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文檔簡介
1、經(jīng)典| 麻醉前評估與決策常見問題辨析,,1、麻醉手術前評估是麻醉醫(yī)師的專業(yè)范疇嗎?,是的。麻醉學是一個二級學科,它不再是指單純臨床手術的麻醉,二是相關整個圍術期病人的安危與生活質(zhì)量。一個好的麻醉醫(yī)師熟諳病人整個圍術期可能出現(xiàn)的病理生理變化,了解麻醉與手術對病人各系統(tǒng)、器官的影響,并且熟知病人的病情和伴隨疾病可能給麻醉與手術帶來哪些風險,以及采取哪些手段和措施能降低或避免這種風險。但所有這些都是依賴科學、正確的麻醉手術前評估結(jié)果才能做到的
2、。因此,麻醉手術前評估是麻醉醫(yī)師的專業(yè)范疇,評估的正確與否以及有效性與麻醉醫(yī)師的臨床技能密切相關。,2、應該怎樣作出擇期手術是否實施的最后決策?,按照循證醫(yī)學的要求和方法進行決策分析,擇期手術是否實施的最后決策應該是所有決策分析后的最佳選擇,決策分析后的決策雖然并非一定就是最佳決策,但永遠優(yōu)于隨意決策。最佳決策采用的依據(jù)應該是當前的最佳證據(jù)而不是最佳經(jīng)驗;自我醫(yī)療能力的評估的結(jié)果應該是勝任而不是去嘗試;最大程度的迎合病人的價值觀而不是完
3、全遵循病人方的意愿。,3、麻醉有無禁忌癥?,這個問題至今仍存在許多爭論。由于出發(fā)點不同,在麻醉絕對禁忌和相對禁忌方面有不同觀點。如果從循證醫(yī)學的觀點出發(fā),這里有一個相對概率的問題。有人提出,只有外科醫(yī)生做不了的手術,沒有麻醉醫(yī)師做不了的麻醉,廣義上講這沒什么錯誤,因為不論多么復雜的臨床問題,又要認真做好麻醉前評估和準備,完善的麻醉決策和人員物質(zhì)配備,所有的麻醉問題理論上可能都有解決的方法。但這里存在一個盡善盡美的問題,誰又能真正做到盡善
4、盡美呢?俗語說得好“沒那個金剛鉆,不攬那個瓷器活”。一個復雜的臨床問題,對你可能不是禁忌癥,而對他或她就是禁忌癥;對這個醫(yī)院不是禁忌癥,對那家醫(yī)院就是禁忌癥。如果按照循證醫(yī)學進行決策分析,麻醉手術后病人的生存時間為11個月,不進行手術(保守治療)的存活時間為18個月,那么前者就是禁忌癥。因此,筆者認同“麻醉相對無禁忌”的提法,最終還是應該遵循循證醫(yī)學的思想,有最好的就不用好的,有好的就不用一般的,即所謂最佳證據(jù)的思維方法來解決臨床麻醉問
5、題。,4、術前禁飲、禁食應該多長時間?,近年來,術前禁食12小時的傳統(tǒng)觀念已經(jīng)改變,應為這種方式不能確保胃部排空,而且可能造成患者不必要的脫水和應激狀態(tài)。目前成人患者無誤吸危險因素的指標為:禁食固體食物至少8小時;數(shù)前2小時禁飲;麻醉前1-2小時服用口服術前藥物。常用的小兒禁食標準:(1)6個月內(nèi)的新生兒術前2小時禁飲;(2)6個月內(nèi)的新生兒術前4小時禁食固體食物,包括牛奶;36個月至3歲的嬰兒為6小時,3歲以上的兒童為8小時;
6、對特殊病人,如有活動性返流和做胃腸道手術的病人,更嚴格的限制是必要的。,5、哪一類患者有較高的誤吸危險?,高危患者一般伴有以下情況:不同程度的消化道梗阻;胃食管返流;糖尿?。ㄎ篙p癱);術前進食固體食物;腹膨?。ǚ逝帧⒏顾?;意識障礙或近期使用阿片類藥物(降低胃排空)。除此之外,鼻咽腔或上消化道出血、氣道損傷和急診手術患者也屬于誤吸高危。急診剖宮產(chǎn)孕婦是多種危險因素并存的典型范例:飽胃、胃食管返流、腹膨隆、妊娠糖尿病和呼吸道不暢。導致無
