危重病的觀察及護(hù)理

1、急危重癥的病情觀察及護(hù)理,1、急危重癥的范疇。 2、何謂急危重癥的病情觀察及意義，護(hù)理人員應(yīng)具備的條件。 3、急危重癥護(hù)理的原則。 4、急危重癥護(hù)理病情觀察的內(nèi)容。 5、急危重癥護(hù)理觀察的方法及技巧。 6、肛腸科急危重癥-血脫的觀察及護(hù)理。 *合成磷脂,膽固醇 *維持血糖濃度穩(wěn)定 *產(chǎn)生及處理多種血漿蛋白 *參與脂類的消化,吸收,運(yùn)

2、輸,分解與合成,學(xué)習(xí)的內(nèi)容,急危重癥的范疇：,,,急危重癥大多由急性病變或慢性病急性惡化造成的，主要包括：心博呼吸驟停，各種原因的休克、昏迷，嚴(yán)重水、電解質(zhì)、酸堿失衡，各系統(tǒng)的危重癥和單、多器官功能障礙和衰竭，急性單發(fā)或多發(fā)性創(chuàng)傷，急性中毒等。,急危重癥的病情觀察及意義：,觀察病人是對(duì)病人病情進(jìn)行周密的調(diào)查研究，以便協(xié)助醫(yī)生確診，給予及時(shí)的治療及制定合適的護(hù)理措施。,意義：通過(guò)觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人的病情變化，提供相應(yīng)的治療和護(hù)理措施，促進(jìn)

3、病人康復(fù)。 要求護(hù)士：具備廣博的知識(shí)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)、高度責(zé)任心、訓(xùn)練有素的觀察力。“五勤”：勤巡視、勤觀察、勤詢問(wèn)、勤思考、勤記錄。,急危重癥護(hù)理的原則：,贏得寶貴時(shí)機(jī)（時(shí)效觀念）和挽救生命（生命第一原則）是急危重癥護(hù)理的兩大根本原則。強(qiáng)調(diào)整體觀念、保護(hù)重要臟器（生命支持）是急危重癥護(hù)理的基本原則。,急危重癥患者病情觀察的內(nèi)容：,六、心理狀態(tài),七、治療后反應(yīng)的觀察,急危重癥護(hù)理觀察的方法及技巧,,掌握護(hù)理觀察的方法：,1、普遍觀察

4、 即利用視、聽、觸、嗅、聞、量的方法全面巡視觀察和查看有關(guān)記錄了解患者的病情、臥位、皮膚、各種管道、明顯的心理問(wèn)題等，做到對(duì)患者的總體情況心中有數(shù)。2、重點(diǎn)觀察 將危重患者、新入院患者、特殊檢查患者、術(shù)后患者以及病情變化的患者列為重點(diǎn)進(jìn)行巡查。        3、隨機(jī)觀察 （1）利用下病房治療護(hù)理的機(jī)會(huì)，主動(dòng)詢問(wèn)和觀察患者；（2）在患者呼叫時(shí)隨叫隨到認(rèn)真

5、觀察。隨機(jī)觀察是普遍觀察的重要補(bǔ)充，不能忽視。,,,夜間護(hù)理觀察的要點(diǎn) 1、注意病情惡化或者好轉(zhuǎn)，并作出數(shù)量或性質(zhì)的對(duì)比。 心力衰竭病人原來(lái)需端坐位，夜間轉(zhuǎn)為平臥，說(shuō)明心力衰竭在改善。 2、注意有無(wú)新的病情變化，并判斷其嚴(yán)重程度。 （1）對(duì)心絞痛的病人，應(yīng)從疼痛的性質(zhì)，持續(xù)的時(shí)間，范圍，心電圖等方面發(fā)現(xiàn)新的變化。（2）高血壓病人，入睡后出現(xiàn)比較響的鼾聲，應(yīng)注意判斷是生理性還是病理性的，

