危重病人的病情觀察剖析

1、ICU,病情觀察方法及思維,,,何為病情觀察？,,,,即護(hù)理人員在工作中積極啟動(dòng)視、聽、嗅、觸等感覺器官及輔助工具來獲得有關(guān)病人病情及其治療的信息過程；觀察病情變化是護(hù)理工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容，是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，它貫穿于護(hù)理的全過程。要 求：整體性、連續(xù)性,,直接觀察法:利用感覺器官觀察病人的方法，包括視診、聽診、觸診、叩診、嗅診，護(hù)士用自己的眼睛看、耳朵聽、鼻子嗅、雙手觸摸來觀察患者的意識(shí)、行為、生理、病理變化等，這是

2、觀察病情最基本的方法。,病情觀察的方法,,,,間接觀察法 :醫(yī)生、家屬交流、交接班閱讀病歷、檢驗(yàn)報(bào)告，借助儀器，如心電監(jiān)護(hù)儀，血糖儀,A,B,直接觀察法,1、通過視覺，觀察患者的體征，如呼吸費(fèi)力、面色潮紅、疼痛的行為表現(xiàn)；觀察對患者現(xiàn)存的或潛在的不安全因素,如床欄過低；觀察患者周圍環(huán)境狀況,如病房的整潔、濕度、溫度、光線等。2、通過聽覺，聽取患者主訴，辨別患者心率、呼吸音、咳嗽等異常變化。,直接觀察法,3、通過觸覺,測知患者身體某部

3、的結(jié)構(gòu)功能是否正常,如脈搏過速或過緩、皮膚濕冷或干熱。 4、通過嗅覺,辨別患者呼吸氣昧、排泄物的特殊氣味及周圍環(huán)境的氣味等。,間接觀察法,通過與醫(yī)生、家屬的交流及 相關(guān)書面資料獲得病情信息； 借助儀器獲得疾病信息。,輔助工具,8,,◆ 思 考（Thinking）,對觀察結(jié)果的分析、解釋、評估，根據(jù)情況給予相應(yīng)的處理。,病情觀察的內(nèi)容,,,,,,,,,,,,,意識(shí)狀態(tài),生命體征,呼吸功能,瞳孔,一般情況,心理狀

4、態(tài),循環(huán)功能,腦功能,特殊檢查或藥物治療,自理能力,一般情況的觀察,1.發(fā)育與體型2.飲食與營養(yǎng)3.面容與表情4.體位5.姿勢與步態(tài)6.皮膚與黏膜7.嘔吐物8.排泄物,皮膚與黏膜,皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧；皮膚黏膜黃染可能為肝細(xì)胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致；皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機(jī)能障礙，提示發(fā)生了 DIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）。,嘔吐物,顏色氣味伴隨癥狀,時(shí)間方式性狀量

5、,,9.分排泄物,痰液：性質(zhì)、量、氣味 糞便：量、形狀、顏色、內(nèi)容物、氣味 及次數(shù) 尿液：量、顏色、透明度、氣味及次數(shù),,神經(jīng)系統(tǒng)的觀察-重點(diǎn),意識(shí)(Consciousness)大腦高級神經(jīng)中樞功能活動(dòng)的綜合表現(xiàn)，即對環(huán)境的知覺狀態(tài)。 意識(shí)障礙（disturbance of consciousness）個(gè)體對外界環(huán)境刺激缺乏正常反應(yīng)的一種精神狀態(tài)。,意識(shí)障礙,嗜 睡,意 識(shí) 模 糊,昏

6、 睡,昏 迷,,淺昏迷,深昏迷,,,正常人瞳孔 呈圓形邊緣整齊兩側(cè)對稱、相等，對光反應(yīng)靈敏在自然光線下直徑約為 2.5mm ~4mm。,瞳孔的觀察,瞳孔的觀察,瞳孔呈橢圓形并散大，常見于青光眼；呈不規(guī)則形，常見于虹膜粘連瞳孔對光反應(yīng)消失，常見于危重、瀕死或深昏迷病人。,瞳孔的觀察,瞳孔直徑 >5mm，稱瞳孔散大 常見于 顱內(nèi)壓增高、 顱腦損傷

