危重病人的液體管理ppt課件

1、危重病人的液體管理,周麗娟,什么是液體管理？,對靜脈輸入液體,總量,種類,速度,液體管理的目的,- 補充體液的丟失- 改善組織灌注和細胞供氧，維持器官功能- 維持水、電解質和酸堿平衡- 維持體液的正常滲透壓- 供應腦組織需要的能量,危重病人特點,需要精細化、量化的液體管理,器官功能障礙,內環(huán)境紊亂,代償能力下降,液體失衡,C,B,A,D,危重病人,容量評估、監(jiān)測,輸液液體種類,體液分布及生理作用,主要內容,1,2,3,

2、液體的分布及生理作用,體液容量男性：60%BW ( >60歲，50%BW )女性：55%BW ( >60歲，45.5%BW )新生兒：80%BW嬰幼兒：70%BW1-2歲：65%BW,電解質含量及分布,決定液體分布的因素（一）,晶體滲透壓——小分子物質構成 - 正常體液滲透壓為290-310m0sm/l； - 細胞內外主要晶體（K、Na、Cl、Mg、HCO3-、P）不能自由透過細胞膜；

3、- 水分子、Glu、尿素可以自由通過； - 細胞內外滲透壓須由水分子的移動維持平衡； - 決定細胞內外液體分布的關鍵因素是晶體的滲透壓。,決定液體分布的因素（二）,膠體滲透壓——大分子物質（>10000道爾頓） - 晶體物質可以自由通過血管內皮間隙； - 膠體物質不能通過血管內皮間隙； - 血管內膠體物質（血漿蛋白）溶度高于血管外液（1.5m0sm/L vs 0.3m0sm/L）

4、； - 膠體滲透壓阻止血管內液向組織轉移。,決定液體分布的因素（三）,靜水壓 - 液體對周圍組織的壓力； - 心臟搏動擠壓血液流動，故血管內靜水壓高于組織靜水壓（25mmHg vs 5mmHg）； - 靜水壓促進血管內液體向組織轉移；血管內外液體的分布取決于膠體滲透壓和靜水壓的共同作用,體液的生理功能,1、結合水：生命物質的組成成分2、溶媒：多數(shù)營養(yǎng)物質和代謝物質為水溶性3、構成內環(huán)境：生

5、命基本單元-細胞內生存和代謝需要穩(wěn)定的環(huán)境4、運輸：維系能量和新陳代謝5、調節(jié)體溫：血液的流動性和水的高導熱系數(shù)6、保護作用：吸收能量,正常成人每日水的攝入和排出體溫升高1.0℃，從皮膚蒸發(fā)水分增加100ml/d,不同狀態(tài)下每日失水量（ml）,病理狀態(tài)下體液變化特點,容量異常 - 失血——送氧能量下降 - 失液——攝入不足、丟失過量 - 失血漿——燒傷 - 水中毒——醫(yī)源性、腎功能障礙

6、 導致血液流動性變差、內環(huán)境紊亂，組織灌注不足，臟器功能障礙,分布異常： - 細胞內水腫或脫水 - 組織水腫或脫水 - 低血容量或容量負荷過重 - 第三間隙,性質異常 - 代謝性酸中毒 - 電解質紊亂 - 血液稀釋或濃縮,毛細血管滲透 - 炎癥反應導致血管內皮細胞受損，血管完整性破壞 - 血管內大分子物質漏出到組織 - 血管內膠體滲透壓下降

7、 - 血管內液體隨同漏出 - 血漿容量減少 - 組織水腫形成,第三腔隙積液 - 是指除血管內液、組織液之外的潛在的體腔 - 炎癥反應導致體液屏障破壞，組織液漏出形成漿膜腔積液 - 第三腔隙液體不參加體液代謝和交換，等同于體液丟失 - 大量漿膜腔積液影響循環(huán)、呼吸功能,小結,組織缺氧、炎癥,,,,,微循環(huán),灌注,容量,輸液體種類,全血新鮮凍干血漿人血白蛋白,明膠右旋糖酐羥乙基

