楊根危重病人的液體管理

1、什么是液體管理？,對靜脈、非靜脈途徑輸入液體的總量、種類、速度的管理。,液體管理的目的,補(bǔ)充體液丟失量，維持有效的血容量改善組織灌注和細(xì)胞氧供，維持器官功能維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡維持體液的正常滲透壓供應(yīng)腦組織需要的能量給藥通路,,危重病人的特點(diǎn),器官功能障礙代償能力下降液體失衡內(nèi)環(huán)境紊亂需要量化、精細(xì)的液體管理！,（一）體液容量、分布及生理作用,體液容量男性：60% BW (>60歲，50％ BW）女性：

2、55％ BW（＞60歲，45.5% BW）新生兒：80％ BW嬰幼兒：70％ BW 1~2歲：65％ BW,體液的分布(70kg),體內(nèi)液 42L體總量 BW×0.6,細(xì)胞內(nèi)液體 28L（ICF） BW×0.4,,細(xì)胞外液體 14L（ECF） BW×0.2,細(xì)胞間液 10.5LBW×0.15,血管內(nèi)液體 3.5L

3、BW×0.05,,,,正常血容量,體重： 70kg血容量： 5000ml紅細(xì)胞比容 45%紅細(xì)胞 2300ml血漿 2700ml,決定液體分布的因素,晶體滲透壓——小分子物質(zhì)構(gòu)成

4、正常體液滲透壓為290-310mOsm/L；細(xì)胞內(nèi)外主要晶體（K、Na、Cl、Mg、HCO3、P）不能自由透過細(xì)胞膜；水分子、Glu、尿素可以自由通過；細(xì)胞內(nèi)外滲透壓須由水分子的移動維持平衡；決定細(xì)胞內(nèi)外液體分布的關(guān)鍵因素是晶體滲透壓；,決定液體分布的因素,膠體滲透壓——大分子物質(zhì)（＞10000道爾頓）晶體物質(zhì)可以自由通過血管內(nèi)皮間隙；膠體物質(zhì)不能通過血管內(nèi)皮間隙；血管內(nèi)膠體物質(zhì)（血漿蛋白）濃度高于血管外液（1.5mOs

5、m/L vs 0.3mOsm/L）膠體滲透壓阻止血管內(nèi)液向組織轉(zhuǎn)移,決定液體分布的因素,靜水壓液體對周圍組織的壓力；心臟搏動擠壓血液流動，故血管內(nèi)靜水壓高于組織靜水壓（25mm’Hg vs 5mmHg）；靜水壓促進(jìn)血管內(nèi)液體向組織轉(zhuǎn)移血管內(nèi)外液體的分布取決于膠體滲透壓和靜水壓的共同作用Starling公式：Jv∞〔（Pc － Pi）－σ（πc －πi）〕,體液的生理功能,1、結(jié)合水：生命物質(zhì)的組成成分2、溶媒：多數(shù)營養(yǎng)物

6、質(zhì)和代謝物質(zhì)為水溶性3、構(gòu)成內(nèi)環(huán)境：生命基本單元-細(xì)胞的生存和代謝需要穩(wěn)定的環(huán)境4、運(yùn)輸：維系能量和新陳代謝5、調(diào)節(jié)體溫：血液的流動性和水的高導(dǎo)熱系數(shù)6、保護(hù)作用：吸收能量,正常成人每日體液的平衡表,攝入水 排出水△飲水 △ 顯性：尿1.5L/d△食物

7、 糞0.1L/d△“內(nèi)生水”(300ml/d) △ 非顯性：皮膚 0.5L/d 氣道 0.3L/d基本 2.0~2.5L/d 2.4L/d體溫升高1.0℃→皮膚蒸發(fā)0.3L/d,不同狀態(tài)下每日失水量

8、（ml),（二）病理狀態(tài)下體液變化特點(diǎn),容量異常失血——送氧能力下降失液——攝入不足、丟失過量失血漿——燒傷水中毒——醫(yī)源性、腎功能障礙導(dǎo)致血液流動性變差，內(nèi)環(huán)境紊亂，組織灌注不足，臟器功能障礙,病理狀態(tài)下體液變化特點(diǎn),分布異常：細(xì)胞內(nèi)水腫或脫水組織水腫或脫水低血容量或容量負(fù)荷過重第3間隙,病理狀態(tài)下體液變化特點(diǎn),性質(zhì)異常代謝性酸中毒電解質(zhì)紊亂血液稀釋或濃縮,病理狀態(tài)下體液變化特點(diǎn),毛細(xì)血管滲漏炎癥反應(yīng)導(dǎo)致血管