6、是否并發(fā)腦出血。,(1）對(duì)老年冠心病病人，應(yīng)特別注意其意識(shí)脈搏的變化，在午夜至凌晨這段時(shí)間病人最易發(fā)生心律失常，必要時(shí)應(yīng)對(duì)病人做連續(xù)心電監(jiān)護(hù)。 （2）肺源性心臟?。ê?jiǎn)稱肺心?。┎∪耍劳鰰r(shí)間多在凌晨1-3時(shí)，應(yīng)特別注意其呼吸頻率，節(jié)律，及深淺度變化。 （3）對(duì)睡眠中打鼾，肥胖，及伴有高血壓的病人，應(yīng)觀察有無(wú)鼾聲如雷，間歇性呼吸暫停，發(fā)紺，多汗等，警惕阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥的發(fā)生。原發(fā)性高血壓病人入睡后發(fā)

7、出較響的鼾聲，要及時(shí)作出正確的診斷，做到早期發(fā)現(xiàn)病情變化，早采取措施，以免延誤搶救時(shí)機(jī)。,3、對(duì)重點(diǎn)病人因時(shí)制宜 夜間護(hù)士值班時(shí)，應(yīng)把新入院病人，暫時(shí)診斷不明的病人，危重病人，心血管疾患及術(shù)后病人作為重點(diǎn)觀察對(duì)象。,4、對(duì)失眠的觀察 失眠是病人夜間最多的主訴，病人入睡或持續(xù)睡眠困難往往由疾病疼痛，焦慮，抑郁或睡眠環(huán)境改變所引起。 （1）值班護(hù)士應(yīng)注意自身的著裝符合規(guī)范，動(dòng)作輕穩(wěn)，暗示熄燈。,（2）對(duì)失眠的病

8、人具體分析，找出原因，進(jìn)行對(duì)癥處理。,（3）注意觀察其睡眠障礙的形成，如睡不深，易醒，醒后長(zhǎng)久不能入睡，并記錄下來(lái)，以供醫(yī)師選擇和調(diào)整藥物時(shí)參考。,夜間護(hù)理觀察的技巧,,提高警覺(jué)性,仔細(xì)推敲，提高判讀和處理能力,聽聲音,看體位,查呼吸,肛腸科急危重癥-血脫的觀察及護(hù)理血脫證定義突然大量失血，或血脈空虛，臟腑組織失養(yǎng)，以面色蒼白，頭暈?zāi)垦＃募抡?，氣微而短，四肢厥冷，漸致神志昏蒙，舌淡白，脈芤，或微細(xì)欲絕等為常見癥的危重證候。失血性

9、休克可參照本證診治。,病 因 病 機(jī),,肛腸術(shù)后并發(fā)血脫的病因、病機(jī)：由于排便努掙、久坐久站、激烈活動(dòng)、全身性疾病等導(dǎo)致火熱熾盛，迫血妄行，或氣傷而不能護(hù)血攝血，血?jiǎng)右缬诿}外。造成血液虧耗，傷陰損陽(yáng)，耗液失津。津血消爍，脈絡(luò)空虛，心臟內(nèi)損，肝體失榮，脾失所統(tǒng)，終致臟真受傷，五絡(luò)欲竭，血去陰耗，陽(yáng)失依戀，陰陽(yáng)不能相抱，氣立孤危而致脫證。,病情觀察的內(nèi)容及重點(diǎn)：,神情淡漠或煩躁，面色、口唇、指甲蒼白，眩暈，短氣，心悸，大汗淋漓，四肢厥冷，尿

10、少，或神識(shí)恍惚或昏憒，舌質(zhì)淡，脈微細(xì)無(wú)力。,中醫(yī)的治療原則： 脫證以陰陽(yáng)樞紐不固為臨床表現(xiàn)，故治療以“散者收之”，“虛者補(bǔ)之”為原則，固脫為先。故當(dāng)以吸氧、輸液、針刺、艾灸、針?biāo)幍染C合急救處理。,西醫(yī)的治療原則： 關(guān)鍵是盡早去除病因，迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量，糾正微循環(huán)障礙，增強(qiáng)心肌功能，恢復(fù)人體正常代謝。,（1）一般緊急措施 控制大出血，如加壓包扎，必要時(shí)可使用抗休克褲（MAST）；保持呼吸道通暢，呼吸困難嚴(yán)重者，可

