麻醉前病情評(píng)估課件

1、麻醉前對(duì)病情的評(píng)估趙秋吾,指評(píng)價(jià)和估量。專業(yè)機(jī)構(gòu)和人員，按照國(guó)家法律、法規(guī)和資產(chǎn)評(píng)估準(zhǔn)則，根據(jù)特定目的，遵循評(píng)估原則，依照相關(guān)程序，運(yùn)用科學(xué)方法，進(jìn)行分析、估算并發(fā)表專業(yè)意見(jiàn)的行為和過(guò)程。,評(píng)估的概念,第一節(jié) 麻醉前檢診(訪視),,一、重要性,1、麻醉前對(duì)病人檢診和評(píng)估，是進(jìn)行或完善術(shù)前準(zhǔn)備和制定最適合病人麻醉方案的基礎(chǔ)。2、提高安全性，減少并發(fā)癥，加速康復(fù)，降低醫(yī)療費(fèi)用。,3、擴(kuò)大了麻醉手術(shù)適應(yīng)癥。4、避免臨時(shí)取消手術(shù)或發(fā)生

2、嚴(yán)重麻醉事件。5、有助提高病人的滿意度。,1、獲得病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查和特殊檢查結(jié)果，進(jìn)行必要的體格檢查，注意病人的全身情況和精神狀態(tài)，判斷需否作進(jìn)一步檢診或完善術(shù)前準(zhǔn)備。,二、目的,2、指導(dǎo)病人配合麻醉，解除病人精神負(fù)擔(dān)，取得病人的同意和信任。3、針對(duì)病人特殊情況，與經(jīng)治外科醫(yī)師取得共識(shí)。,1、閱讀病歷，了解詳細(xì)病史，各種檢查結(jié)果。 2、分析病理生理情況、具體病情特點(diǎn)。粗略評(píng)估：按ASA病情和體格情況分級(jí)，并對(duì)全身情況及

3、各器官、系統(tǒng)功能作出相應(yīng)評(píng)價(jià)。,三、基本內(nèi)容,3、根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果，采取對(duì)策（包括延遲手術(shù)），制定合適的麻醉方案。,1級(jí)病人的重要器官、系統(tǒng)功能正常。對(duì)麻醉和手術(shù)耐受良好，正常情況下沒(méi)有什么風(fēng)險(xiǎn)。 2級(jí)有輕微系統(tǒng)性疾病，重要器官有輕度病變，但代償功能健全。對(duì)一般麻醉和手術(shù)可以耐受，風(fēng)險(xiǎn)較小。,ASA分級(jí),3級(jí)有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病，重要器官功能受損，但仍在代償范圍內(nèi)。行動(dòng)受限，但未喪失工作能力。施行麻醉和手術(shù)有一定風(fēng)險(xiǎn)。,4級(jí)有嚴(yán)重系

4、統(tǒng)性疾病，重要器官病變嚴(yán)重，功能代償不全，己?jiǎn)适Чぷ髂芰?，生命安全面臨威脅。施行麻醉和手術(shù)均有危險(xiǎn)，風(fēng)險(xiǎn)很大。,5級(jí)病情危重，瀕臨死亡，手術(shù)是孤注一擲。麻醉和手術(shù)異常危險(xiǎn)。 這種分類也適用于急癥手術(shù)。在評(píng)定的類別旁加一“E”或“急”即可，如2E或E2。,第二節(jié) 全身情況和各器官系統(tǒng) 的檢診,一、全身情況,發(fā)育：發(fā)育不正常可發(fā)生麻醉穿刺、氣管插管困難等。體重：過(guò)度肥胖易并發(fā)相關(guān)疾病，麻醉后易發(fā)生并發(fā)癥