9、內(nèi)皮細(xì)胞受損，血管完整性破壞；血管內(nèi)大分子物質(zhì)漏出到組織；血管內(nèi)膠體滲透壓下降；血管內(nèi)液體隨同漏出；血漿容量減少組織水腫形成,病理狀態(tài)下體液變化特點(diǎn),第三腔隙積液是指除血管內(nèi)液、組織液之外的潛在的體腔；炎癥反應(yīng)導(dǎo)致體液屏障破壞，組織液漏出形成漿膜腔積液；第三腔隙液體不參加體液代謝和和交換，等同于體液丟失；大量漿膜腔積液影響循環(huán)、呼吸功能；,病理狀態(tài)下體液變化特點(diǎn),Multi Organ Failure,,,●生理鹽水

10、●林格氏液,,●賀斯萬汶●明膠●右旋糖酐,晶體,,,●全血●紅細(xì)胞●血漿,血及血制品,,,,,,,,膠體,天然膠體,人工膠體,,●白蛋白,輸液的種類,晶體液,擴(kuò)充功能性細(xì)胞外液補(bǔ)充電解質(zhì)增加腎小球?yàn)V過率價(jià)廉時(shí)效短,等張晶體液,平衡液(林格氏液)：1880年Sydney Ringer首次提出這一概念，因而得名，上世紀(jì)30年代，Alexis Hartmann在Ringger氏液中加入乳酸，使其電解質(zhì)成分與血漿更為接近電解

11、質(zhì)濃度、酸堿度、滲透壓及緩沖堿均與細(xì)胞外液相近不引起免疫反應(yīng)能增加血容量，補(bǔ)充組織間隙的液體缺點(diǎn)： 維持時(shí)間短，約30分鐘后血管內(nèi)外達(dá)到平衡僅20-30%存留在血管內(nèi)，為補(bǔ)足丟失的血容量，需輸入4-5倍的液體，增加組織水腫，肺水腫和顱內(nèi)壓風(fēng)險(xiǎn),生理鹽水,Na 150mmol/LCl 150mmol/L電解質(zhì)含量與細(xì)胞外液有差異，大量輸入導(dǎo)致高氯性酸中毒輸入后30分鐘內(nèi)達(dá)到平衡1/4留在血管內(nèi)， 3/4在細(xì)胞間隙，不進(jìn)

12、入細(xì)胞內(nèi)血漿增容率25%,葡萄糖液,快速達(dá)到細(xì)胞內(nèi)外平衡，1000ml輸入后700ml進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)250ml進(jìn)入細(xì)胞間隙50ml停留在血管中葡萄糖溶液沒有擴(kuò)容作用！補(bǔ)充水分補(bǔ)充能量作為溶媒,高張晶體液,3-10%，常用7.5%生理鹽水優(yōu)點(diǎn)：增加有效循環(huán)血量的效率高，維持時(shí)間較長，約2小時(shí)降低腦損傷患者的顱內(nèi)壓 增加心肌收縮力、改善微循環(huán) 缺點(diǎn)：電解質(zhì)紊亂適應(yīng)癥：各種原因的低血容量狀態(tài)腦水腫高危患者,膠體液

13、（分子量＞10000道爾頓）,優(yōu)點(diǎn)：擴(kuò)容效果好，增加血容量增加心輸出量增加氧轉(zhuǎn)運(yùn)量增加營養(yǎng)性血流量組織水腫少缺點(diǎn)：價(jià)高安全性？,1980New Generation HES,,1915World WarⅠ,1945World WarⅡ,1960War In Vietnam,,,明膠GELATI,右旋糖苷DEXTRAN,,羥乙基淀粉HES,賀斯HAES-steril,2000A Class of Its

14、Own,人工膠體發(fā)展簡史,常用膠體液組成成分,溶液 成分 分子量 取代級 Na Cl 半衰期 血漿增容率右旋糖酐 多聚糖 4-7萬 154 154 6-12小時(shí) 20-50%羥乙基淀粉 淀粉 10-30萬 0.3-0.7 154 154 3-4小時(shí) 80-100%明膠 多肽 3-5萬 154

