危重病人的病情觀察ppt課件

1、危重病人的病情觀察,王慶云,觀察病情的意義：,觀察病情是護(hù)理工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容，護(hù)士必須有廣泛的醫(yī)學(xué)知識(shí)和訓(xùn)練有素的觀察能力，有時(shí)還需要在相關(guān)儀器的幫助下，通過(guò)與病員的密切接觸，觀察到病員本身的客觀病征，加上對(duì)病員的主訴的分析為診斷、治療、護(hù)理和預(yù)防并發(fā)癥提供依據(jù)。,病情觀察,一般情況觀察生命體征觀察血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)尿量的觀察引流管道,一般病情觀察：,意識(shí)與表情：患者可因高熱、毒血癥、低血壓使腦細(xì)胞缺血、缺氧而出現(xiàn)精神意識(shí)改變。休

2、克早期多神志清楚，但表情談漠，反應(yīng)遲鈍，對(duì)周圍不感興趣。有時(shí)煩燥不安，晚期因腦缺氧致腦水腫，可出現(xiàn)意識(shí)的改變。意識(shí)的改變是中樞神經(jīng)系統(tǒng)血液灌注量的直接觀察指標(biāo) 。,一般病情觀察,嘔吐物及排泄物的觀察： 消化道出血,,一般病情觀察：,皮膚色澤、皮膚溫度、紫紺—— 反映周圍循環(huán)狀態(tài)的基礎(chǔ)指標(biāo)。休克早期的病人因血管收縮、血液灌注不良，致使皮膚蒼白發(fā)花，出冷汗，肢端涼，唇和指趾輕度發(fā)紺。少數(shù)“暖休克”患者 因毛細(xì)血管擴(kuò)張，面色暗紅，四肢

3、溫暖 ，晚期的時(shí)候患者皮膚粘膜蒼白、四肢厥冷、紫紺明顯，有大理石樣花紋，皮膚毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)。皮膚淤斑——DIC，要注意除外寒冷、高熱、脫水的影響。,出入量的監(jiān)測(cè),估計(jì)組織血液灌注及監(jiān)測(cè)腎功能,其中最主要的是對(duì)尿量的觀察,尿量可以估計(jì)組織血液灌注及監(jiān)測(cè)腎功能,例如：,休克時(shí)，腎小動(dòng)脈收縮，并因血壓過(guò)低不能克服腎血管的臨界關(guān)閉壓，致使腎血流量明顯減少。此時(shí)腎素-醛固酮系統(tǒng)被激活，儲(chǔ)鹽保水能力增強(qiáng)；加上血液濃縮、滲透壓增高、抗利尿激

4、素增多等，均可導(dǎo)致尿量減少、無(wú)尿，甚至引起急性腎功能衰竭。在丘腦部受損時(shí)，人體抗利尿激素分泌受損，引發(fā)尿崩,意識(shí)的觀察,意識(shí)分類：清楚嗜睡朦朧昏迷,嗜睡,是指在足夠的睡眠時(shí)間以外，仍處于昏睡狀態(tài)，對(duì)周圍事物淡漠，對(duì)環(huán)境識(shí)別能力較差，各種生理反射存在，但較遲緩，對(duì)物理刺激有反應(yīng)，喚醒后可以正確回答問(wèn)題，但合作欠佳。,朦朧,是指病人輕度意識(shí)障礙，定向力部分降低，對(duì)外界刺激反應(yīng)遲鈍。瞳孔角膜及吞咽反射存在，倦臥或輕度煩躁，能主動(dòng)變換

5、體位，對(duì)檢查不合作，呼之能應(yīng)，不能正確回答問(wèn)題。,昏迷,是指病人意識(shí)完全喪失，運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)和反射功能障礙，不能被任何刺激喚醒?；杳苑譃槿龋狠p度、中度、重度。,輕度昏迷,意識(shí)遲鈍，反復(fù)呼喚偶爾能有反應(yīng)，但不能正確回答問(wèn)題，對(duì)強(qiáng)烈疼痛刺激有逃避動(dòng)作，各種深淺反射存在。,中度昏迷,意識(shí)喪失常有躁動(dòng)，強(qiáng)烈疼痛刺激反應(yīng)遲鈍，淺反射消失，深反射減退或消失，角膜和吞咽反射尚存在。,深度昏迷,對(duì)外界一切刺激均無(wú)反應(yīng)，深淺反射、瞳孔對(duì)光反射、角膜和吞咽

6、反射均消失，四肢肌張力消失或極度增強(qiáng)。,格拉斯哥昏迷分級(jí),格拉斯哥昏迷分級(jí),輕度意識(shí)障礙評(píng)分13-15分，傷后昏迷30分鐘內(nèi)中度意識(shí)障礙評(píng)分9-12分，傷后昏迷30分鐘到6小時(shí)重度意識(shí)障礙評(píng)分3-8分，傷后昏迷或再昏迷達(dá)6小時(shí)以上。,生命體征的觀察,無(wú)創(chuàng)動(dòng)脈血壓：反映血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)的檢測(cè)指標(biāo)，休克早期血壓下降不明顯，有時(shí)反而會(huì)稍增高，晚期休克時(shí)血壓明顯下降或測(cè)不出，正常的脈壓約30mmhg，休克時(shí)脈壓變小。呼吸：觀察呼吸次數(shù)、節(jié)律

