈刺激（如壓迫眶上緣）可有

12、痛苦表情及躲避反應(yīng)。角膜反射、瞳孔對光反射、吞咽反射、眼球運動可存在。生命體征一般無改變、可有大小便潴留或失禁。,（三）神經(jīng)精神狀況的觀察,2）中度昏迷：對周圍事物及各種刺激均無反應(yīng)對劇烈刺激可出現(xiàn)防御反射。角膜反射減弱，瞳孔對光反射遲鈍，眼球無轉(zhuǎn)動。3）深度昏迷：意識完全喪失，對各種刺激全無反應(yīng)，全身肌肉松弛，深、淺反射均消失。,（三）神經(jīng)精神狀況的觀察,此外，譫妄是一種以興奮性增高為主的高級神經(jīng)中樞急性活動失調(diào)狀態(tài)，主要表現(xiàn)為意識

13、模糊、定向力喪失、感覺錯亂（幻覺、錯覺）、躁動不安、言語雜亂，譫妄可發(fā)生于急性感染的發(fā)熱期，也可見于某些藥物中毒（如顛茄類藥物中毒、急性酒精中毒）、代謝障礙（如肝性腦病）、循環(huán)障礙或中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患等。有些譫妄患者可發(fā)展成為昏迷狀態(tài)。,（三）神經(jīng)精神狀況的觀察,2.瞳孔 瞳孔變化是許多疾病病情變化的一個重要指證。觀察瞳孔要注意兩側(cè)瞳孔的形狀、位置、邊緣、大小、反應(yīng)等 。正常瞳孔為圓形，位置居中，邊緣整齊，兩側(cè)等大，在自然光線下直徑為

14、2~5mm，對光反射和調(diào)節(jié)反射兩側(cè)相等?！字睆叫∮?mm稱瞳孔縮小，兩側(cè)瞳孔縮小常見于有機(jī)磷、嗎啡等中毒；單側(cè)瞳孔縮小常提示同側(cè)小腦幕裂孔疝早期。瞳孔直徑大于5mm稱瞳孔擴(kuò)大，單側(cè)瞳孔擴(kuò)大、固定常提示同側(cè)小腦幕裂孔疝、顛茄類藥物中毒等；重危癥患者瞳孔突然擴(kuò)大，常是病情急劇變化的標(biāo)志。,（三）神經(jīng)精神狀況的觀察,3．心理狀態(tài) 心理狀態(tài)的觀察應(yīng)包括患者思維能力、語言和非語言行為、異常情緒、情感反應(yīng)等，如：有無記憶力減退、思維混亂、

15、反應(yīng)遲鈍，語言、行為怪異等情況，以及有無焦慮、憂郁、恐懼、絕望 等情緒狀態(tài)。,（四）常見癥狀的觀察,1.疼痛 疼痛是很常見的癥狀，它既是促使患者就醫(yī)的主要原因之一，也是一種警戒信號。因此，一旦出現(xiàn)疼痛要引起重視，并需仔細(xì)地觀察和了解疼痛的部位、發(fā)生的急緩、疼痛的性質(zhì)和程度、持續(xù)時間和伴隨癥狀、疼痛與體位及按壓的關(guān)系，既往有無類似發(fā)作、有無牽涉痛等。,（四）常見癥狀的觀察,2.咳嗽 當(dāng)呼吸道受到異物、炎癥、分泌物、化學(xué)氣體或過敏性因

16、素等刺激時，即可反射性地引起咳嗽。觀察時應(yīng)注意咳嗽發(fā)生的急緩、性質(zhì)、有無時間規(guī)律、與氣候的關(guān)系、有無職業(yè)和環(huán)境的影響、有無伴隨癥狀等。如：急性咳嗽常見于呼吸器官的急性炎癥或異物吸入：經(jīng)常性咳嗽、寒冷季節(jié)及晨間加劇者見于慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張等；陣發(fā)性咳嗽伴有哮喘見于支氣管哮喘、心源性哮喘等；刺激性咳嗽常見于肺癌等。,（四）常見癥狀的觀察,3.咳嗽與咯血：咳嗽與咯血是支氣管、肺部疾患的常見癥狀之一。觀察痰液應(yīng)注意痰量，痰液的性質(zhì)、顏色、