15、 154 4-6小時(shí) 20-50%人血白蛋白 白蛋白 7萬 18天 18ml/g,右旋糖酐,根據(jù)分子量大小分類：小分子（MV＜10000D）低分子（MV 20000-40000）中分子（MV 60000-80000）擴(kuò)容作用和半衰期隨分子量的增加而增加；不良反應(yīng)：腎損害抑制凝血抑制血小板功能抑制吞噬細(xì)胞功能過敏,羥乙基淀粉,依據(jù)分子量分

16、類：低分子（MW＜100000）中分子（MW100000-300000）高分子（MW＞300000）依據(jù)取代級劃分為：低取代級SD 0.3-0.5中取代級SD 0.5-0.6高取代級大于0.7代謝：經(jīng)а-淀粉酶作用，迅速降解，較高分子分解為中低分子，中分子仍有膠體滲透活性，低于50000的小分子從腎臟排出，具有利尿和改善腎臟灌注作用擴(kuò)容作用與分子量相關(guān) 影響代謝的因素：取代級C2/C6,,不良反應(yīng)：,

17、,羥乙基淀粉分子結(jié)構(gòu)示意圖,,明膠制劑（Gelatins）,是一種蛋白質(zhì)，由動物膠原水解后提取的多肽類物質(zhì)藥代學(xué)特點(diǎn)：對凝血機(jī)制無影響其電解質(zhì)含量，pH值、膠體滲透壓與血漿相似過敏反應(yīng)發(fā)生率較高,人血白蛋白,成分：人血類制品代謝：經(jīng)溶酶體蛋白酶水解藥理作用：增加血漿容量消除組織水腫營養(yǎng)？缺點(diǎn)：過敏反應(yīng)價(jià)格高來源困難,液體種類的選擇,不同類型液體的功效等張鹽液主要用于補(bǔ)充功能性細(xì)胞外液的丟失，但其擴(kuò)容和維持

18、血管內(nèi)容量的效果有限；高滲鹽水主要用于有細(xì)胞水腫，特別是腦水腫的病人的液體補(bǔ)充；膠體液對維持血管內(nèi)容量具有重要意義 葡萄糖液用于補(bǔ)充能量和改善高滲狀態(tài),高滲液與等滲液,高滲液擴(kuò)容效率更高，并有組織脫水的作用，因而可用于腦水腫的高危人群現(xiàn)有資料有限，關(guān)于其療效，尤其是安全性需要進(jìn)一步的證實(shí)有適應(yīng)癥的患者可以嘗試給藥，7.5%生理鹽水，單次劑量2-4ml/kg，每日2-3次,平衡液與非平衡液,大量輸入生理鹽水和溶于生理鹽水的膠體液

19、可導(dǎo)致高氯性酸中毒，這是由于腎臟代償功能受損和氯超負(fù)荷所致平衡液中的離子配方與血液相似，因而酸堿失衡的發(fā)生率較低大量補(bǔ)液時(shí)，應(yīng)選擇平衡液,液體選擇,復(fù)蘇時(shí)膠體或晶體液哪種更優(yōu)尚無定論，但如果血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，膠體液的擴(kuò)容效果更好液體復(fù)蘇時(shí)，不同種類液體的劑量、順序沒有特別推薦，需根據(jù)具體情況應(yīng)用膠體液（羥乙基淀粉）對凝血、免疫和腎功能有影響，血肌酐高于正常2倍時(shí)（非腎前性），不建議使用白蛋白不適用于有明顯毛細(xì)血管滲漏綜合

20、癥的情況,,,,（四）如何進(jìn)行液體管理,系統(tǒng)評估方案制定全程監(jiān)測隨時(shí)調(diào)整,系統(tǒng)評估,評估內(nèi)容容量——是否存在容量不足或負(fù)荷過重；循環(huán)——泵功能狀態(tài)，血管張力、微循環(huán)狀態(tài)；呼吸——氧和狀態(tài)、肺功能；血液——血液氧輸送能力；組織灌注——有無灌注不足；器官功能——有無重要臟器功能障礙原發(fā)病、基礎(chǔ)病、及病情評估,評估和監(jiān)測指標(biāo),傳統(tǒng)指標(biāo)HR，BP，體溫，呼吸，尿量，末梢循環(huán)狀態(tài)，意識和中心靜脈壓（CVP）；但即缺乏敏感性，