7、 顛茄類藥物中毒 及瀕死狀態(tài)。,瞳孔直徑 <2mm，稱瞳孔縮小 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒、常見于 氯丙 嗪中毒 嗎啡等藥物中毒。,瞳孔的觀察,兩側(cè)瞳孔大小不等:提示腦疝早期 瞳孔對光反應(yīng)消失常見于危重或深昏迷患者,,（二）生命體征的觀察,生命體征包括哪些內(nèi)容？,各項(xiàng)

8、生命體征的正常值？,體溫,體溫，應(yīng)觀察溫度高低、熱型及其伴隨癥狀。若體溫低于35℃，或突然升高達(dá)40℃以上，提示病情嚴(yán)重。,體溫,1）體溫過高發(fā)熱程度的判斷 低熱 37.5—38 0C 中等熱 38.1—39 0C 高熱 39.1—41 0C 超高熱 41 0C以上 及時(shí)行降溫處理。,體溫,2）體溫過低分期

9、 輕度 32—35 0C 中度 30—32 0C 重度 30 0C以下 致死溫度：23—25 0C 馬上行保暖處理及環(huán)境升溫,脈 搏/心率,應(yīng)觀察頻率、節(jié)律和強(qiáng)弱。 如少于60次/min，或多于140次/min ，出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀，均說明病情有變化。,HR↑的常見原因,交感興奮（害怕、疼痛）容量問題（前負(fù)荷）血管張力

10、（后負(fù)荷）高代謝狀態(tài)（高熱）缺氧或高碳酸血征心肌興奮性增加藥物刺激異常通道（傳導(dǎo)問題）,SRRSH ICU,HR ↑的處理,糾正交感興奮（控制疼痛和焦慮）調(diào)節(jié)前負(fù)荷、后負(fù)荷和心肌收縮力充分給氧，改善通氣降低氧耗（鎮(zhèn)靜）藥物減慢傳導(dǎo)或降低心肌刺激（腺苷、利多卡因、地高辛、合心爽、硫酸鎂、胺碘酮）,SRRSH ICU,HR↓的常見原因,傳導(dǎo)障礙迷走興奮（插管、嘔吐、置胃管）靜息狀態(tài)嚴(yán)重缺氧心梗生理情況藥物,SR

11、RSH ICU,HR ↓的處理,藥物（腎上腺素、阿托品）去除迷走興奮起搏器充分給氧和通氣處理傳導(dǎo)阻滯,過快或過慢的心率是否需要處理取決于是否影響到血流動(dòng)力學(xué)改變 是否是傳導(dǎo)系統(tǒng)嚴(yán)重?fù)p害不要用抗心律失常藥物處理竇性心動(dòng)過速,SRRSH ICU,理想的灌注狀態(tài),尿量： >1-2 ml/kg/hrCVP： 5 - 10 cm H2OHR ： 70 - 120 次/分呼吸：12 - 24 / 分，規(guī)則皮膚紅潤，

12、黏膜濕潤毛細(xì)血管充盈時(shí)間： 1.5 - 2 seconds,呼 吸,呼吸，應(yīng)觀察呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度、呼吸的聲音以及有無呼吸困難、呼吸道梗阻等。呼吸嚴(yán)重抑制時(shí)，可出現(xiàn)點(diǎn)頭樣呼吸或潮式呼吸。成人呼吸頻率超過40次/min或少于8次/min，都是病情嚴(yán)重的征象。,異常呼吸形態(tài),頻率異常 深淺度異常 節(jié)律異常 聲音異常,正常呼吸：12~18次/min,呼吸過速：>24次/min,發(fā)熱、缺氧、甲亢等,呼吸過緩：&

