危重病人的液體復蘇劉晶晶

1、icu,危重病人的液體復蘇,ICU 劉晶晶,www.themegallery.com,,液體復蘇的目的ICU為什么需要液體復蘇復蘇液體的選擇如何進行液體復蘇液體復蘇評價指標,www.themegallery.com,液體復蘇的目的,迅速恢復有效循環(huán)血容量維持血液攜帶氧的功能改善微循環(huán)及臟器灌注減輕全身性炎癥反應綜合征（SIRS）預防或減少多臟器功能不全綜合征（MODS）,www.themegallery.com,I

2、CU為什么需要液體復蘇,血容量不足，血流動力學障礙：創(chuàng)傷 血流動力學不穩(wěn)定失血 線粒體功能障礙休克 組織灌注不足燒傷

3、 氧輸送降低其他 器官衰竭微循環(huán)短路開放 血管內皮損傷 組織液滲出 血液高凝狀態(tài),容量不足,,,,,,,,,www.themeg

4、allery.com,急性應激狀態(tài),突發(fā)打擊,重要臟器損傷或功能失調,有效循環(huán)血量銳減,劇烈疼痛、恐懼等,休克,,組織灌注和細胞氧合不足是 急危重癥患者的重要病生問題,,,,www.themegallery.com,,,www.themegallery.com,,ICU收治的重癥病人中有50%表現為容量不足Stephan et al, Br J Anaesth, 2001液體復蘇是休克治療的基礎一旦臨床診斷為嚴重感染，應盡

5、快進行積極的液體復蘇（2008嚴重感染和感染性休克治療指南）,www.themegallery.com,,液體復蘇的主要目標： 良好的組織灌注大量證據表明適當的組織灌注可改善急危重癥患者的結局其中適當和足夠的血容量必不可少,www.themegallery.com,復蘇液體的選擇,www.themegallery.com,血制品,? 血制品需求量不斷上升? 捐

6、血量處于平臺或正在減少? 血制品帶來的風險也在激增? 必須有協(xié)商一致的成分輸血標準,www.themegallery.com,血制品不可單純用于擴容,擴容效果不理想 ● 全血的血漿增量效力少 ，血液動力學改善并不理想 ● 全血輸入后血漿粘滯度增加，不利于改善微循環(huán)灌注,并發(fā)危險性大● 病原體傳播：HCV、HBV、 HIV● 免疫抑制,www.themegallery.com,,● 用于搶救時的輸血指征：失血量大于

7、全血容量 30%● 單純擴容，嚴禁使用血漿制品 血漿絕不能作為容量復蘇的膠體選擇，其適應癥應為 補充凝血因子 —— “衛(wèi)生部輸血指南”,www.themegallery.com,晶體和膠體——如何選擇,近年來，就復蘇液體種類而言，輸晶體還是膠體、晶體液中輸高滲溶液還是低滲溶液， 目前尚

8、無統(tǒng)一認識,www.themegallery.com,www.themegallery.com,優(yōu)點晶體液低廉擴容有效（靜脈輸注后即達峰）能更好保護腎功能萬一過量能很快在組織和血管之間重分布,晶體的優(yōu)缺點,缺點只有一過性血流動力學穩(wěn)定組織水腫增加血管外肺水腫毛細血管灌注不良降低組織氧合擴容時，須輸注4到5倍的液體才能滿足血管內容量的擴充大量輸入降低血漿膠體滲透壓75～80%輸注的液體迅速進入血管外的細胞間隙,ww

9、w.themegallery.com,Diaspirin Cross-Linked Hemoglobin is Efficacious in Gut Resuscitation As measured by GI Tract OptodeFrankel HL, J Trauma, 1996,正常組織,乳酸林格液組,大量輸注晶體液導致組織水腫,www.themegallery.com,www.themegallery.com,膠體的優(yōu)缺

10、點,擴容效果好，增加血容量 增加心輸出量增加氧轉運量 組織水腫少過敏 、價格比較昂貴（天然膠體）,www.themegallery.com,關于白蛋白,1 g白蛋白吸附 14 -15 ml 水，5% albumin 500ml（25 g albumin）25 g × 15 ml = 375 ml病人輸入100 ml 25%的白蛋白，將可以在輸入45分鐘后增加血漿容量約400 ml,

11、www.themegallery.com,爭論很多意見不一,www.themegallery.com,反對者,引起液體負荷過重降低Ca2+利用，影響心肌收縮性通過抗凝增加出血影響水鈉排泄，促使腎功能衰竭滲漏至間質損害免疫機制大問題？危害?,www.themegallery.com,正常膠體滲透壓的75-80%由白蛋白承擔有抗氧化和自由基清除作用與許多藥物，離子，脂肪和毒性物質結合能抑制內皮細胞凋亡改變毛細血管通透性

12、而影響微循環(huán)調節(jié)凝血功能（通過影響血小板功能）,推崇者,www.themegallery.com,臨床比較一致的做法,不應作為常規(guī)的容量擴張劑不應作為營養(yǎng)藥物使用營養(yǎng)不良的危重病人應當重視營養(yǎng)治療臨床主要用于糾正低蛋白血癥補充白蛋白的指征：25？　30？　35？,www.themegallery.com,1980New Generation HES,,1915World WarⅠ,1945World WarⅡ,1960