8、淀粉,NS乳酸林格溶液其他電解質溶液,晶體溶液,天然膠體,人造膠體,晶體液的特點,擴充功能性細胞外液,補充電解質,增加腎小球過濾,價廉,時效短,等張晶體液平衡液 - 1880年Sydney Riner 首次提出這一概念，因而得名，上世紀30年代，Alexis Hartman在Ringgner氏液中加入乳酸，使其電解質成分與血漿更為接近。 - 電解質濃度、酸堿性、滲透壓及緩沖堿均與細胞外液相近 -

9、不引起免疫反應。 - 能增加血容量，補充組織間隙的液體缺點 - 維持時間短，約30分鐘后血管內外達到平衡。 - 僅20%-30%存留在血管內，為補足丟失的血容量，需輸入4-5倍的液體，增加組織水腫，肺水腫和顱內壓風險,生理鹽水Na 150mmol/LCI 150mmol/L - 電解質含量與細胞外液有差異，大量輸入導致高氯酸性中毒。 - 輸入后30分鐘內達到平衡。 - 1/

10、4留在血管內，3/4在細胞間隙，不進入細胞內。血漿增容率25% 舉例：給患者輸入N5600ml，在血管內只有125ml，即血容量增加125ml,,晶體液不能保證足夠的容量效應,細胞內液,輸入晶體液1L,組織間隙液,血管內液,0.8L,0.2L,,,,,大量晶體液導致組織水腫,正常肺組織，肺泡腔內空虛 肺組織水腫，肺泡腔內充滿

11、 粉染的水腫液,大量晶體液導致組織水腫,正常組織 乳酸林格溶組,晶體液，容量補充的“無奈”選擇,晶體液，液體復蘇時的組織水化液體！,為了恢復正常的血容量，需要輸注4-5倍于失血量的晶體液 降低血漿膠體滲透

12、壓 輸注的晶體液會有80%迅速轉移到血管外，進入組織間隙,血流動力學效應不穩(wěn)定不能改善組織細胞氧輸送重要臟器灌注不良,組織水腫肺外水增加,如何避免輸液引起的組織水腫？,高滲氯化鈉,7.5%的高滲氯化鈉是用晶體液進行復蘇最有效的選擇,它能提高血漿晶體滲透壓，將組織間隙的液體吸入血管內，恢復有效血容量高滲氯化鈉復蘇休克時可降低腦損傷患者的顱內壓，防止繼發(fā)于休克之后的顱內壓升高另外還有增加心肌收縮力，改善微循環(huán)等作用,高滲氯化鈉

13、,7.5%氯化鈉只輸入相當于失血量的10%-25%，即能使循環(huán)復蘇。,細胞內液,血管內液,組織間隙液,只需輸入失血量的10%-25%,,,,,葡萄糖液快速達到細胞內外平衡，1000ml輸入后 - 700ml進入細胞內 - 250ml進入細胞間隙 - 50ml停留在血管中葡萄糖溶液沒有擴容作用！補充水分補充能量作為濃媒 葡萄糖液不能用于擴容！,膠體液（分子量> 10000道爾頓）

14、優(yōu)點：擴容效果好，增加血容量增加心輸出量增加營養(yǎng)性血流失組織水腫減少缺點：價高安全性？,常用膠體液組成成分,右旋糖酐根據(jù)分子量大小分類： - 小分子（MV < 100000） - 低分子（MV 20000 - 40000） - 中分子（MV 60000- 80000） - 擴容作用和半衰期隨分子量的增加而增加；不良反應： - 腎損傷 - 抑制凝血 -

15、 抑制血小板功能 - 抑制吞噬細胞功能 - 過敏,羥乙基淀粉（萬汶）根據(jù)分子量大小分類： - 小分子（MW 300000） 代謝： - a-淀粉酶的作用：迅速降解，較高分子分解為中低分子，中分子仍有膠體滲 透活性，低于60000的小分子從腎臟排出，其有利尿和改善腎臟灌注作用擴容作用與分子量相關不良反應 - 過敏 - 腎損傷,明膠制劑(Gelatins)是一

16、種蛋白質，由動物膠原水解后提取的多肽類物質藥代學特點： - 對凝血機制無影響 - 其電解質含量，PH值、膠體滲透壓與血漿相似 - 過敏反應發(fā)生率高,人血白蛋白成分 - 人血類制品代謝： - 在細胞內經(jīng)溶酶體蛋白酶水解藥理作用： - 增加血漿容量 - 消除組織水腫 - 營養(yǎng)缺點： - 過敏反應 - 價格高