13、lt;10次/min，麻醉劑過量、顱內(nèi)壓增高,正常呼吸,呼吸深快：過度通氣、呼堿；劇烈運(yùn)動(dòng)、情緒激 動(dòng)或過度緊張,正常呼吸,呼吸深大：庫氏呼吸；代酸（尿毒癥、糖尿?。?正常呼吸,呼吸淺快：肺受到壓迫或呼吸中樞、肺實(shí)質(zhì)性病變，如呼吸肌麻痹、嚴(yán)重腹水、胸水、肺炎等,間斷呼吸（Biots respiration）： 呼吸與呼吸暫?，F(xiàn)象交替出現(xiàn)。 發(fā)生機(jī)理：同潮式呼吸，比潮式

14、呼吸 更為嚴(yán) 重，多在臨終前出現(xiàn)。 常見原因：顱內(nèi)病變或呼吸中樞衰竭,嘆息樣呼吸（sighing respiration） 在一段淺快的呼吸節(jié)律中插入一次深大呼吸，并伴有嘆息聲發(fā)生機(jī)理：一般為呼吸功能性改變常見：神經(jīng)衰弱、精神緊張或憂郁癥患者，也見于臨終患者。,,影響呼吸變化的因素,年齡 新生兒30~40次/min。 性別 女高于男 血壓 大幅度變動(dòng)時(shí)可反射性地影響呼吸

15、 體溫 疾病 改變呼吸的頻率和節(jié)律,血 壓,正常成人安靜狀態(tài)下收縮壓90-140mmHg，舒張壓60-90mmHg，脈壓差30-40mmHg。 體位影響：立位＞坐位＞ 臥位 部位影響：右上肢＞左上肢10－20mmHg，下肢＞上肢20－40mmHg。,血 壓,測量時(shí)袖帶寬度要合適，太窄測得數(shù)偏高，太寬測得數(shù)偏低。纏繞過緊測得數(shù)偏低，過松測得數(shù)偏高,,血 壓,應(yīng)注意血壓變化的原因、不同部位

16、血壓差異、脈壓等。對高血壓和休克患者的血壓觀察有特殊意義若舒張壓持續(xù)高于95mmHg(12.6Kpa) 以上，或收縮壓持續(xù)低于90mmHg (12.0Kpa) 以下或血壓時(shí)高時(shí)低，均為異常的表現(xiàn)。,血 壓,血壓過低過高都會(huì)造成嚴(yán)重后果，血壓消失是死亡的前兆。無創(chuàng)血壓有“正?；厔荨薄＞杞桓信d奮所致的血壓“正?！?。,我們的工作,知道并且發(fā)現(xiàn)之發(fā)現(xiàn)并且處理之處理并且追蹤之,病情觀察的意義,為疾病的診斷、治療和施護(hù)提供科學(xué)依

17、據(jù)判斷疾病的發(fā)展趨向和轉(zhuǎn)歸，做到心中有數(shù)了解治療效果和用藥反應(yīng) 及時(shí)發(fā)現(xiàn)危重癥或并發(fā)癥，防止病情惡化,病情觀察要求,既有重點(diǎn)，又要全面及時(shí)，動(dòng)態(tài)細(xì)致而準(zhǔn)確、量化排除干擾，獲取正確結(jié)果評判性的觀察,,一位橈骨骨折術(shù)后的病人，早上查房時(shí)病人有說有笑，半小時(shí)以后，護(hù)士巡視時(shí)發(fā)現(xiàn)：病人雙眼緊閉，一只手自然垂下，看到這種情況，，護(hù)士馬上詢問病人，病人全無反應(yīng)，再拉他的手，無張力，查看瞳孔，一側(cè)散大，護(hù)士即刻報(bào)告醫(yī)生，查CT：腦出血、

