急診留觀病人的病情觀察

1、急診留觀患者的病情觀察,急診室 王凱麗,急診室留觀流程,急診醫(yī)師接診按病情需要留觀者:醫(yī)師開具留觀通知書病人到收費(fèi)處辦理留觀手續(xù)病人持急診病歷、檢查報告單和留觀通知書到急診留觀護(hù)士站護(hù)士接待并安排床位護(hù)士按醫(yī)囑配制藥品為患者治療護(hù)士遵醫(yī)囑讓患者服藥和告知注意事項(xiàng)護(hù)士要注意每個留觀病人的病情變化,隨時告知醫(yī)師處理繼續(xù)密切觀察、記錄,急診留觀患者護(hù)理常規(guī),1、安排患者床位，登記留觀患者姓名、年齡、性別、科別、診斷、入院時間，

2、核對醫(yī)囑及藥物，告知患者科室規(guī)則制度留觀注意事項(xiàng)，介紹留觀環(huán)境。2、及時準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，及時向患者交待輸液注意事項(xiàng)和相關(guān)病情注意事項(xiàng)，定時巡視患者，發(fā)現(xiàn)病情變化，及時報告醫(yī)師做出快速處理。3、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，認(rèn)真做好三查七對，每班實(shí)行床旁交接班制，核對留觀姓名牌及藥物與醫(yī)囑執(zhí)行情況。4、安排支持中心護(hù)送患者做相關(guān)檢查，診斷明確或病情變化需要住院治療者協(xié)助護(hù)送入院，患者離開觀察室后立即更換床單位，保持床單位整潔、干凈，處于備用狀態(tài)

3、。5、離開觀察室時及時清理留觀牌，登記患者離院時間及去向，囑患者清理好自身物品、帶好病歷，并做好健康指導(dǎo)。?6、疑傳染病患者，按規(guī)定做好消毒隔離工作。7、三無等特殊患者完善登記記錄，妥善保管留觀病歷，及時報告科室主任、護(hù)士長及保衛(wèi)部門等，避免法律糾紛。?8、做好每日留觀工作量統(tǒng)計。,急診留觀病人的心理特點(diǎn),急診觀察病人多因起病急，家屬及患者均無心理準(zhǔn)備，所以，發(fā)病后常出現(xiàn)各種負(fù)面的心理問題，對疾病的治療及康復(fù)產(chǎn)生不利的影響。急診

4、護(hù)理人員在護(hù)理治療過程中，應(yīng)通過自己的言行去影響或改變病人的心理狀態(tài)和行為，以減輕病人的痛苦，使病人建立良好的心理狀態(tài)，積極地配合治療和護(hù)理，達(dá)到早日康復(fù)的目的；臨床心理護(hù)理服務(wù)是為了提高醫(yī)院的急診留觀病人的心理護(hù)理。其很受患者及家屬的歡迎，其可以減少在嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的焦慮，抑郁和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙等。,急診留觀病人的心理分析,心理護(hù)理體會要根據(jù)不同的疾病以及不同患者產(chǎn)生的不同的心理狀態(tài)進(jìn)行，同時要采取相應(yīng)的護(hù)理措施。 希望盡快了解

5、病情，急診留病觀人由于起病急，對疾病的發(fā)生毫無心理準(zhǔn)備，對疾病亦無認(rèn)識，以及對疾病引起的后果不清楚，所以希望盡快了解病情。根據(jù)此特點(diǎn)，在患者收入觀察室后，護(hù)理人員應(yīng)用合適的語言盡快將病人的病情告知家屬或患者.使患者對自己的病情發(fā)展有所認(rèn)識，消除病人期待診斷的焦慮，為診療和護(hù)理作好必要的心理準(zhǔn)備。 煩躁、恐懼、不安心理：由于患者急性發(fā)病后，求治心情過急，常對醫(yī)護(hù)人員的言行、診治方式不符合其心愿或因發(fā)病后疼痛等其它不適所造成的痛苦