7、錫的典型情況有:呼吸道不暢的患者面罩通氣引起胃膨脹;麻醉醫(yī)師喉鏡使用不熟練;麻醉深度不夠和肌肉松弛。,6、肥胖患者對麻醉的特殊問題是什么?,肥胖的定義是超過預計標準體重20%。肥胖患者中糖尿病、高血壓和心血管疾病的發(fā)生率高,而且容易出現(xiàn)面罩通氣和氣管插管困難。功能殘氣量(FRC)減少,氧耗量及二氧化碳生成量增加,通氣量減少,包括通氣/血流比值失調(diào)、肺泡性低通氣和阻塞性睡眠呼吸暫停。這些改變可導致很快窒息。對于睡眠呼吸暫停患者,則可能存在
8、肺動脈高壓伴或不伴右心功能不全。腹內(nèi)壓增加可造成膈疝和反流。因為胃液量較大、pH值較低,故誤吸危險較高。許多常用藥及麻醉藥的藥代動力學在肥胖患者可以改變。最后,對于肥胖患者施行區(qū)域性麻醉通常十分困難,且不易成功。,7、麻醉手術前評估中的哪些情況最容易導致麻醉方案的改變?,佛羅里達大學的一份調(diào)查中,根據(jù)麻醉手術前評估制定的麻醉計劃中,20%發(fā)生改變(其中ASA I-II級患者的更改率為15%)。最常見于胃返流、胰島素依賴型糖尿病、哮喘和懷
9、疑呼吸道不暢。以上說明,手術前一天必須對所有患者進行術前評估。,8、術前怎樣選擇實驗室檢查項目?,術前檢查應因人而宜,因特殊手術方案而宜。不加區(qū)分的籠統(tǒng)檢查對發(fā)現(xiàn)潛在疾病毫無益處,而且容易造成負面效應,如增加額外花費及危險,增加內(nèi)科醫(yī)師的治療風險。篩選分析發(fā)現(xiàn),對疾病最重要的檢查手段還在于病史和體檢,對于無癥狀的中青年病人常規(guī)進行實驗室檢查,并無實際價值。許多資料顯示,在健康人群中實行術前常規(guī)實驗室檢查,其異常檢出率僅5%;而12項生化
10、檢測的完全正常概率只有54%。此外,對常規(guī)檢查出的異常結(jié)果,在圍術期麻醉處理和預后判斷上并不能產(chǎn)生任何計量效果;相反,一項異常檢測結(jié)果常會引出重復檢查或一系列特殊檢查,不僅增加病人體力和經(jīng)濟負擔,也有一定的危險性,因此是徒勞無益的。如果外科病人在1年內(nèi)作過包括離子、血肌酐、凝血酶原時間和部分促凝血酶原時間等全血檢查,且其值均屬正常,則今次術前同樣檢查的異常率不會超過0.5%;如果以往的結(jié)果提示異常,則術前再做上列檢查的異常率將超過20%
11、。,當前認為,對于一個健康狀態(tài)良好、無癥狀、年齡小于40歲、手術出血估計不多的男性病人,術前不必施行常規(guī)血液檢查。只有在病史與體檢提示存在疾病時,才有進行實驗室檢查的必要。健康病人術前檢驗項目的建議:(1)小于等于40歲:無(大手術前可作全血細胞計數(shù))(2)41-59歲:ECG、血肌酐、血糖(大手術前可作全血細胞計數(shù));(3)大于等于60歲:ECG、全血細胞計數(shù)、血肌酐、血糖。,9、哪些患者需要考慮心電圖或胸片檢查?,40歲以上
12、的男人和50歲以上的女人,異常ECG需結(jié)合病史、體檢和以前的ECG考慮,需進一步檢查并請心臟科醫(yī)師會診。此外,既往有心血管疾病、肺部疾病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、糖尿病、放射治療、洋地黃治療、惡病質(zhì)的患者也需進行ECG檢查。對有上述疾病或病史,年齡超過65歲、吸煙、惡性腫瘤、類風濕性關節(jié)炎的病人,應作胸部X線檢查。,10、擇期手術患者可接受的最低紅細胞比容(Hct)是多少?,Hct沒有確定的最小值,而決定于臨床癥狀。血紅蛋白(Hb)或Hct僅