21、也缺乏特異性現(xiàn)代指標(biāo)脈氧，氧輸送，組織氧和（NIRS），血乳酸，呼末CO2需要綜合分析，不能根據(jù)單一指標(biāo)的變化，得出結(jié)論,失血性休克評估,急性失液的評估,毛細(xì)血管滲漏綜合癥評估,突發(fā)的一過性毛細(xì)血管通透性增加，血漿滲出，大分子物質(zhì)只能通過淋巴系統(tǒng)緩慢移除，從而造成持續(xù)水腫特點(diǎn)：低血容量難以糾正；血漿白蛋白進(jìn)行性下降，補(bǔ)充白蛋白也不能提升；組織水腫明顯，且不能通過控制入量或強(qiáng)制性利尿得到緩解，甚至適得其反，導(dǎo)致組織灌注不足,方案制

22、定,原則：依據(jù)評估的結(jié)果確定治療目標(biāo)有針對性的確定液體量、種類、速度、次序監(jiān)測個(gè)體化方案,方案制定,液體復(fù)蘇快速擴(kuò)張血容量，盡快恢復(fù)有效的組織灌注，以改善組織細(xì)胞的氧供，重建氧的供需平衡和恢復(fù)正常的細(xì)胞功能。 以恢復(fù)組織灌注為目的，不單純以丟失量作為指標(biāo),方案制定,創(chuàng)傷性休克液體復(fù)蘇上世紀(jì)六七十年代，Shires等的研究結(jié)果認(rèn)為，創(chuàng)傷性休克的本質(zhì)是微循環(huán)障礙，應(yīng)快速大量補(bǔ)充血容量及丟失的細(xì)胞間液。建議補(bǔ)液量應(yīng)達(dá)到丟失液量

23、的3倍，在重癥休克時(shí)甚至可以達(dá)到8倍,方案制定,充分復(fù)蘇與限制性復(fù)蘇 1992年以來，Copone、Stern和Bickell等經(jīng)過動物和臨床研究觀察到，在活動性出血控制前積極地進(jìn)行液體復(fù)蘇會增加出血量，使并發(fā)癥和病死率增加在有活動性出血存在的情況下：（1）提升血壓會使保護(hù)性血管痙攣解除，擴(kuò)張血管，加重出血（2）大量補(bǔ)液可因稀釋凝血因子而使出血加重（3）體液復(fù)蘇使脈壓增加，也可機(jī)械破壞已形成的血凝塊，使出血加重，從而提出“限制性液體

24、復(fù)蘇”的概念,方案制定,限制性液體復(fù)蘇限制性液體復(fù)蘇亦稱低血壓性液體復(fù)蘇或延遲復(fù)蘇，是指機(jī)體處于有活動性出血的創(chuàng)傷失血休克時(shí)，通過控制液體輸注的速度，使機(jī)體血壓維持一較低水平的范圍內(nèi)（收縮壓＜90mmHg，MAP50-60mmHg），直至徹底止血,方案制定,限制性液體復(fù)蘇的原則“限制性”和“延遲”都是相對的組織灌注應(yīng)維持在“可接受”的范圍內(nèi)，即不發(fā)生重要臟器不可逆的損傷低灌注的時(shí)間不超過“治療時(shí)間窗”,方案制定,何種情況下采用延

25、遲或限制性液體復(fù)蘇策略？出血未控制的失血性休克非顱腦的創(chuàng)傷合并顱腦損傷的嚴(yán)重失血性休克病人，宜早期輸液以維持血壓，必要時(shí)合用血管活性藥物，將收縮壓維持在正常水平，以保證腦灌注壓，而不宜延遲復(fù)蘇老年和原有高血壓的患者需謹(jǐn)慎 關(guān)鍵是迅速止血和消除病因！,時(shí)機(jī)——延遲還是及時(shí)？,創(chuàng)傷性休克院前階段大量補(bǔ)液是否有益，缺乏證據(jù)支持貫通傷延遲液體復(fù)蘇的預(yù)后較好鈍器傷患者延遲和限制性液體復(fù)蘇的證據(jù)不足,低血容量休克液體復(fù)蘇,感染性休克早