5、。體重近期顯著減輕者麻醉耐受力差。營(yíng)養(yǎng)：營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)麻醉和手術(shù)耐受力均差。,1、病人術(shù)前呼吸系統(tǒng)感染者術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥較正常者高4倍。因此，因在感染得到充分控制1～2周，才能實(shí)施擇期手術(shù)。,二、呼吸系統(tǒng),2、對(duì)肺結(jié)核（空洞型），慢性肺膿腫，重癥支氣管擴(kuò)張癥等應(yīng)警惕窒息發(fā)生，全身麻醉時(shí)應(yīng)插入雙腔支氣管導(dǎo)管。,3、慢阻肺（COPD）：包括慢性支氣管炎、肺氣腫、哮喘?？蓪?dǎo)致肺功能嚴(yán)重受損。起其功能因素（如缺氧、高二氧化

6、碳血癥、前列腺素等）比解剖因素更重要。處理：控制感染、停止吸煙、降低氣管和支氣管的應(yīng)激性。,肺活量<60%；通氣儲(chǔ)量百分比<70%；FEV1.0/FVC%<60%或50%術(shù)后可能發(fā)生呼吸功能不全。FVC<15ml/kg術(shù)后肺部并發(fā)癥顯著增加。,肺功能的評(píng)估,MVV40L或MVV占預(yù)計(jì)值50%～60%為評(píng)價(jià)手術(shù)安全指標(biāo)。 <50%稱為低肺功能。<30%列為手術(shù)禁忌。,1、屏氣試

7、驗(yàn)：﹥30秒為正常；﹤20秒肺功能顯著不全。2、吹氣試驗(yàn)：呼氣時(shí)間﹤3秒為正常；﹥5秒表示阻塞性通氣障礙。3、吹火柴試驗(yàn)：不能吹滅表示FEV１0/FVC%<60%；FEV１﹤1．6L；最大通氣量﹤50L。4、病人呼吸困難程度。,床旁測(cè)試肺功能方法,提示氣道處理困難的體征：不能張口；頸椎活動(dòng)受限；頦退縮；舌體大；門(mén)齒突起；頸短；病態(tài)肥胖。,氣道評(píng)估,Langeron提出五項(xiàng)面罩通氣困難因素：年齡>5

8、5歲；BMI>26kg/m2；多胡須；牙齒缺失；打鼾史。面、頸或胸部損傷: 評(píng)價(jià)其對(duì)氣道的影響。,頭頸部：雙側(cè)鼻孔及鼻道，鼻中隔；張口，舌體，牙齒及牙齦，扁桃體及顎部有無(wú)異常；測(cè)頦甲距離：6.5cm以上；頸椎活動(dòng)度；有無(wú)氣管造口或造口瘢痕，治療氣道的并發(fā)癥。,Mallampati氣道分級(jí)評(píng)定：Ⅰ級(jí)：可見(jiàn)咽峽弓、軟腭和顎垂。Ⅱ級(jí)：可見(jiàn)咽峽弓、軟腭，但顎垂被舌根部掩蓋而不可見(jiàn)。Ⅲ級(jí)：僅可見(jiàn)軟腭。Ⅳ級(jí)：僅可見(jiàn)

9、硬腭。 Ⅲ、Ⅳ級(jí)預(yù)示插管困難，但不是絕對(duì)的，應(yīng)結(jié)合頦甲距離判斷。,三、心血管系統(tǒng),Goldman估計(jì)非心臟手術(shù)危險(xiǎn)性9個(gè)因素和計(jì)分方法充血性心衰體征，如奔馬律、　頸靜脈壓增高（11分）；6個(gè)月內(nèi)發(fā)生過(guò)心梗（10分）；室性早搏>5次/分鐘（7分）；非竇性心律或房性早搏（7分）；,心功能測(cè)定,年齡>70歲（5分）；急性手術(shù)（4分）； 主動(dòng)脈瓣顯著狹窄?。?分）；胸腹腔或主動(dòng)脈手術(shù)?。?分）；全身情況差（

10、3分）。,下面任何一種情況均屬全身情況差 PaO249 mmHg； K+7.5 mmol/L；肌酐>270 mol/L；SGOT異常；慢性肝病。,累計(jì)53分；按積分多少分為四級(jí)：I級(jí) 0-5分；麻醉手術(shù)較安全。II級(jí) 6-12分；麻醉手術(shù)有一定風(fēng)險(xiǎn)。III級(jí) 13-25分；麻醉手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，術(shù) 前準(zhǔn)備應(yīng)充分。IV級(jí) ≥26分；麻醉手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大，威脅 生命的并發(fā)癥達(dá)22%