6、，以及對疾病是否造成死亡、殘廢等后果的擔(dān)優(yōu)，而產(chǎn)生煩躁、恐懼、不安的心理。對于此類患者，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)患者的年齡、性格、文化程度等采取不同的方式，通過溫和、熱情的言談舉止及高效率的護(hù)理治療措施，敏捷熟練的操作，使病人產(chǎn)生信任感。對一些外傷的病人，除了給予安慰外，還應(yīng)立即給止血、包扎傷口等處理，消除患者恐懼、不安的情緒。同時啟發(fā)、鼓勵患者正確看待疾病所帶來的不適或疼痛，并對病人的痛苦表示理解和同情。,拘謹(jǐn)、惶惑心理：新的病人在留觀室，對醫(yī)

7、護(hù)人員過分忌諱及對環(huán)境陌生，使患者產(chǎn)生距離感，而惶惑拘謹(jǐn)。護(hù)理人員在接待每位患者時均應(yīng)以熱情和藹的態(tài)度向患者作介紹，包括：醫(yī)院環(huán)境、探視制度、主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士等情況。并帶患者入留觀室，并向同病室的病友相互介紹，消除患者之間的陌生感。 寂寞和孤獨(dú)心理：患者急診入院后由于對醫(yī)院環(huán)境的陌生，造成氣氛的壓抑，易產(chǎn)生寂寞和孤獨(dú)感。護(hù)士還應(yīng)與患者多行思想溝通，應(yīng)認(rèn)真聽取患者的傾訴，醫(yī)護(hù)人員不能表現(xiàn)出不耐煩或急躁情緒，對無家屬的患者，在生

8、活上應(yīng)給予更多的關(guān)心。引導(dǎo)患者與病友之間進(jìn)行交往。在病情許可的情況下，讓其閱讀一些書報等，以減輕患者的寂寞和孤獨(dú)感。,急診留院病人的護(hù)理對策,1.加強(qiáng)對急診?？谱o(hù)士的培訓(xùn),為強(qiáng)化急診護(hù)理專業(yè)技術(shù)的培訓(xùn)，不斷提高急診護(hù)士的綜合素質(zhì)，要突出危重癥監(jiān)護(hù)和對各種急救器材熟悉與正確應(yīng)用，在培訓(xùn)的途徑及形式上，外出學(xué)習(xí)與在職培訓(xùn)相結(jié)合，重點(diǎn)在崗位培訓(xùn)及繼續(xù)再教育上下功夫，在培訓(xùn)內(nèi)容上，以急診護(hù)士的專業(yè)思想及心理素質(zhì)培訓(xùn)為重點(diǎn)，提高醫(yī)護(hù)人員快速反應(yīng)、

9、敏銳觀察力、正確判斷力、臨急不亂及有條不紊的綜合能力，而且要達(dá)到操作準(zhǔn)確無誤狀態(tài)；要主動和病人交談，取得病人的信任，保證急救工作的順利進(jìn)行。持續(xù)強(qiáng)化急診理論和急救技能訓(xùn)練，重點(diǎn)加強(qiáng)對心肺腦復(fù)蘇、重要臟器功能衰竭和各種急性中毒及危重癥病人的監(jiān)護(hù)。使急診護(hù)士具備嫻熟的急救護(hù)理操作技能。,2.合理調(diào)配急診護(hù)理力量,危急診病人來科的時間、方式、病種、病情危急程度等，均都難以預(yù)料。如自然災(zāi)害、交通事故及食物中毒等，經(jīng)常會大量傷員同時來就診。為此，

10、急診護(hù)理工作者要不斷強(qiáng)化急診知識，優(yōu)化各種疾病的搶救預(yù)案，建立靈活、敏捷的急診護(hù)理力量，更要健全完善各項(xiàng)急診急救護(hù)理制度。急診護(hù)理力量調(diào)配的總原則是既要有計劃周密的嚴(yán)謹(jǐn)性，又要實(shí)時調(diào)整的靈活性。在留院觀察護(hù)理力量的搭配上，注重高年資人員與新同志的組合，突出各自優(yōu)勢，而且要得到很好的互補(bǔ)；在夜間及節(jié)假日期間，一線班與二線班的設(shè)置要責(zé)任具體，轉(zhuǎn)換便捷，有利于實(shí)時調(diào)整護(hù)理力量配置，保證急診護(hù)理及時滿足急診病人的救助需要。,3.注重提高急診護(hù)理