11、行氣管插管或氣管切開術(shù)；采取休克體位，以增加回心血量及減輕呼吸困難；注意保暖，盡量減少般動(dòng)，必要時(shí)應(yīng)用止痛劑。,(2）補(bǔ)充血容量 補(bǔ)充血容量是糾正組織低灌注和缺氧的關(guān)鍵。輸液的種類主要有兩種：晶體液和膠體液。一般先快速輸入擴(kuò)容作用迅速的晶體液，再輸入擴(kuò)容作用持久的膠體液。研究發(fā)現(xiàn)，3.0%-7.5%的高滲鹽溶液在抗休克治療中有良好的作用。,（3）積極處理原發(fā)病 在恢復(fù)有效循環(huán)血量后，需手術(shù)治療原發(fā)病。有時(shí)則需要在抗休克的同時(shí)施行手術(shù)

12、，才能有效治療休克。,,（4）糾正酸堿平衡失調(diào) 休克病人由于組織缺氧，常有不同程度的酸中毒。休克早期輕度酸中毒無(wú)需應(yīng)用堿性藥物。休克嚴(yán)重、酸中毒明顯、擴(kuò)容治療效果不佳時(shí)，需應(yīng)用堿性藥物糾正，常用的堿性藥物為5%碳酸氫鈉溶液。,（5）應(yīng)用血管活性藥物 主要包括血管收縮劑、擴(kuò)張劑及強(qiáng)心藥物。,（6）改善微循環(huán) 休克發(fā)展至彌散性血管內(nèi)凝血階段，需應(yīng)用肝素抗凝治療。,（7）皮質(zhì)激素和其他藥物的應(yīng)用 對(duì)于嚴(yán)重休克及感染性休克病人可使用皮質(zhì)

13、激素。,護(hù)理目標(biāo),護(hù)理措施,,（1）補(bǔ)充血容量，恢復(fù)有效循環(huán)血量。,（2）改善病人組織灌注,,①休克體位,將頭和軀干抬高20°～30°，下肢抬高15 ～ 20°。,②使用抗休克褲,③應(yīng)用血管活性藥物的護(hù)理,④增強(qiáng)心肌功能,（3）動(dòng)態(tài)病情監(jiān)測(cè),,基礎(chǔ)監(jiān)護(hù)：,持續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)生命體征、意識(shí)、表情、瞳孔、周圍循環(huán)、指趾端體溫、皮膚顏色和干濕度、尿量的改變。,特殊監(jiān)測(cè)項(xiàng)目,中心靜脈壓（CVP）,動(dòng)脈血?dú)夥治黾把咫x子測(cè)

14、定,紅細(xì)胞比容和血紅蛋白的測(cè)定,纖維蛋白原、血小板等的測(cè)定,（4）保持呼吸道通暢,觀察呼吸形態(tài)，了解缺氧程度,避免誤吸、窒息,（5）預(yù)防感染,（6）體溫護(hù)理 調(diào)節(jié)體溫，使病人體溫維持在有利于休克恢復(fù)的水平。,（7）預(yù)防意外損傷，防墜床等。,,1.宜靜臥，忌搬動(dòng)，采取頭低腳高位，使精血充盈，榮養(yǎng)心腦。2.立即建立動(dòng)靜脈通路，以便采血，輸液及藥物輸入。3.根據(jù)病情調(diào)整輸液速度，原則上初起宜快，以后視血壓、心率、尿量等變化而定。4.建立

15、特別護(hù)理記錄，根據(jù)病情按醫(yī)囑每半小時(shí)至4h記錄1次。觀察的主要項(xiàng)目為：神志、面色、氣息、出汗、肢冷、血壓、尿量、舌苔、脈象、心率、呼吸、體溫等。5.注意保護(hù)性醫(yī)療，做好精神護(hù)理，勸告家屬切忌在病人面前啼哭，或談?wù)摬∏轭A(yù)后等。,中醫(yī)調(diào)護(hù),,6.保持病室安靜，通風(fēng)，注意保暖，保護(hù)皮膚清潔干燥，如大汗者，用毛巾擦干，更換衣褲，避免吹風(fēng)；如肢冷者，四肢可行按摩，并艾灸關(guān)元，避免使用熱水袋等熱敷，以免燙傷皮膚。7.躁動(dòng)譫妄病人，應(yīng)采取適當(dāng)保護(hù)