13、僅是影響氧氣運輸?shù)囊粋€因素。ASA I-II級的患者,術中失血量較少,容量補充充分,心血管系統(tǒng)穩(wěn)定,則允許Hct降至18%?;颊哂邢到y(tǒng)性疾病但代償良好(ASA III級),Hct最低為24%。而患者有冠狀動脈疾病或者其他明顯血管功能不全者,Hct應保持在30%以上。創(chuàng)傷及潛在多器官功能衰竭者,Hct應大于35%。,11、哪些患者應進行肺功能(PFT)檢查?,應為PFT的敏感性相對較低且價格昂貴,故不建議作為吸煙或肺部疾病患者的常規(guī)檢查。
14、多數(shù)情況,病史、聽診和胸片對制定麻醉計劃已經(jīng)足夠。對肺切除患者,PFT與通氣/灌注肺掃描結(jié)合,有助于確定術前準備及預測樹后轉(zhuǎn)歸。如果預計術后FEV1小于800毫升,則不宜行肺切除。嚴重阻塞性肺病進行肺功能檢查,可幫助判斷麻醉后蘇醒或撤除麻醉呼吸機時間,但與肺功能受損程度無平行關系。PFT對于患有肺部疾病但須行上腹部手術或其他時間長、范圍廣的手術的患者有時有用,可用來調(diào)整術式或監(jiān)測患者肺功能對術前治療的反應。氣量環(huán)形圖有助于區(qū)分氣道固定狹
15、窄和胸腔內(nèi)外可變性梗阻,對于麻醉處理有益。如為可變性胸腔內(nèi)梗阻,神經(jīng)肌肉阻滯藥或正壓通氣均可加重梗阻。,12、什么時候需要其他科室專家進行術前會診?,術前會診分兩類:(1)診斷不清,需要明確診斷以利于麻醉處理;(2)診斷明確,但需要進一步治療以適應手術。第一種情況,如50歲以上患者近來出現(xiàn)加重性胸痛,則請心臟專家會診;第二種情況,如患者有未控制的糖尿病、高血壓、哮喘、甲亢等系統(tǒng)性疾病,則應請內(nèi)科醫(yī)師進一步治療。,13、術前戒煙有
16、哪些益處或不利?術前戒煙多長時間有效?,戒煙早期,有些患者痰量增加,還有些患者出現(xiàn)新的氣道反應性疾病或原有癥狀加重。戒煙雖能降低動脈栓塞危險,但深靜脈血栓危險有所增加,還可能出現(xiàn)尼古丁戒斷相關的激動和焦慮癥狀。吸煙產(chǎn)生的CO降低氧供,尼古丁加快心率并導致外周血管收縮。停止吸煙12-24小時,CO和尼古丁水平降至正常;戒煙2-3天,支氣管纖毛功能提高。但研究表明,只有戒煙6-8周以上,術后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥才顯著降低。,14、一個85歲的病人
17、和一個58歲的病人患同樣疾病,哪個麻醉風險更大?,從宏觀角度講,處于相同環(huán)境中年齡越大,麻醉與手術風險越大。但麻醉與手術的風險是由多種因素決定的。比如,一個資深且經(jīng)驗豐富的麻醉醫(yī)生給85歲病人實施麻醉和一個資歷淺且麻醉經(jīng)驗匱乏的年輕醫(yī)師給58歲病人實施麻醉,就病人本身而言,所要經(jīng)歷的麻醉風險那個更大?相同狀況的病人在不同級別的醫(yī)院所經(jīng)歷的麻醉與手術風險亦有不同。因此,麻醉手術風險的判定是相對的,應該從患者和醫(yī)師本身角度出發(fā),結(jié)合環(huán)境因素
18、綜合判斷才是科學和客觀的。,15、如何評估患者的凝血狀態(tài)?基本實驗室指標的最低要求是什么?,評估患者者的凝血狀態(tài),既往史最重要。麻醉醫(yī)師應常規(guī)詢問有無異常出血或瘀斑,影響出凝血的疾病及用藥,出血家族史或既往手術有無異常出血。以上如有任何陽性發(fā)現(xiàn),均應進一步詢問有無鼻出血、血尿、黑便。這些信息可提示血小板功能受損和/或血小板數(shù)量減少。血尿還可見于凝血系統(tǒng)病變。牙齦出血見于早期牙齦疾病、尿毒癥、血小板減少癥;瘀斑常提示血小板功能或數(shù)量異常、