11、質(zhì)量,急診留觀室病人病種多，病情變化快，病人心理復(fù)雜，護(hù)理人員應(yīng)掌握各種急重癥疾病的癥狀、體癥及急救的技能，做好病情觀察的同時，還有注意做好留觀病人的護(hù)理。一要嚴(yán)格執(zhí)行床頭交接班制度，急診留觀病人周轉(zhuǎn)率高，做到床頭交接班，有利于迅速了解病情，觀察治療效果，及時發(fā)現(xiàn)問題。二是要強(qiáng)化責(zé)任意識，堅(jiān)持勤觀察勤巡視。急診留觀室是一個綜合留觀室，病種多，病情復(fù)雜變化快，留院觀察時間短，要求急診護(hù)理人員要具備高度的責(zé)任心及使命感，對重點(diǎn)病人要做到心中

12、有數(shù)，發(fā)現(xiàn)情況及時通知醫(yī)生，及時得到解決。,急診留觀室常見病種的病情觀察要點(diǎn),病情觀察的主要內(nèi)容,（一）一般情況的觀察：①發(fā)育與體型 ②飲食與營養(yǎng)狀態(tài) ③面容與表情 ④體位 ⑤姿勢與步態(tài) ⑥皮膚與粘膜 （二）生命體征的觀察（三）意識狀態(tài)的觀察（四）瞳孔的觀察（五）心理狀態(tài)的觀察（六）特殊檢查或藥物治療的觀察： ①特殊檢查和治療后的觀察 ②特殊藥物治療患者的觀察 （七）其他方面的觀察：①患者的睡眠情況 ②患者的自理

13、能力,急診留觀室常見病種,急性心肌梗塞急性心力衰竭咯血 急性上消化道出血休克 有機(jī)磷農(nóng)藥的中毒發(fā)熱,急性心肌梗塞（AMI）的病情觀察要點(diǎn)：,疼痛 生命體征 心電圖的改變 實(shí)驗(yàn)室檢查,疼痛：是急性心梗中最先出現(xiàn)和最突出的癥狀。要評估疼痛的部位，持續(xù)時間，性質(zhì)，伴隨的癥狀，放射性。,應(yīng)密切注意病人的生命體征。如發(fā)現(xiàn)以下征象，應(yīng)及時通知醫(yī)生處理：1）收縮壓大于170mmHg或小于100mmHg;2)脈搏＞110次/分或＜

14、60次/分；3）出現(xiàn)心律不齊；4）呼吸＞24次/分或＜12次/分；5）體溫＞38.5℃。,心電圖的改變:1)ST段抬高呈弓背向上型；2)寬而深的Q波。3)T波倒置。,目前多用血心肌壞死標(biāo)記物測定，包括：1)肌紅蛋白（男性20~80μg/L；女性10~70μg/L）起病后2小時內(nèi)升高，12小時內(nèi)達(dá)高峰；2）肌鈣蛋白（參考值：①0.02 ～ 0.13 μg/L.② > 0.2 μg/L為臨界值。③ > 0.5 μ

15、g/L可以診斷AMI.）；3)肌酸激酶同工酶CK-MB（ 0-16 IU/L）升高，起病4小時內(nèi)增高，16—24小時達(dá)高峰。,急性心力衰竭的病情觀察要點(diǎn),1)急性肺水腫2)心源性休克,1)急性肺水腫的臨床表現(xiàn),突發(fā)的嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、喘息不止、煩躁不安并有恐懼感，呼吸頻率可達(dá)30～50次/分；頻繁咳嗽并咯出大量粉紅色泡沫樣痰；心率快，心尖部?？陕劶氨捡R律；兩肺滿布濕羅音和哮鳴音。,2)心源性休克的臨床表現(xiàn),（1