26、期液體復(fù)蘇,1、一旦發(fā)現(xiàn)低血壓或乳酸性酸中毒即要開始液體復(fù)蘇。2、復(fù)蘇的頭6個(gè)小時(shí)要達(dá)到以下目標(biāo)：CVP：8-12mmHg；MAP≥65mmhg；尿量≥0.5ml/kg/hr；SvO2≥70%。 3、如果CVP已經(jīng)達(dá)到8-12mmHg而SvO2沒有達(dá)到70%，則可以輸血使紅細(xì)胞壓積≥30%，同時(shí)或單獨(dú)給予多巴酚丁胺，最大劑量可以到20μg/kg/min,,液體復(fù)蘇方案制定,目標(biāo)導(dǎo)向治療（GDT Therapy）目的：優(yōu)化輸液量確

27、保組織灌注,偏振光譜成像—微循環(huán)像,器官灌注監(jiān)測心、腦、腎、肝、微循環(huán)……,傳統(tǒng)指標(biāo)HR，BP，體溫，呼吸，尿量，末梢循環(huán)狀態(tài)，意識和中心靜脈壓（CVP）；但即缺乏敏感性，也缺乏特異性現(xiàn)代指標(biāo) 氧供、氧輸送，組織氧，堿缺失（BE），血乳酸，呼末CO2需要綜合分析，不能根據(jù)單一指標(biāo)的變化，得出結(jié)論,感染性休克液體復(fù)蘇GDT Therapy,1、一旦發(fā)現(xiàn)低血壓或乳酸性酸中毒即要開始液體復(fù)蘇。2、復(fù)蘇的頭6個(gè)小時(shí)要達(dá)到以下目標(biāo)

28、：CVP：8-12mmHg；MAP≥65mmhg；尿量≥0.5ml/kg/hr；SvO2≥70%。 3、如果CVP已經(jīng)達(dá)到8-12mmHg而SvO2沒有達(dá)到70%，則可以輸血使紅細(xì)胞壓積≥30%，同時(shí)或單獨(dú)給予多巴酚丁胺，最大劑量可以到20μg/kg/min,目標(biāo)導(dǎo)向治療的方法（GDT Therapy）,監(jiān)測相關(guān)的容量指標(biāo)（CVP、PAWP、GEDV 、 PPV 、 SVV）確立個(gè)體化的目標(biāo)值通過液體治療快速達(dá)到目標(biāo)持續(xù)的治療

29、以維持目標(biāo)同時(shí)進(jìn)行病因治療觀察治療效果,液體補(bǔ)充并非越多越好,,,毛細(xì)血管滲漏,,如何保持液體平衡？,當(dāng)持續(xù)存在的或復(fù)發(fā)的低血容量或心動過速或少尿，關(guān)于輸注液體是否有益的問題就會再現(xiàn)。ICU醫(yī)師應(yīng)該評估輸注液體危害性的可能性。對于大多數(shù)患者，危害性是輕微的，快速大量的輸注液體與預(yù)后是密切相關(guān)的。而對于另外一些病人，危害是顯而易見的，肺水腫，腦水腫腹腔室間隔綜合癥，急性右心衰及少尿都是其潛在的危險(xiǎn)。尤其是當(dāng)這些情況本來就已經(jīng)存在時(shí)，臨

30、床醫(yī)生就很難做出判斷。 Durairaj L,et al. CHEST 2008; 133:252–263,液體平衡,目的：在達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)且能穩(wěn)定的情況下，補(bǔ)充量應(yīng)根據(jù)機(jī)體的代謝需要，總體上保持平衡方法：普通情況下 35 mL/kg/day非顯性失水 = 700 mL/day 體溫每增加1°增加2-4 ml/kg/day，每天補(bǔ)液量=非顯性失水+尿量 精確管理需要準(zhǔn)確容量監(jiān)測,容量

31、監(jiān)測的現(xiàn)狀,心臟前負(fù)荷：VEDV(心室舒張末容積 )容量監(jiān)測：TEE(經(jīng)食管超聲心動圖) ，CT，核素掃描，PICCO臨床表現(xiàn): 血壓、心率、尿量、皮膚粘膜等壓力監(jiān)測：漂浮導(dǎo)管(CVP/PAWP),壓力指標(biāo)APCVPRAPRVPPAPPAWPPPV,容量指標(biāo)ITBVEVLWGEDVRVEDVLVEDA……,流量指標(biāo)COCISVSVV……,容量監(jiān)測的現(xiàn)狀,,壓力 ≠容量，前負(fù)荷的量化值是LVED