19、血管壁完整性受損;消化道出血見于早期出血性疾病、凝血障礙或纖溶系統(tǒng)異常。嚴重、致命性出血史,深部組織、肌肉或腹膜后間隙出血,特別是自發(fā)性皮下血腫或關節(jié)腔出血,通常為凝血因子缺乏。如止血后又自發(fā)出血,也提示凝血障礙。,基本實驗室檢查包括:血小板計數(shù)、出血時間、凝血酶原時間、部分凝血活酶時間、凝血酶時間。保證外科手術順利進行的最低血小板計數(shù)為50×109/L,凝血酶原時間和部分凝血活酶時間最低活動度為20%-40%。但是,血小板功
20、能是非常重要的,一旦血小板功能稍有降低,則可導致大出血。由此可知,患者既往在評估凝血狀態(tài)尤其是血小板功能時是十分重要的。,16、如何評估抗凝治療及服用抗凝藥物的病人?對椎管內(nèi)麻醉的選擇有何影響?,對以抗凝治療患者,區(qū)域麻醉僅用于其利益/風險值遠大于其他麻醉方式時。瓣膜置換術后患者,一旦終止抗凝治療,將導致瓣膜血栓形成和/或血栓癥,危及生命。因系,凝血時間監(jiān)測極為重要,應保證既能防止病理性血栓形成又避免自發(fā)性出血。術前3-5天停服口服抗凝
21、藥,同時開始靜脈肝素。椎管內(nèi)麻醉前4-6小時停用肝素,術后1小時再繼續(xù)使用,可防止硬膜外血腫。如果術中有出血傾向,則于術后12小時復用。除非術前有明確的出血或瘀斑,服用抗血小板藥物(阿斯匹林或其他非甾體類抗炎藥)患者均可以應用椎管內(nèi)麻醉。,17、長期飲酒對麻醉有什么影響?術前評估包括哪些?,一項調(diào)查顯示,美國大約有1800萬嗜酒者,麻醉醫(yī)師術前評估時常會遇到此類問題。酒精依賴癥是一種多系統(tǒng)疾病,患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)對吸入性麻醉藥和靜脈誘導藥
22、有較高的耐受性。圍術期因酒精戒斷常常有癲癇發(fā)作或譫妄、抽搐。有些患者給與鎮(zhèn)靜催眠藥后呈現(xiàn)興奮狀態(tài)。實施區(qū)域麻醉時還可能導致外周神經(jīng)病變。心血管系統(tǒng)表現(xiàn)為高血壓和酒精性心肌?。ǔ溲孕乃ィ穆墒С?,心臟抑制等)。消化系統(tǒng)表現(xiàn)為胃腸炎、消化道出血、肝炎、胰腺炎等。,,長期飲酒使肝代謝加快,增加局麻藥、鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥及某些肌松藥的耐受性。而一旦出現(xiàn)肝功能受損,則出現(xiàn)藥效增加、凝血障礙。代謝與營養(yǎng)異常包括低鈉、低鉀、低鎂、低鈣。嗜酒者還可能患白
23、細胞減少癥和貧血。肝臟疾病除凝血障礙外,還有血小板減少及DIC傾向。酒精依賴癥容易漏診,因為否認事實的現(xiàn)象十分突出。詢問“CAGE”常常比簡單的提問“呢每天喝多少酒”更有價值:C:你是否會偶爾減少飲酒量?A:當別人指責你的飲酒習慣時,你是否很不耐煩?G:你飲酒時是否有罪惡感?E:早晨是否不愿睜開眼睛?,了解患者飲酒量、頻率及近期最多飲酒量;詢問有無戒斷癥狀及既往戒酒情況;注意早期戒酒癥狀(震顫、激動、定向力降低、心率增快);肝臟
24、受損狀況(肝掌、蜘蛛痣、黃疸、性欲低下、月經(jīng)不調(diào)、腮腺及淚腺增大、凝血障礙);有無高血壓、心肌?。徊捎镁植繖z測技術可發(fā)現(xiàn)早期神經(jīng)病變。實驗室檢查包括全血細胞計數(shù)、血小板計數(shù)、電解質(zhì)、尿素氮、血肌酐、血糖、肝酶、白蛋白、膽紅素、凝血功能、離子,術前ECG。如果發(fā)現(xiàn)患者帶有酒精氣味或懷疑飲酒可能,應檢測血漿酒精含量。如為急診手術,則按“飽胃”處理;如為擇期手術,則應延期。,18、如何評估急性酒精中毒的麻醉?,50%以上的車禍、67%的自殺和