16、）低血壓（2）組織低灌注狀態(tài) 1.皮膚濕冷、蒼白和發(fā)紺伴紫色條紋； 2.心動過速>110次/分； 3.尿量明顯減少（<20ml/小時），甚至無尿； 4.意識障礙（3）代謝性酸中毒和低氧血癥。,重癥哮喘的病情觀察,一般情況 呼吸系統(tǒng)體征循環(huán)系統(tǒng)體征 血?dú)夥治?一般情況。患者休息狀態(tài)下也存在呼吸困難，端坐呼吸或臥床；說話受限，只能說字，不能成句。,.呼吸系統(tǒng)體征

17、1）哮喘音2）呼吸次數(shù)：呼吸次數(shù)>30次/分，提示病情嚴(yán)重。3）重度哮喘時可能明顯觀察到三凹征。,.循環(huán)系統(tǒng)體征1）心動過速：心率>120次/分是哮喘嚴(yán)重發(fā)作的指標(biāo)之一2）血壓：哮喘嚴(yán)重發(fā)作時血壓常升高；血壓降低是病情嚴(yán)重的指標(biāo)。,血?dú)夥治觯?咯血的病情觀察,確定是否為咯血 收集資料 判斷嚴(yán)重程度 判斷是否發(fā)生窒息,確定是否為咯血。要排除鼻、咽和口腔部出血 。并且要查清血來自呼吸道還是消化道。要將咯血和嘔血鑒

18、別診斷。,收集資料：出血的次數(shù)，量，性狀，并且要細(xì)致詢問既往病史，家族史，最近的飲食狀況，有無吸煙嗜好。,判斷嚴(yán)重程度。小量咯血：24小時咯血500 ml(或一次咯血>100 ml)即為大咯血。,判斷是否發(fā)生窒息。 患者突感胸悶難忍，煩躁不安，面色蒼白或發(fā)紺，咯血突然中止，呼吸困難，冷汗淋漓時，需警惕發(fā)生大咯血窒息，應(yīng)積極處理。,急性上消化道出血的病情觀察,血壓、脈搏、呼吸、體溫的觀察 嘔血、便血性質(zhì)和量及出血

19、的速度 尿量 觀察神志、四肢皮膚情況 出血嚴(yán)重程度的估計 觀察有無再出血跡象 觀察有無腹痛加重及腹痛的性質(zhì),血壓、脈搏、呼吸、體溫的觀察:隨出血的增加，血壓下降、脈壓差縮小，脈搏細(xì)弱。失血性休克者體溫多低于正常或體溫不升,一般休克糾正后可有低熱或中度熱,觀察嘔血、便血性質(zhì)和量及出血的速度：每日出血量在50—100ml，可出現(xiàn)黑便,呈柏油樣,有腥臭; 出血部位在幽門以上可出現(xiàn)嘔吐咖啡色液體或鮮血。反復(fù)嘔血或黑便次數(shù)多而稀薄,提

20、示有繼續(xù)出血，量較大。,觀察尿量尿量可反映全身循環(huán)狀況及腎血流情況,所以應(yīng)正確觀察24h出入量。估計補(bǔ)液量是否足夠。,觀察神志、四肢皮膚情況出血量在5%以上可出現(xiàn)眩暈、眼花、口渴,出血量在20%以上可出現(xiàn)煩躁不安、表情淡漠、四肢厥冷等休克癥狀,出血嚴(yán)重程度的估計：1)根據(jù)休克指數(shù)：休克指數(shù)＝脈搏/收縮壓，正常值為0.54±0.02。休克指數(shù)=1，大約損失800--1000ml血；指數(shù)＞1，損失1200--2000ml血，

21、損失量30%--50%；2）根據(jù)癥狀來判斷出血的量。,觀察有無再出血跡象上消化道出血患者病情經(jīng)常反復(fù)多次出血,出血控制后仍應(yīng)觀察有否再出血,觀察有無腹痛加重及腹痛的性質(zhì)：如出現(xiàn)腹痛突然加重，腹膜炎體征，可能合并消化道穿孔。如出現(xiàn)腹部陣發(fā)性絞痛，腹脹，應(yīng)警惕幽門梗阻。,休克的病情觀察要點(diǎn),意識狀態(tài) 肢體溫度和色澤 血壓 心率或脈率 尿量 呼吸 體溫,意識狀態(tài)：患者神志清楚，表示循環(huán)血量已夠；神志淡漠或煩躁，或從臥位改變?yōu)?/p>