17、氣味、咳痰的時間、伴隨癥狀等。觀察咯血應(yīng)分清是痰中帶血還是大口咯血、量有多少，顏色鮮紅還是暗紅，有無口腔、鼻腔、齒齦等處出血，大量咯血應(yīng)注意與嘔血相區(qū)別。,（四）常見癥狀的觀察,4.惡心與嘔吐 惡心常為嘔吐的前期表現(xiàn)，但二者未必同時發(fā)生?！饜盒摹I吐的常見原因有: （1）反射性：由于強(qiáng)烈刺激傳入延髓的嘔吐中樞或胃及腸管擴(kuò)張而反射性地引起嘔吐。¤3此類嘔吐常有惡心等前驅(qū)癥狀、嘔吐后患者感覺輕松。（2）.中樞性：疾病或藥

18、物直接作用于嘔吐中樞而引起。此類嘔吐常無前驅(qū)癥狀、嘔吐后患者并無感覺輕松。,（四）常見癥狀的觀察,（3）條件反射性：當(dāng)看到不潔食物、嗅到厭惡氣味時引發(fā)的惡心、嘔吐。觀察惡心、嘔吐要注意發(fā)生的次數(shù)、與進(jìn)食的關(guān)系、有無相關(guān)誘因和伴隨癥狀，以及嘔吐物的形狀、量、顏色、氣味等，并根據(jù)需要及時記錄和收集標(biāo)本送驗。,（五） 其他方面的觀察,如排泄物的觀察，飲食、睡眠的觀察，藥療后或特殊治療后反應(yīng)的觀察等。,二 觀察后的處理,一般病情變化的處理

19、重要病情變化的處理緊急病情變化的處理心理狀態(tài)異常的處理,（一）一般病情變化的處理,護(hù)士可在職責(zé)范圍內(nèi)給予適當(dāng)處理以減輕或解除患者的痛苦，同時應(yīng)將經(jīng)過以口頭或書面的形式告知醫(yī)生，也可先告知醫(yī)生再作處理。¤4需要注意的是，護(hù)士對一般病情變化及處理都應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)記錄，并作好后續(xù)的處理效果觀察。,（二）重要病情變化的處理,當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者病情惡化或有嚴(yán)重并發(fā)癥征象或先兆時，(◎4)護(hù)士應(yīng)及時告知醫(yī)生，同時繼續(xù)嚴(yán)密觀察病情，安撫患者情緒，并

20、給予積極處理，如給氧、建立靜脈通道、準(zhǔn)備急救用品等。,（三）緊急病情變化的處理,如發(fā)現(xiàn)患者突然發(fā)生心臟驟?；蚝粑Ｖ沟染o急病情變化時，護(hù)士應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷采取必要的應(yīng)急措施，(◎4)同時設(shè)法通知醫(yī)生，待醫(yī)生到達(dá)后，按醫(yī)囑配合醫(yī)生進(jìn)行搶救。搶救過程中的各項搶救措施及病情變化，均應(yīng)詳細(xì)記錄，以便進(jìn)一步觀察病情和分析判斷搶救治療后的效果。,（四）心理狀態(tài)異常的處理,護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密、細(xì)致地觀察患者的心理狀態(tài)，工作中要以熱情誠懇的態(tài)度關(guān)心、體貼患者，建立良

21、好的護(hù)患關(guān)系，使患者有話愿意向護(hù)士傾述，這樣才能及時、準(zhǔn)確地掌握患者的心理狀態(tài)。,（四）心理狀態(tài)異常的處理,對于心理狀態(tài)有異常表現(xiàn)的患者，護(hù)士要采取措施積極干預(yù)。對于一般性的心理狀態(tài)異常，如新入院患者因環(huán)境、人員的陌生而產(chǎn)生的焦慮心理，術(shù)前患者因擔(dān)心手術(shù)而產(chǎn)生的恐懼心理，護(hù)士都應(yīng)給予針對性的心理疏導(dǎo)，安撫患者情緒；對于一些特殊的心理異常狀態(tài)，如惡性腫瘤患者有輕生欲望的表現(xiàn)，護(hù)士應(yīng)及時給予疏導(dǎo)，并嚴(yán)密觀察患者的言行，認(rèn)真做好交班，必要時請