7、、幅度，呼吸道有無(wú)阻塞、紫紺現(xiàn)象。注意對(duì)于原發(fā)慢性呼吸道疾病伴呼衰的患者要注意肺腦的癥兆。,生命體征的觀察,體溫：衡量機(jī)體狀況的指標(biāo) 休克時(shí)周圍血管收縮，不能散熱；血液重新分配集中在內(nèi)臟，因此皮溫低，肛溫高，肛溫皮溫相差大于6度，多提示休克嚴(yán)重。心律: 室上速、室速、室顫等,生命體征的觀察,心率: 直接反映出心血管功能狀態(tài)的變化，心率加快，脈搏減弱，休克時(shí)回心血量減少，心率代償性加快，脈搏往往減弱。此改變多出現(xiàn)在血壓變化之前。重癥

8、休克的病人心音低鈍、脈搏細(xì)弱，甚至觸不到。只要體表部位仍可觸及脈搏，提示體內(nèi)重要臟器尚有一定血液灌注。若持續(xù)2小時(shí)以上觸不到脈搏，多預(yù)后不良。,生命體征的觀察,無(wú)創(chuàng)脈搏-氧飽和度監(jiān)測(cè)(NPO)：是一種無(wú)創(chuàng)的，連續(xù)性監(jiān)測(cè)動(dòng)脈氧飽和度的方法。主要用來(lái)監(jiān)測(cè)組織氧合功能，在一定程度上也可反映循環(huán)功能。探頭應(yīng)放在搏動(dòng)性血管床，如放置部位的搏動(dòng)性血流不滿意，則可明顯影響測(cè)定結(jié)果常放的部位：手指或足趾、耳、鼻（鼻背、鼻翼和鼻中隔）、面頰部 嬰

9、幼兒可放在手掌為、足部、陰莖、上肢、踝部、小腿等部位。放在不易固定的部位時(shí)，可用膠帶固定。,影響無(wú)創(chuàng)脈搏-氧飽和度監(jiān)測(cè)的因素,對(duì)低血壓、低脈壓和血管收縮所致的影響敏感：由于NPO隨動(dòng)脈搏動(dòng)吸收光量，低溫（體溫低于35度）、低血壓〈50mmhg。用血管收縮藥物使搏動(dòng)幅度減少時(shí)，都影響SpO2的正確性，觸不到脈搏時(shí)不能測(cè)出SpO2。人工氣道中高氣道壓可引起周期性靜脈淤滯，引起靜脈搏動(dòng)增強(qiáng)，會(huì)引起SpO2測(cè)定值降低。指甲油和皮膚顏色光

10、干擾：各種光源（陽(yáng)光、手術(shù)室燈光、紅外線加熱器、各種觀察儀器的光源等）均可能引發(fā)NPO光探測(cè)器結(jié)果失真。,瞳孔的觀察,正常的瞳孔在自然光線下其直徑為2.5--3mm，兩側(cè)等大，呈圓形。小于2mm為縮小，大于6mm為散大。,瞳孔的觀察,瞳孔改變，如：雙側(cè)瞳孔的對(duì)光反射、瞳孔的大小、對(duì)稱性、等圓，這幾方面對(duì)判斷病情和及進(jìn)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高危象如小腦幕切跡疝非常重要。雙側(cè)瞳孔擴(kuò)大，常見(jiàn)于顱內(nèi)壓增高、顛茄類藥物中毒；兩側(cè)瞳孔縮小，常見(jiàn)于有機(jī)磷農(nóng)藥

11、、嗎啡、氯丙嗪等藥物中毒；單側(cè)瞳孔擴(kuò)大、固定，表示同側(cè)硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫或鉤回疝的發(fā)生。危重病員瞳孔突然變大，常是病情急劇變化的標(biāo)志。,其他的瞳孔變化,瞳孔時(shí)大時(shí)小，雙側(cè)交替變化，對(duì)光反射消失，并伴有眼球歪斜時(shí)，表示中腦受損；若雙側(cè)瞳孔極度縮小，對(duì)光反射消失，并伴有中樞高熱時(shí)為橋腦損傷。,腦疝病人的瞳孔變化,早期：瞳孔略微縮小，但時(shí)間很短，很難觀察到，繼而患側(cè)瞳孔中度擴(kuò)大，對(duì)光反射遲鈍或消失，對(duì)側(cè)正常。中期：患側(cè)瞳孔散大，