22、坐位時出現(xiàn)暈厥，則表示有效循環(huán)血量不足。,肢體溫度和色澤 四肢皮膚常蒼白、濕冷，輕壓指甲或口唇時顏色蒼白，在松壓后恢復(fù)紅潤緩慢，表明休克未糾正?；颊咚闹珳嘏?，皮膚干燥，輕壓指甲或口唇時，局部暫時缺血呈蒼白，松壓后迅速轉(zhuǎn)紅潤，表明休克好轉(zhuǎn)。,血壓 休克代償期，劇烈的血管收縮，血壓可以保持或高于正常；休克抑制期血壓逐漸下降，收縮壓低于90mmHg，脈壓小于20mmHg；,心率或脈率 心率加快或脈率細(xì)速常常出現(xiàn)在血壓下降之前。休克指數(shù)

23、【脈率/收縮壓（以mmHg表示）】有助于判斷休克的程度。,尿量 休克患者應(yīng)常規(guī)放置導(dǎo)尿管，觀察每小時尿量和尿比重。尿量穩(wěn)定在每小時30ml以上時，表示休克好轉(zhuǎn),呼吸 休克早期，呼吸淺而快。出現(xiàn)代償性呼吸性酸中毒時，呼吸深而快。嚴(yán)重的代謝性酸中毒時，呼吸深而慢。休克晚期發(fā)生心功能衰竭時，可出現(xiàn)呼吸困難或潮式呼吸。,體溫 感染性休克時可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高溫、多汗。,有機(jī)磷農(nóng)藥中毒,意識狀態(tài)：神志反映中毒的程度，重度中毒時會出現(xiàn)昏

24、迷狀態(tài)瞳孔：瞳孔縮小皮膚黏膜：大汗、潮濕呼吸：大蒜味，哮喘氣促，呼吸肌麻痹消化系統(tǒng)：腹痛、嘔吐、腹瀉神經(jīng)系統(tǒng)：抽搐其他：流涎，膽堿酯酶活力值（小于等于70%即有意義）,發(fā)熱病人的病情觀察,發(fā)熱的定義 在致熱原的作用下，體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)定點(diǎn)上移，使產(chǎn)熱增加散熱減少，導(dǎo)致體溫超過正常范圍。發(fā)熱的分類 感染熱? 吸收熱? 反應(yīng)熱 藥物熱?脫水熱,感染熱 感染熱在早期可與吸收熱交叉而不

25、易發(fā)現(xiàn)，但多數(shù)的感染熱在吸收熱期過后呈持續(xù)熱，或體溫降至正常后又出現(xiàn)發(fā)熱 。其感染的部位多在切口，但也有在呼吸道及泌尿系等。一般是術(shù)后3~5天體溫恢復(fù)正常后，再度發(fā)熱，或者體溫升高后持續(xù)不退，伴切口皮膚紅、腫、壓痛，疼痛加重。,吸收熱 手術(shù)區(qū)域血液成分及其他組織的分解產(chǎn)物吸收也是引起發(fā)熱的一個重要原因，即我們說所的“吸收熱”。一般無顱內(nèi)病變及感染癥狀，常在術(shù)后3-5天出現(xiàn)，體溫在38.0℃-38.5℃之間，一般無需特殊治

26、療，常規(guī)給予支持療法，例如物理降溫，多飲水即可。,反應(yīng)熱 即輸血、輸液反應(yīng)所致的發(fā)熱。反應(yīng)熱多為有致熱原進(jìn)入機(jī)體所致，但有時也與藥物熱夾雜在一起，這種熱多在輸液后數(shù)分鐘發(fā)生，或在病人由手術(shù)室回到病房的過程中即發(fā)熱寒戰(zhàn)?？赡芘c麻醉時的麻醉使致熱原的反應(yīng)被抑制有關(guān)，一旦這種“麻藥勁”過后，其反應(yīng)熱的“本來面目”就表現(xiàn)出來。 手術(shù)反應(yīng)熱最為常見，多在手術(shù)當(dāng)天或第2天出現(xiàn)，2—4天后恢復(fù)正常，體溫通常不超過38.