18、腦疝,病情突變,患者極少會(huì)出現(xiàn)突然惡化，即使我們認(rèn)為這種惡化是突然的。正常范圍內(nèi)生命體征的變化也可能是潛藏著惡化的早期征兆。對待病人病情的觀察不僅僅看他的反映是不是在正常的范圍值，還要關(guān)注病情的變化趨勢-這樣才能真正早期發(fā)現(xiàn)異常情況,人本位整體護(hù)理,一位老人，做完膝關(guān)節(jié)術(shù)后第5天，護(hù)士給她做生活護(hù)理，擦澡前發(fā)現(xiàn)老人胸前有2個(gè)紅點(diǎn)，穿完衣服后增加到十幾個(gè)，這時(shí)病人還有說有笑，沒有異常感覺，但護(hù)士沒有掉以輕心，立刻讓病人平臥、吸氧。建立

19、靜脈通道，同時(shí)呼叫醫(yī)務(wù)人員。醫(yī)生一會(huì)兒就來到了，但病人已神志模糊，十幾個(gè)紅點(diǎn)變?nèi)硗t，于是急請內(nèi)科會(huì)診。內(nèi)科醫(yī)生匆匆趕到，病人昏迷了，全身變紫，呼吸心跳停止,診斷為急性過敏性紫癜性休克。經(jīng)搶救后2min老人全身由黑變紅，再由紅變成散在出血點(diǎn)、神志清楚，生命體征正常,,病情的多變性通過密集不間斷的觀察，才能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化的方向和趨勢,,一位術(shù)后三天的病人，飯量已正常，一天護(hù)士早上給病人收拾碗筷時(shí)發(fā)現(xiàn)早餐一點(diǎn)都沒吃，就問她為什么，

20、病人說肚子不舒服，不想吃,護(hù)士立刻檢查她的腹部，軟、無壓痛反跳痛，腸鳴音減弱，生命體征正常，但護(hù)士還是報(bào)告了醫(yī)生，便潛血陽性，診斷為應(yīng)激性潰瘍早期，采取措施后，5天病人又能吃飯了,,發(fā)現(xiàn)自理能力變化，順藤摸瓜，及時(shí)找到病因，防止重大并發(fā)癥,,評估病人的自理能力與觀察病情同等重要，自理能力下降帶來其他的身心疾病。,用質(zhì)疑和探究的思維方式來進(jìn)行護(hù)理工作,在一個(gè)六人間的病房，護(hù)士給病人輸液后習(xí)慣性的問一句：大家有沒有不舒服。當(dāng)時(shí)只有一人不回答

21、，護(hù)士立刻繞到病人面前：發(fā)現(xiàn)口唇灰白，精神萎靡不振，摸脈搏微弱，馬上呼救，對患者進(jìn)行搶救，病人用藥后很快恢復(fù)。,,病人為一級護(hù)理，按常規(guī)1小時(shí)巡視一次，如果護(hù)士打針后離開，1小時(shí)后再去探望，他已經(jīng)遭遇不測。病情觀察的形式并不復(fù)雜，可以通過看或問，提問的背后就是在觀察評估病情。,追本溯源-可能存在的問題,觀察不到位 輕視病情麻痹麻木熟視無睹基本理論不牢人員配置不夠，“我很忙盲目的輕信“傳聲筒、呼叫鈴”,,一定要全面仔

22、細(xì)觀察病人的臨床表現(xiàn)，不放過任何蛛絲馬跡，要為不典型表現(xiàn)尋找合理的解釋 ，當(dāng)我們的診斷不能解釋患者的臨床表現(xiàn)，治療效果不佳，要重新審視我們的治療及護(hù)理措施。,護(hù)理人員應(yīng)具備的條件,去偽存真、詳加分析、反復(fù)印證的能力廣博的醫(yī)學(xué)知識(shí)，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)一絲不茍、高度的責(zé)任心訓(xùn)練有素的觀察能力 -做到“五勤”，即勤巡視、勤觀察、勤詢問、勤思考、勤記錄,提高護(hù)士的評判性思維,——即提高發(fā)現(xiàn)問題、分析問題，解決問題的能力。護(hù)士要善于從病情變