11、，占術(shù)中、術(shù)后死亡病 人的半數(shù)。,竇性心律失常：過(guò)速、過(guò)緩（迷走神經(jīng)張力過(guò)大，藥物，病竇）。室上性心動(dòng)過(guò)速: 多無(wú)器質(zhì)性心臟病；器質(zhì)性心臟病，甲亢，藥物中毒。,心律失常,早搏：1）一過(guò)性或偶發(fā)性房、室性早搏； 2）頻發(fā)，二聯(lián)律、三聯(lián)律或成對(duì)，多源性， R on T，易誘發(fā)室速和室顫。,陣發(fā)性室速：藥物治療不佳；需有電復(fù)律和　　　電除顫的準(zhǔn)備。,,,,房顫：可致嚴(yán)重的血流動(dòng)　力學(xué)紊

12、亂、心絞痛、昏厥、　體循環(huán)栓塞和心悸不適；未復(fù)律者，麻醉前心率：80次/分左右；至少<100次/分。,束支傳導(dǎo)阻滯：右束支；左束支（左前、左后分支）；雙分支或三分支阻滯；發(fā)展成房室傳導(dǎo)阻滯。房室傳導(dǎo)阻滯：包括I度；II度（莫氏I型、II型）；III度。,莫氏II型和莫氏I型心率<50次/分鐘；應(yīng)準(zhǔn)　備起搏器；III度病人手術(shù)時(shí)安裝起搏器或　做好起搏準(zhǔn)備。,繼發(fā)性高血壓：特別警惕為未經(jīng)診斷的嗜鉻細(xì)胞瘤。高血壓?。褐?/p>

13、要臟器是否受累及程度；舒張壓升高比收縮壓升高危害更大；多年高血壓，不要求很快降至正常，應(yīng)緩慢平穩(wěn)降壓。,高血壓,心肌梗死：治療方面進(jìn)步。麻醉處理：注意心功能的維護(hù)、支持，盡可能保持氧供-氧需平衡。不穩(wěn)定性心絞痛：近期發(fā)作，心電圖明顯缺血表現(xiàn)，圍術(shù)期心梗發(fā)生率26%。,其他,心臟擴(kuò)大或心胸比>0.7：病人高危。肥厚性心肌?。郝樽砦ｋU(xiǎn)性比較大。2個(gè)月內(nèi)或正處于充血性心力衰竭：不宜擇期手術(shù)；　急癥例外，如妊高征。,四、

14、肝臟,肝功能輕度異常：一般情況下不致麻醉禁忌。重度肝功能不全：危險(xiǎn)性極大，如晚期肝硬化、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、消瘦、貧血、低蛋白血癥、大量腹水、凝血機(jī)制障礙、全身出血或肝昏迷前期腦病等。,肝病急性期：除急癥外，手術(shù)禁忌；凝血機(jī)制障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥。實(shí)驗(yàn)室檢查：關(guān)注蛋白質(zhì)合成、膽紅素代謝、凝血機(jī)制和藥物的生物轉(zhuǎn)化。,麻醉藥、鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥、安眠藥和一些 非去極化肌松藥等，多數(shù)在肝中降解。血漿白蛋白水平低下時(shí)藥物和白蛋白

15、結(jié)合減少而活性部分增多，藥效增加。,許多藥物或/和其代謝產(chǎn)物均主要經(jīng)腎臟排泄。,五、腎臟,甲狀腺：甲亢、腺瘤、結(jié)節(jié)性甲狀腺病。糖尿病：注意術(shù)中低血糖。腎上腺疾病：腎上腺皮質(zhì)醇增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤、腎上腺皮質(zhì)功能不全。,,六、內(nèi)分泌系統(tǒng),七、中樞神經(jīng)系統(tǒng),1、對(duì)病人的神志狀態(tài)和顱高 壓進(jìn)行判斷。2、對(duì)昏迷的程度進(jìn)行判斷。3、對(duì)病人有無(wú)驚厥、錐體外 系綜合癥進(jìn)行了解。4、判斷有無(wú)脊髓功能障礙。,八、胃腸道,1