17、 - 來源困難,小結平衡鹽液主要用于補充功能性細胞外液的丟失，而其擴容和維持血管內容量的效果有限的高滲鹽水主要用于細胞內有水鈉潴流病人的液體補充。膠體液對維持血管內容量具有重要意義。根據(jù)特定的目的選擇特定的液體。,四肢冰冷（血管收縮）毛細血管再充盈時間延長心動過速呼吸頻率（低灌注時加快）代謝性酸中毒低血壓尿量減少意識狀態(tài)惡化

18、 容量缺乏更為嚴重,,容量狀態(tài)評價,靜態(tài)指標,動態(tài)指標,脫水表現(xiàn)皮膚充盈下降口渴口干腋窩干燥高血鈉高蛋白血癥高血紅蛋白高血球壓積,低容量表現(xiàn)心動過速低血壓（嚴重者）高乳酸（嚴重者）肢端溫度降低,腎臟灌注減少濃縮尿BUN升高（與肌酐升高不成比例）持續(xù)性代謝性酸中毒,體位性低血壓動脈血壓或每每博輸出量的呼吸波動下肢被動抬高容量負荷試驗結果陽性,,,,,,,,評估內容 - 容量——是否

19、存在容量不足或負荷過重； - 循環(huán)——泵功能狀態(tài)，血管張力、微循環(huán)狀態(tài)； - 呼吸——氧和狀態(tài)、肺功能； - 血液——血液氧輸送能力； - 組織灌注——有無灌注不足； - 器官功能——有無重要臟器功能障礙； - 原發(fā)病、基礎病、及病情評估；,血壓、心率、休克指數(shù)、尿量、全身表現(xiàn)等然而，休克的本質在于循環(huán)障礙，單純的血壓并不能準確反映器官的灌注和代謝狀況“休克深藏于組織中，不可能僅通

20、過聽心音和測血壓發(fā)現(xiàn)休克”,評估指標,傳統(tǒng),氧債和超常氧運輸：糾正氧債是休克復蘇的終點之一 1、心排指數(shù)>4.5L/(min.m2) 2、氧供指數(shù)>600ml/(min.m2) 3、氧消耗指數(shù)>170ml/(min.m2),新增指標-1,血乳酸組織氧供和氧需求失衡的間接反應，大致能反應低灌注和休克的嚴重程度,新增指標-2,指標 小于等于2mmoll/L,堿缺失（BE）反映全身組織灌流和酸中毒情況

21、1、-15mmol/L ,則有生命危險2、小于等于 -6mmol/L,ARDS、MOF明顯增加,新增指標-3,胃粘膜內pH(pHi)反映內臟血管床的灌注和供氧情況,新增指標-4,正常值：pHi> 7.30,紅細胞壓積（Hct）反映紅細胞濃度，是評價休克患者的組織氧供和氧攝取的較好指標,新增指標-5,參考值：Hct > 0.14,（一）失血性休克評估,(二)毛細血管滲漏綜合癥評估突發(fā)的一過性毛細血管通透性增加。

22、血漿滲出，大分子物質只能通過淋巴系統(tǒng)緩慢移除，從而造成持續(xù)性水腫特點：低血容量難以糾正；血漿白蛋白進行性下降，補充白蛋白也不能提升；組織水腫明顯，且不能通過控制入量或強制性利尿得到緩解，甚至適得其反，導致組織灌注不足,CVP與BP的關系 常用的評估容量的方法,補液試驗如何做 取等滲鹽水250ml，于5-10分鐘內靜脈注入 血壓升高，CVP不變

23、血容量不足怎么判斷結果 血壓不變，CVP升高 心功能不全,,,,復蘇有效的指標 心率：100-120 bpm尿量： 兒童 = 1.0ml/kg/hr 成人 = 0.5ml/kg/hr血乳酸：下降堿基缺失：改善血壓不是敏感指標,總結,1、機體是復雜的，正確液體管理的基礎是對疾病和干預手段的充分了解2、所謂液體管理就是對輸液的總量、總類、速度的