13、War In Vietnam,,,明膠GELATI,右旋糖苷DEXTRAN,,羥乙基淀粉HES,賀斯HAES-steril,2000A Class of Its Own,人工膠體發(fā)展簡史,www.themegallery.com,明膠,① 三大類：交聯明膠、尿聯明膠、琥珀明膠 ② 擴容維持時間短 ③ 動物源性，存在過敏和傳染病的可能 ④ 最近幾年其臨床應用也逐漸減少,www.themegallery.com,右旋糖酐,蔗

14、糖經腸膜狀明串珠菌發(fā)酵后生成的高分子葡萄糖聚合物 臨床有6％右旋糖苷70和10％的右旋糖苷40兩種 擴容效果與其它膠體溶液相比并無明顯差別 明顯減少凝血因子和損害血小板功能，引起凝血功能紊亂，并且它的過敏反應發(fā)生率高、程度重 右旋糖苷已有逐漸退出臨床使用的趨勢,www.themegallery.com,羥乙基淀粉,玉米淀粉改造而成，是一種環(huán)保型血漿代用品 結構和糖原相似，過敏發(fā)生率遠低于右旋糖酐 無生物制品的傳染病威脅 治

15、療費用相對較低，日益受到臨床歡迎擴容強度主要決定于體內分子量大小，低分子量擴容強度小 體內停留時間主要由HES羥乙基化程度 (以平均克分子取代級M s表示)決定，高取代級體內停留時間過長可能會發(fā)生凝血機制受損和體內蓄積,www.themegallery.com,如何進行液體復蘇,嚴重感染和感染性休克患者進行EGDT （ Early Goal-Directed Therapy早期目標指導治療 ）， 最初6小時內的復蘇目標包

16、括： ① 中心靜脈壓(CVP)8～12mmHg（機械通氣12~15mmHg） ② 平均動脈壓(MAP)≥65mmHg ③ 尿量≥0.5ml/kg/h ④ 中心靜脈(上腔靜脈)氧飽和度(ScvO2)≥70%，混合靜脈氧飽和度 (SvO2)≥65%。,www.themegallery.com,,嚴重創(chuàng)傷患者的限制性液體復蘇,傳統(tǒng)：創(chuàng)傷休克低血壓應立即進行充分液體復蘇并使用血管活性藥物， 以盡快提升血壓,延遲、

17、限制性液體復蘇：對創(chuàng)傷失血性休克，特別是有活動性出血的休克患者，不主張快速給予大量的液體進行即刻復蘇，而主張在徹底止血前， 僅予少量的平衡鹽液維持，在手術徹底處理后再進行大量液體復蘇,www.themegallery.com,開放的血管口的出血量與主動脈根部和此部位的壓力明顯相關血壓恢復后，小血管內已形成的栓塞被沖掉，導致重新出血隨著血壓的回升，保護性血管痙攣解除，血管擴張出血輸入的液體降低了血液粘稠度，增加了出血量,實驗證

18、實,活動性出血存在的情況下，應限制大量液體輸入,www.themegallery.com,,www.themegallery.com,容量負荷試驗,用于血流動力學不穩(wěn)定的患者定量反映輸液過程中心血管的反應快速糾正液體缺乏避免液體負荷過多的風險,www.themegallery.com,,SSC指南晶體液500 – 1000 ml/30 min膠體液300 – 500 ml/30 min,www.themegallery.com

19、,容量負荷試驗判斷標準,,每10分鐘測定CVP?CVP ? 2 mmHg繼續(xù)快速補液?CVP 2 ~ 5 mmHg暫停快速補液, 等待10分鐘后再次評估?CVP ? 5 mmHg停止快速補液,每10分鐘測定PAWP?PAWP ? 3 mmHg繼續(xù)快速補液?PAWP 3 ~ 7 mmHg暫?？焖傺a液, 等待10分鐘后再次評估?PAWP ? 7 mmHg停止快速補液,www.themegallery.com,液體

20、復蘇評價指標,傳 統(tǒng),氧債和超常氧運輸：糾正氧債是休克復蘇的終點之一,血壓、心率、尿量、全身表現等,新增指標-1,? 心臟指數>4.5L/（min.m2）? 氧供指數>600ml/（min.m2）? 氧消耗指數>170ml/（min.m2）,www.themegallery.com,,血乳酸,新增指標-2,組織氧供和氧需求失衡的間接反應，大致能反映低灌注和休克的嚴重程度。,指標 ≤2mmol/L。,www.th

21、emegallery.com,,堿剩余,反映全身組織灌流和酸中毒情況,-15 mmol/L，則有生命危險,≤-6mmol/L，ARDS、MOF明顯增加,?,?,新增指標-3,www.themegallery.com,,胃粘膜內pH (pHi ),反映內臟血管床的灌注和供氧情況,正常值：pHi>7.30,新增指標-4,www.themegallery.com,,,? 混和靜脈血氧飽和度 （Mixed Venous Oxyge