16、、對(duì)急診病人評(píng)估有無(wú)“飽胃”。2、采取預(yù)防措施避免發(fā)生嘔吐誤吸。3、保證呼吸道通暢，防止嚴(yán)重肺部并發(fā)癥。4、評(píng)估水、電解質(zhì)、酸堿失衡情況。,九、水、電解質(zhì)、酸堿平衡,1、了解水、電解質(zhì)、酸堿平衡狀態(tài)。2、全面分析水、電解質(zhì)、酸堿失衡原因：原因或潛在病情。水電解質(zhì)與電解質(zhì)之間的關(guān)系。電解質(zhì)與酸堿平衡之間的關(guān)系。慢性電解質(zhì)異常的糾正。,常用抗凝藥物：阿司匹林：術(shù)前1-2周停藥。華法林：術(shù)前3-5日停藥。銀杏屬：術(shù)

17、前36小時(shí)停藥。人參：術(shù)前至少7日停藥。,十、血液病,第三節(jié) 麻醉和手術(shù)的危險(xiǎn)因素,生命重要器官手術(shù)；急診手術(shù)；失血量大手術(shù)；生理干擾大的手術(shù)；新開(kāi)展的手術(shù)；臨時(shí)改變手術(shù)方式。,手術(shù)方面的風(fēng)險(xiǎn)因素：,麻醉本身的風(fēng)險(xiǎn)因素,麻醉前評(píng)估失誤；臨時(shí)改變麻醉方式；急診手術(shù)的麻醉；麻醉技術(shù)；麻醉設(shè)備。,麻醉前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,既往病史的追蹤評(píng)價(jià)： 1、心、腦、肺、肝、腎等重要器官功能評(píng)價(jià)； 2、糖尿病的評(píng)價(jià)； 3、甲狀腺功能

18、評(píng)價(jià)； 4、出凝血功能評(píng)價(jià)； 5、血栓形成因素評(píng)價(jià)。,麻醉和手術(shù)都具有創(chuàng)傷性，甚至引起應(yīng)激反應(yīng)；手術(shù)不是治療疾病的唯一手段；正確評(píng)估重要器官功能十分重要；對(duì)麻醉和手術(shù)適應(yīng)證進(jìn)行客觀　評(píng)價(jià)、選擇適宜的手術(shù)時(shí)機(jī)是　關(guān)鍵。,麻醉醫(yī)師應(yīng)充分了解認(rèn)識(shí)麻醉、術(shù)中、術(shù)　后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥；對(duì)可能發(fā)生的麻醉手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)采取各種監(jiān)測(cè)　方法及治療措施。,第四節(jié) 對(duì)麻醉前治療用藥的評(píng)估,一、抗高血壓藥,了解患者服用何種抗高血 壓藥

19、物；該抗高血壓的藥理特點(diǎn)；不主張?jiān)谛g(shù)前停藥： 理由：避免血壓重新波動(dòng)；防止發(fā)生撤藥綜合癥。,二、腎上腺受體阻滯藥,對(duì)已用受體阻滯藥的病人應(yīng) 注意與麻醉藥的相互作用。選用對(duì)循環(huán)影響小的麻醉藥物。加強(qiáng)麻醉管理。注意機(jī)體失血、麻醉便淺不會(huì)出現(xiàn)心率增快 的現(xiàn)象。,結(jié) 語(yǔ),麻醉前對(duì)病情的正確評(píng)估，是麻醉科醫(yī)師所必須具備的基本基礎(chǔ)知識(shí)、基本理論和基本技能；是不可忽視的基本問(wèn)題，是指導(dǎo)臨床麻醉的理論依據(jù)。,謝謝！,,謝 謝!