12、眼球固定，對(duì)側(cè)瞳孔中度擴(kuò)大，對(duì)光反射遲鈍或消失。晚期：兩側(cè)瞳孔散大，眼球固定，表示瀕危狀態(tài)。,異常瞳孔注意排除以下幾種情況,眼球局部受損可出現(xiàn)傷側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射消失，但病人神志清楚，與腦疝表現(xiàn)不一致?；歼^(guò)虹膜睫狀體炎，瞳孔可因虹膜粘連而不規(guī)則，對(duì)光反射遲鈍。瞳孔不等大應(yīng)排除用過(guò)散瞳藥物或影響瞳孔的藥物，如：阿托品、嗎啡、水合氯醛等。。,觀察瞳孔的方法,將手電光源照在眉心，迅速移向瞳孔，并迅速移開，然后用同樣的方法照射對(duì)側(cè)。,血

13、流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè),中心靜脈壓： 反映上下腔靜脈壓或右心房?jī)?nèi)壓力，正常值5~12cmH2O注意體位對(duì)數(shù)值的影響有創(chuàng)血壓： 精確測(cè)量血壓能瞬間發(fā)現(xiàn)血循環(huán)系統(tǒng)的改變平均動(dòng)脈壓：注意動(dòng)脈導(dǎo)管的維持與并發(fā)癥預(yù)防心排血量、肺毛細(xì)血管楔壓等,血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的護(hù)理,首先了解各參數(shù)的正常值維持加壓袋的壓力，定時(shí)加壓保持管道的通暢，防止管路的阻塞體位調(diào)節(jié)后注意零點(diǎn)的校正嚴(yán)格無(wú)菌操作持續(xù)監(jiān)護(hù)的過(guò)程中參數(shù)有變時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生持續(xù)的參數(shù)異常也應(yīng)該及時(shí)

14、通知醫(yī)生并記錄,其他的監(jiān)測(cè),各種引流管觀察用藥的監(jiān)護(hù),各種引流管的觀察,胃管的觀察體位留置胃管的病人，喂食前回抽胃液，禁食病人也應(yīng)定時(shí)回抽胃液，以判斷有無(wú)胃出血癥狀。留置胃腸減壓的病人，2-4小時(shí)應(yīng)該沖洗胃管一次胃管持續(xù)鼻飼能全力等腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液時(shí)應(yīng)該定時(shí)沖洗胃管，目的是保持管道通暢。,各種引流管的觀察,腦室引流管：常規(guī)抬高10-15CM，控制引流量，〈500ml/日，大量鮮血提示腦室出血，混濁提示感染。胸腔引流液：是用于排出胸

15、腔積液及氣體，促使肺復(fù)張和胸膜腔閉合，預(yù)防胸腔內(nèi)感染的胸外科常用的治療方法，引流出血性液每小時(shí)超過(guò)200ml，連續(xù)3小時(shí)提示胸內(nèi)進(jìn)行性出血。若引流液呈鮮紅色，伴有血凝塊，觸之引流胸管溫度較高，考慮胸內(nèi)時(shí)行性出血。,各種引流管的觀察,腹腔引流液：放置腹腔引流管的目的是引出腹腔內(nèi)積血、積液，防止腹腔內(nèi)感染，引流血性液時(shí)觀察同胸管。術(shù)后第1天，正常引出100~300ML的血性液，逐日減少；術(shù)后3~4天，降至20ML以下，可拔管。引流出新鮮

16、血液，且量漸增加并有凝塊時(shí)，有腹腔內(nèi)大出血的可能，及時(shí)通知醫(yī)生；引流量不減，或混濁帶有黃綠色膽汁，有感染或吻合瘺的可能。,各種引流管的觀察,T管的觀察：正常人每日分泌膽汁500-800ml，呈深綠色或棕色，較粘稠而無(wú)渣，膽道術(shù)后引流量每日300-500ml注意保護(hù)引流管口皮膚妥善固定T管，保持通暢是膽道疾病手術(shù)成功的關(guān)鍵。翻身或活動(dòng)時(shí)引流袋不可高過(guò)膽管平面，以免膽汁逆流拔管后注意食欲、大便顏色，有否惡心、腹痛、腹脹、黃疸,妥善固

17、定各引流管并保持通暢,注意事項(xiàng)：翻身或搬動(dòng)病人時(shí)保護(hù)好引流管，避免脫出；平臥或站立時(shí)外科術(shù)后放置引流管的水平不超過(guò)切口高度，以免引流液返流，搬動(dòng)病人時(shí)需將2把止血鉗雙重夾緊引流管。 處理：引流管阻塞時(shí)應(yīng)用手?jǐn)D壓或用針筒抽吸；若要沖洗，應(yīng)緩慢低壓。,用藥監(jiān)護(hù),用藥史、過(guò)敏史作用、副作用藥物相互作用配伍禁忌藥效觀察,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題處理不及時(shí),分析專業(yè)知識(shí)缺乏，對(duì)問(wèn)題可能導(dǎo)致的嚴(yán)重性認(rèn)識(shí)不足未及時(shí)報(bào)告醫(yī)生未建立相應(yīng)的處理流程,措