27、5℃。一般認(rèn)為手術(shù)反應(yīng)熱的程度和持續(xù)時問與手術(shù)大小及損傷的程度有關(guān)，其機(jī)理是人體遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷或手術(shù)后誘發(fā)一系列復(fù)雜的神經(jīng)一內(nèi)分泌系統(tǒng)反應(yīng)和代謝改變，出現(xiàn)皮膚的血管收縮和代謝亢進(jìn)，過度產(chǎn)熱和氧消耗增加。,藥物熱 藥物熱較常見，以抗生素類最多，其次是結(jié)核藥，出現(xiàn)在用藥5-l0天以后，多達(dá)39℃以上，一般情況良好，無明顯中毒癥狀，無感染灶及其他可解釋原因，實(shí)驗(yàn)室檢查WBC正常或偏低(頭孢類抗生素多有粒細(xì)胞減少的副作用)，停用抗

28、生素后體溫在48小時內(nèi)迅速恢復(fù)正常，再次應(yīng)用又出現(xiàn)高熱。藥物熱的機(jī)制是藥物引起的延遲性變態(tài)反應(yīng)，抗原抗體復(fù)合物被白細(xì)胞吞噬，釋放內(nèi)源性致熱源導(dǎo)致體溫升高。,脫水熱 多在夏秋季，由于術(shù)前禁食、過度出汗而補(bǔ)液不足等原因，患者出現(xiàn)高熱，煩躁，口渴，尿少而黃，體檢正常，血清鈉，氯偏高，補(bǔ)足液體后體溫恢復(fù)正常，即可診斷。其機(jī)制與患者相對需水量大及體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不完善有關(guān)。,發(fā)熱程度的判斷,臨床分度﹙以口溫為標(biāo)準(zhǔn)﹚ 低 熱

29、：37.3-38.0℃以下 中度發(fā)熱：38.1-39.0℃ 高 熱：39.1--41.0℃ 超 高 熱 ：41.0℃以上,發(fā)熱的臨床過程及表現(xiàn),發(fā)熱的類型,1、稽留熱 體溫持續(xù)在39~40℃左右，數(shù)天或數(shù)周，24h波動范圍不超過1℃。2、弛張熱 體溫在39℃以上，但波動幅度大，24h體溫差在2℃以上，最低體溫仍高于正常水平。 3、間歇熱 體溫驟然升高至39℃以上，持續(xù)數(shù)小時或

30、更長，然后突然下降至正?；蛘Ｒ韵?，經(jīng)過一個間歇，又反復(fù)發(fā)作。 4、不規(guī)則熱 體溫在24h中變化不規(guī)則，持續(xù)時間不定。,發(fā)熱患者的病情觀察,一般6次∕日體溫持續(xù)高熱者，尤其是伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病或者心、肝、腎疾病的高熱或者超高熱者，需24小時連續(xù)體溫監(jiān)測。同時注意呼吸、脈搏、血壓的變化觀察發(fā)熱的熱型、伴隨癥狀、治療效果,加強(qiáng)急診留觀患者的心理護(hù)理,在急診病人中突然的病情變化常會讓病人家屬感到緊張、恐懼而產(chǎn)生傷心及無助

31、的消極情緒，甚至對治療產(chǎn)生懷疑態(tài)度。故一定要進(jìn)行有效的溝通，做好耐心地解釋和安撫工作。穩(wěn)住其情緒，設(shè)法去減輕其焦慮及恐懼感。留觀護(hù)士要做到鎮(zhèn)靜，神態(tài)自若，忙而不亂，而且要有敏銳觀察力、正確判斷力，操作準(zhǔn)確無誤，主動與患者交談，取得患者的信任，贏得病人的配合；在急診護(hù)理過程中，要根據(jù)不同病人的情緒變化及思想波動，用溫和、同情的語言勸導(dǎo)病人，取得病人的信賴以便配合治療。,小結(jié),作為護(hù)理人員要著裝整齊，語氣溫和，耐心對待病人與病人溝通避免使