32、V（左室舒張末的容積），是容量值而非壓力值。,判斷容量常用的臨床容量指標(biāo),全心舒張末期容積(GEDV)胸腔內(nèi)血管容量(ITBV)血管外肺水(EVLW)搏出量變異率(SVV),關(guān)于CVP,影響CVP的因素血容量血管容量肺動脈壓胸腔內(nèi)壓心臟順應(yīng)性,根據(jù)CVP判斷容量狀態(tài),低CVP低血容量血管擴(kuò)張補(bǔ)液,高CVP血管收縮肺動脈高壓右心功能衰竭如COPD胸腔內(nèi)壓升高補(bǔ)液?,,,CVP不能預(yù)測擴(kuò)容反應(yīng)

33、,Lichtwarck-Aschoff et al, Intensive Care Med 1992; 18: 142-147,容量負(fù)荷試驗(yàn),為一較古老的方法，是近年討論最多的容量判斷方法之一，也是臨床最常用的評價(jià)容量反應(yīng)性方法。 應(yīng)用有必要改善灌注指標(biāo)懷疑存在低血容量時(shí)短時(shí)間內(nèi)快速輸液觀察預(yù)定指標(biāo)的反應(yīng)如果容量負(fù)荷試驗(yàn)證明存在低血容量，增加輸液的速度!!!,,容量負(fù)荷試驗(yàn) – 輸液速度,確定一定時(shí)間內(nèi)的輸液量沒有硬

34、性規(guī)定使用輸液泵600 – 1000 ml/hrSSC指南晶體液500 – 1000 ml/30 min膠體液300 – 500 ml/30 min,Vincent JL, Weil MH. Fluid challenge revisited. Crit Care Med 2006; 34Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, et al: Surviving Sepsis Campaign gu

35、idelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2004; 32: 858-873,容量負(fù)荷試驗(yàn) – 判斷標(biāo)準(zhǔn),每10分鐘測定CVP?CVP ? 2 mmHg繼續(xù)快速補(bǔ)液?CVP 2 – 5 mmHg暫?？焖傺a(bǔ)液, 等待10分鐘后再次評估?CVP ? 5 mmHg停止快速補(bǔ)液,每10分鐘測定PAWP?PAWP ? 3 mmH

36、g繼續(xù)快速補(bǔ)液?PAWP 3 – 7 mmHg暫?？焖傺a(bǔ)液, 等待10分鐘后再次評估?PAWP ? 7 mmHg停止快速補(bǔ)液,Weil MH, Henning RJ: New concepts in the diagnosis and fluid treatment of circulatory shock. Anesth Analg 1979; 58:124–132,容量負(fù)荷試驗(yàn) – 判斷標(biāo)準(zhǔn),Weil MH, Henni

37、ng RJ: New concepts in the diagnosis and fluid treatment of circulatory shock. Anesth Analg 1979; 58:124–132,,,0,10,7,3,CVP2 – 5 rule,PAWP3 – 7 rule,被動抬腿實(shí)驗(yàn)PLR）,被動抬腿實(shí)驗(yàn)由于沒有過多的副作用而在很多研究中被廣泛應(yīng)用，最大的一個(gè)研究是包括74個(gè)接受機(jī)械通氣的患者，一些患者有自

38、主呼吸，另一些沒有，如果PLR使主動脈血流速增加大于10%，表明具有擴(kuò)容潛力，在沒有自主呼吸的患者，如果心律是規(guī)則的，則PPV大于12%表明有擴(kuò)容潛力，但如果有自主呼吸，PPV的特異性只有46%。但是由于PLR需要測量心輸出量，需要應(yīng)用到多普勒技術(shù)而不能被廣泛應(yīng)用。,Monnet, X, Rienzo, M, Osman, D, et al Crit Care Med,2006;34;1402-1407

39、 Maizel, J, Airapetian, N, Lorne, E, et al Intensive Care Med 2007 ; Lamia, B, Ochagavia, A, Monnet, X, et al Intensive Care Med 2007 Lafanechere, A, Pene, F, Goulenok,