25、35%的傷害事件與酒精有關,是15-45歲年齡段的第一死亡原因。急診手術中,許多患者處于酒精中毒狀態(tài)。所有患者均應認為處于“飽胃”狀態(tài)。某些脫水患者是由于酒精抑制ADH分泌所致。因血管擴張,患者有低血壓傾向,有些還伴有低體溫。因患者一部分處于麻醉狀態(tài),故MAC值降低,且加重鎮(zhèn)靜藥和阿片類藥物對心血管及呼吸系統(tǒng)的抑制。單純飲酒出現(xiàn)的意識改變,應警惕有無腦損傷和/或代謝紊亂(乳酸性酸中毒、酒精性酮癥酸中毒、低血糖)。實驗室檢查包括血漿酒精含
26、量測定、藥物檢測(通常含多種藥物)、全血細胞計數(shù)、電解質(zhì)、血糖、肝功能、凝血功能、離子、ECG。大多數(shù)急性酒精中毒患者患有慢性酒精依賴癥,因此,上一問題中提及的所有注意事項均適用。,19、小兒上呼吸道病毒性感染(URI)是否需要推遲手術?,小兒上呼吸道病毒性感染(URI)改變氣道分泌物的量和質(zhì),增加氣道對機械性、化學性或其他刺激物的反應性,出現(xiàn)術中或術后支氣管痙攣、喉痙攣及低氧血癥。研究證明URI后,肺部并發(fā)癥危險可持續(xù)2周,甚至6-7
27、周,新生兒危險更高,且插管時也容易發(fā)生危險。1991年出版的《麻醉學》建議URI后至少7周應盡量避免麻醉。然而實際情況為:小兒每年平均患URI5-8次,大多從秋季到春季。如果無癥狀期僅為4-7周,則擇期手術將無限期推遲。因此,麻醉醫(yī)生應區(qū)別未合并URI的慢性卡他癥狀或是URI合并(未合并)下呼吸道感染(LRI)。慢性卡他癥狀通常不是因感染引起,而是起于過敏或血管性鼻炎。未合并URI時,癥狀為喉嚨癢痛、咽炎、噴嚏、流鼻涕、皮疹、干咳及發(fā)熱
28、低于38℃。嚴重URI或LRI患兒均應推遲手術。除非患兒有哮喘史或是其他肺部疾病,大多數(shù)麻醉醫(yī)生均可能讓慢性卡他患兒進行手術,20、麻醉前用藥的原因和注意事項有哪些?,(1)原因包括①安慰患者:包括解除焦慮、不安、失眠、疼痛;②減少胃液分泌,提高胃液pH;③減少氣道分泌;④減少惡心、嘔吐發(fā)生率;⑤降低自主神經(jīng)反射(交感神經(jīng)與副交感神經(jīng));⑥預防過敏反應;⑦合并癥的繼續(xù)治療;⑧預防感染。,(2)麻醉前用藥應注意以下情況①
29、身體一般狀況(ASA分級);②年齡和體重;③焦慮及痛閾水平;④既往用藥史及藥物成癮史;⑤既往麻醉有無惡心、嘔吐;⑥過敏史;⑦住院患者/門診患者;⑧手術方案。,21、什么是心理準備?擇期手術患者麻醉前理想狀態(tài)是什么?,心理準備始于麻醉醫(yī)生術前訪視。訪視時應向患者解釋手術前、后的程序,并回答患者提出的各種問題。擇期手術患者術前理想狀態(tài)應該是焦慮消除、安靜、呼之易醒并合作。,22、麻醉前應用抗膽堿藥物的目的和常用藥物有哪些?,
30、術前并非必須應用抗膽堿藥,應因人而宜。應用抗膽堿藥物的目的是解除迷走效應、抑制唾液分泌、鎮(zhèn)靜、遺忘及止吐。常用的三種藥物為阿托品、東莨菪堿、胃長寧。應用纖維喉鏡插管時,抑制唾液分泌極為重要。分泌物減少能提高視野可視度,并加強局麻藥作用。解迷走效應可降低氣道反應性。三種常用抗膽堿藥物作用及效能比較阿托品 東莨菪堿 胃長寧心率增快 +++ + ++抑制唾液分泌 + +++ ++鎮(zhèn)靜遺忘 + +++ —CNS毒性 + ++ —食