40、 C, et al. Crit Care 2006;10,R132,,3次熱稀釋校準(zhǔn),,＝兩種技術(shù),,,,經(jīng)熱稀釋方法得到的非連續(xù)性參數(shù) 心輸出量CO 全心舒張末期容積 GEDV 胸腔內(nèi)血容量 ITBV 血管外肺水EVLW* 肺血管通透性指數(shù) PVPI* 心功能指數(shù) CFI 全心射血分?jǐn)?shù) GEF,動脈輪廓分析法得到的連續(xù)性參數(shù) 連續(xù)心輸出量 PCCO 動脈壓 AP 心率 HR 每搏量 SV 每搏量變異 S

41、VV 脈壓變異 PPV 系統(tǒng)血管阻力 SVR 左心室收縮力指數(shù) dPmx*,,,血液動力學(xué)和容量進(jìn)行監(jiān)護(hù)管理對心肺功能進(jìn)行評價(jià),＋兩部分參數(shù),PiCCO,PiCCO前負(fù)荷指標(biāo),在反映心臟前負(fù)荷的敏感性和特異性方面, 已經(jīng)證實(shí)ITBV (胸腔內(nèi)血容積)和GEDV(全心舒張末期容積)不但優(yōu)于CVP及PAWP, 也優(yōu)于RVEDV(右室舒張末期容積 ) ITBV和GEDV最主要的優(yōu)點(diǎn)是不受機(jī)械通氣的影響而產(chǎn)生錯(cuò)誤, 因此能夠在任何情況

42、下提供前負(fù)荷情況的正確信息經(jīng)由GEDV和SV計(jì)算得到的全心射血分?jǐn)?shù)(GEF), 在一定程度上反映了心肌收縮功能GEF = 4 x SV / GEDV,SVV和PPV預(yù)測容量負(fù)荷反應(yīng),SV、SP和PP的變異程度越大，表明有效血容量不足就越明顯，給予容量負(fù)荷后心排出量(CO)就會增加。因而SPV、SVV和PPV具有預(yù)測心臟對容量負(fù)荷反應(yīng)的能力 ，反映了循環(huán)系統(tǒng)對液體負(fù)荷的敏感性,由于PPV和SVV作為動態(tài)監(jiān)測指標(biāo)的簡單正確及可行性，在

43、危重患者的液體管理中是一種理想的辦法。而超聲心動在心室功能的評價(jià)及液體應(yīng)答方面是對其有益的補(bǔ)充。然而沒有哪一個(gè)臨床參數(shù)可以被孤立的評價(jià)，每一個(gè)數(shù)據(jù)都應(yīng)該在臨床病人的背景之下被解釋，如結(jié)合病人的胸片，氧合指數(shù)，尿量，腎功能及液體出入量。,Paul E. Marik, MD, FCCM, FCCP.J Intensive Care Med. 2009 Sep-Oct;24(5)

44、:329-37,PPV和SVV,全心舒張末期血容量（GEDV）巨大主動脈瘤會造成數(shù)值偏高左向右分流時(shí)，無法進(jìn)行測量數(shù)值偏大，當(dāng)血管內(nèi)容量嚴(yán)重不足時(shí)血管外肺水（EVLW）巨大肺栓塞的時(shí)候，數(shù)據(jù)偏大左向右分流時(shí)，無法進(jìn)行測量每博量變異（SVV）只能用在完全機(jī)械通氣病人身上（潮氣量至少6-8ml/kg) ，并且沒有心率失常脈搏輪廓分析所得參數(shù)當(dāng)病人使用IABP時(shí)皆不可測得嚴(yán)重心率不齊,哪些情況會造成PiCCO參數(shù)準(zhǔn)確性偏

45、差？,容量監(jiān)測總結(jié),目前壓力指標(biāo)反映容量變化有局限性壓力指標(biāo)需要慎重對待，動態(tài)評價(jià)容量指標(biāo)可以較好反映機(jī)體前負(fù)荷及肺水腫狀態(tài)GEDV、SVV、ITBV和RVEDV比充盈壓能更好地反映前負(fù)荷，CVP和PAOP不能識別容量狀態(tài) 呼吁更多的研究及監(jiān)測手段,全程監(jiān)測,為進(jìn)行滴定式治療，需對病情的變化、治療反應(yīng)動態(tài)監(jiān)測，隨時(shí)調(diào)整補(bǔ)液方案,,復(fù)蘇有效的指標(biāo)心率： 100 - 120 bpm尿量：兒童 = 1.0 ml/kg/hr成人