31、管下段括約肌松弛 ++ ++ ++注:—:無;+:輕度;++:中度;+++:重度,23、何時需用術前藥來減弱交感神經(jīng)興奮性?常用藥物有哪些?,高血壓患者麻醉插管前后常有明顯的血壓升高,冠心病患者對淺麻醉下刺激所致的心動過速耐受極差,這些患者術前應用交感神經(jīng)抑制藥有很大好處。此類藥物包括可樂定、β-受體阻滯藥及大劑量阿片類藥物,但后者不能用于術前,因其可導致嚴重的呼吸抑制。可樂定使中樞神經(jīng)系統(tǒng)α2-受體激動劑,術前口服5μg/Kg可減少
32、不良刺激所致的血壓及心率反射,同時減少麻醉藥用量的40%??蓸范ㄅcβ-受體阻滯藥或鈣離子拮抗劑同時應用,可導致明顯的心動過緩和低血壓,單獨應用時可導致術后嗜睡。,24、小兒患者術前用藥重要嗎?,小兒患者術前用藥十分重要!因兒童不易進行術前心理準備。離開父母或?qū)Υ蜥樀目謶挚蓪е聡乐鼐o張不安,因此大多數(shù)患兒麻醉前應給予口服鎮(zhèn)靜劑。與成人插管時所致的心動過速相反,兒童多因迷走神經(jīng)張力升高而發(fā)生心動過緩,故嬰幼兒麻醉誘導插管前常規(guī)靜脈或肌肉給與
33、抗膽堿藥物,且劑量應偏大。患兒6個月齡左右即應給予術前鎮(zhèn)靜藥,因為此年齡患兒離開父母時已表現(xiàn)出焦慮不安,而6個月齡以前,患兒對離開父母尚無負面反應。,25、自主神經(jīng)功能失常在病史和體檢時如何判定?,自主神經(jīng)功能失常的癥狀和體征包括:直立性血壓變化,血管收縮,膀胱、直腸及性功能失常。應詢問患者有無直立性低血壓,視力模糊,出汗減少或多汗,口、眼干燥或流淚,四肢發(fā)冷或蒼白,尿失禁或排空不能,腹瀉或便秘或陽萎,應了解用藥史,包括違禁藥和飲酒等。
34、在體檢時,體位性低血壓和心律改變是最重要的證據(jù)。,26、偏癱患者麻醉前考慮的主要問題是什么?,長期的偏癱患者常伴有各臟器功能低下,同時伴有交感張力下降,因此偏癱病人麻醉前考慮的主要問題應該是:患者的應激能力儲備不足,自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能低下,可造成圍術期循環(huán)系統(tǒng)功能不穩(wěn)定。,27、高血壓可作為延期手術的唯一指征嗎?,不能!過去認為舒張壓14-14.6kPa(105-110mmHg)的患者需延期手術。隨著血管活性藥物的大量應用,各種不同作用調(diào)
35、節(jié)的降壓藥用于臨床,麻醉醫(yī)生已經(jīng)能很好地控制圍術期的高血壓狀況,對未經(jīng)控制的高血壓手術指征已有所放寬。麻醉醫(yī)師手術前更應該考慮的不是高血壓本身,而是高血壓的繼發(fā)性臟器功能損害是否嚴重。,28、單純的心電圖ST-T改變?nèi)绾芜M行下一步?jīng)Q策?,ST-T改變是麻醉手術前病人常見的心電圖改變,ST-T改變雖然常見于心肌缺血、心絞痛病人,但心電圖上的ST-T改變只是非特異性心肌復極異常的共同表現(xiàn),在作出心肌缺血或“冠狀動脈供血不足”的心電圖診斷之前
36、,必須結(jié)合臨床資料進行鑒別診斷,也是進一步?jīng)Q策的最重要一步。其他心血管疾病如心肌病、心肌炎、瓣膜病、心包炎均可出現(xiàn)ST-T改變;自主神經(jīng)功能紊亂、藥物、損傷、過度焦慮也可引起非特異性ST-T改變;另外,心室肥大、預激綜合征、束支傳導阻滯等可引起繼發(fā)性ST-T改變。,29、小兒選擇全身麻醉對智力有影響嗎?,沒有證據(jù)表明全身麻醉(包括全憑靜脈麻醉、靜吸復合麻醉)對兒童智力有影響。近來研究大多數(shù)集中在全麻藥物對中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能改變的影響,包括
37、精神行為狀態(tài)如意識、認知、定向力、記憶、語言等,許多分子水平的研究還只停留在動物試驗階段。,30、麻醉醫(yī)生決策延期手或不能手術有界定原則嗎?,應該有。從循證醫(yī)學的角度評判問題,麻醉醫(yī)師亦應“事可為為之,事不可為不為之”。所有的實驗室指標的陽性或陰性都不能成為延期或不行手術界定的絕對標準,但麻醉醫(yī)師可以追求一個最佳決策,從病人的根本利益出發(fā),著眼于病人的最終結(jié)果而不是既得結(jié)果,這一點永遠是這一問題的界定原則。,31、低血鉀患者的麻醉與手術
38、指征能放寬嗎?,單純的低血鉀已不像過去傳統(tǒng)的認為有界定標準(3.5mmol/L),低于該值將考慮延期手術。低血鉀和鉀缺乏是兩個不同的概念,低血鉀完全可以在機體鉀總量不缺乏的情況下表現(xiàn)出來。低血鉀雖然理論上對機體各個系統(tǒng)的功能影響很大,但大量的麻醉臨床實踐證明,臨床表現(xiàn)出的有害性遠沒有理論預計的多和嚴重。因此,對于無癥狀的慢性低血鉀(3.3-3.5 mmol/L)病人無需延期手術,甚至不必行鉀鹽治療。有臨床報道,反復復查血鉀不低于3.0
39、mmol/L、心電圖沒有改變的無癥狀患者,麻醉或圍術期心律失常的發(fā)生率并不增加。值得提醒的是,急性血鉀降低(小于3.0 mmol/L),并伴發(fā)心臟并發(fā)癥危險因素(近期心肌梗死、充血性心力衰竭、洋地黃中毒、心律失常、缺血性心臟病及高血壓長期服用利尿藥及強心甙)的患者應延期手術,即便是輕度的低血鉀癥亦是不適宜的,應進行補鉀。,32、婦女月經(jīng)期為什么需延期手術?,經(jīng)期婦女常有纖溶亢進,可能會繼發(fā)術中或術后出血過多;經(jīng)期婦女由于激素水平低下,其
40、應激與抗病能力均下降,可能增加術后感染率;女性激素的急劇變化可能導致經(jīng)期婦女自主神經(jīng)功能的調(diào)節(jié)作用失常,不利于循環(huán)系統(tǒng)功能保持穩(wěn)定。,33、麻醉前應將血糖控制在什么水平才能進行手術?,目前尚沒有一致的意見。手術前血糖的高低在一定范圍內(nèi)與麻醉手術的風險和術后并發(fā)癥的發(fā)生沒有明顯的相關性。重要的是高血糖在持續(xù)時間、術前是否采取了控制措施以及控制效果如何,同時,考慮是否伴有電解質(zhì)紊亂、酮癥酸中毒、低血容量或臟器功能障礙也是非常重要的。一般認為
41、,擇期手術病人空腹血糖應該控制在。8.3 mmol/L(150mg/dl)以下,最高不超過11 mmol/L(200mg/dl),尿糖、尿酮體陰性。,34、如何界定麻醉手術前發(fā)熱病人是否延期手術?,原因明確(如膿腫)的發(fā)熱即便在39℃以上,對麻醉與手術的安危并無實質(zhì)性影響。對于原因明確的慢性中度發(fā)熱,機體消耗并不嚴重,麻醉手術耐受仍然良好。因此,發(fā)熱的熱度不是界定是否延期手術的標準,關鍵的問題是能否明確發(fā)熱的原因。第一,是否是呼吸道感染
42、的先兆;第二,有無惡性高熱的誘因和征象;第三,是否與天氣或藥物有關;第四,有無其他隱匿性感染灶。,35、對患者和家屬的意愿應該更尊重哪一個?,原則上只要患者有一定的認知能力,那么他或她的意愿永遠是第一位的,因為這是病人的權(quán)利,即便這種意見可能與疾病的治療或良好結(jié)局有抵觸,但醫(yī)師和家屬不能將自己的意愿強加于病人。病人是疾病的承受者,病人不接受或拒絕治療可能是出于擔心、恐懼等心理,可以通過說服、開導加以改變。家屬的意愿表面觀可能都是善意的,
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