肝功不全課件

1、商洛職業(yè)技術(shù)學(xué)院病理教研室,肝功能不全,病 例,,患者，男，62歲，20年前患過(guò)甲型肝炎，后治愈。10年前因上腹部不適伴隱痛及食欲不振入院，檢查肝大肋下1cm，肝功能正常，經(jīng)治療后癥狀好轉(zhuǎn)出院。5年前上述癥狀加重，進(jìn)食時(shí)上腹部不適感加重，有時(shí)伴惡心、嘔吐，癥狀反復(fù)持續(xù)至今。1d前在飯店進(jìn)食大量肉類(lèi)后出現(xiàn)惡心、嘔吐，進(jìn)而出現(xiàn)神志恍惚、煩躁不安。遂急診入院。,查 體,,查體：神志恍惚，步履失衡，煩躁不安，皮膚、鞏膜黃染，

2、頸靜脈怒張，面部及前胸有蜘蛛痣。腹稍隆，肝可觸及，質(zhì)硬，邊緣較鈍。脾大在肋下3橫指，質(zhì)硬。叩診移動(dòng)性濁音（+）。心肺無(wú)異常。食道鋇餐顯示食道下段靜脈曲張?；?yàn)：膽紅素34.2?mol/L，SGPT120u，血氨120 ?g/dl。,問(wèn) 題,,1. 患者可能患什么疾病？2. 患者主要臨床表現(xiàn)是如何產(chǎn)生的？3. 針對(duì)該患者可采取哪些治療措施？4. 治療措施的理論依據(jù)是什么？,肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞和枯否細(xì)胞損傷,,肝功能衰竭(hepati

3、c failure),是指肝功能不全的晚期階段，臨床主要表現(xiàn)為肝性腦病與腎功能衰竭(肝腎綜合征)。,,,(Manifestation and pathogenesis of hepatic insufficiency),,第一節(jié) 肝功能不全的表現(xiàn)及發(fā)生機(jī)制,一、物質(zhì)代謝障礙 (Dysfunction of substance metabolism),(一) 糖代謝 (Carbohydrate

4、 metabolism),低血糖 (hypoglycemia),肝內(nèi)糖原儲(chǔ)備減少肝細(xì)胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)葡萄 糖-6-磷酸酶破壞高胰島素血癥 (hyperglycemia),高血糖(hyperglycemia),門(mén)-體分流,(二) 蛋白質(zhì)代謝 (Protein metabolism),白蛋白(albumin)減少，球蛋白(globulin)增加，兩者比值 (A/G) 小于1，提示有慢性肝實(shí)質(zhì)性損害。,低

5、白蛋白血癥(hypoalbuminemia),,(三)脂質(zhì)代謝 (Lipid metabolism),當(dāng)肝內(nèi)脂類(lèi)含量超過(guò)肝重的5%時(shí)，稱(chēng)為脂肪肝(fatty liver)。,二、凝血與纖維蛋白溶解障礙(Dysfunction of coagulation and fibrinolysis),? 凝血因子合成減少? 凝血因子消耗增多,? 抗凝血物質(zhì)增多 ? 原發(fā)性纖維蛋白溶解 ? 血小板量與功能異

6、常,三、免疫功能障礙 (Dysfunction of immunity) 腸源性?xún)?nèi)毒素血癥 (Intestinal endotoxemia),通過(guò)肝竇的血流量減少枯否細(xì)胞功能受到抑制內(nèi)毒素從結(jié)腸漏出過(guò)多內(nèi)毒素吸收過(guò)多,四、生物轉(zhuǎn)化功能障礙 (Dysfunction of biotransformation) (一) 藥物代謝障礙 (Dysfunction of dru

7、g metabolism),酶誘導(dǎo)作用(effect of enzyme induction),,某些藥物可使肝內(nèi)藥物Ⅰ相反應(yīng)的藥酶合成增加，從而對(duì)其它藥物的代謝能力增加，稱(chēng)為酶的誘導(dǎo)。,毒性較低的化合物,2. 酶抑制作用(effect of enzyme inhibition),某些藥物通過(guò)抑制藥酶，使另一藥物的代謝延遲，藥物的作用加強(qiáng)或延長(zhǎng)，稱(chēng)為酶的抑制。,,各種藥物與酶結(jié)合部位的競(jìng)爭(zhēng)，與藥酶親和力高的藥物可抑制藥酶

8、對(duì)親和力低藥物的代謝。,(二) 毒物的解毒障礙(Dysfunction of noxious substances detoxification)(三) 激素的滅活減弱(Diminished clearance of hormone),五、膽汁分泌和排泄障礙(Dysfunction of excretion and secretion of bile),未結(jié)合膽紅素 (血漿),高膽紅素血癥(hyperbili

9、rubinemia),黃疸(jaundice),肝臟疾病,肝細(xì)胞性黃疸,梗阻性黃疸,是指因肝細(xì)胞受損而發(fā)生的黃疸，血中結(jié)合膽紅素(conjugated bilirubin)濃度升高。,肝細(xì)胞性黃疸,,梗阻性黃疸,肝外梗阻性黃疸,肝內(nèi)梗阻性黃疸,結(jié)石或腫瘤阻塞或壓迫膽總管,,肝外梗阻性黃疸,肝細(xì)胞功能紊亂和膽小管阻塞,,肝內(nèi)梗阻性黃疸,六、門(mén)脈高壓癥 (Portal hypertension),是指各種原因引起的門(mén)靜脈

10、壓力超過(guò)正常(1.33～1.59kPa)的臨床綜合征。,七、肝性腹水(Hepatic ascites),腹腔內(nèi)液超過(guò) 200ml,正常腹腔內(nèi)液 50ml,Cirrhosis,,,第二節(jié) 肝性腦病,(Hepatic encephalopathy),是繼發(fā)于嚴(yán)重肝病的神經(jīng)精神綜合征。,肝性腦病,,輕微性格、行為改變,,睡眠障礙、行為失常,,,撲翼樣震顫Flapping tremor (asteri

11、xis),,,,,,,,,昏 睡、精 神 錯(cuò) 亂,,肝性昏迷 (hepatic coma),一、病因和分類(lèi)(Etiology and classification)(一)病因(Etiology),嚴(yán)重肝臟疾患,,肝臟不能處理毒性代謝產(chǎn)物,門(mén)-體分流,,毒性產(chǎn)物繞過(guò)肝臟,肝性腦病,內(nèi)源性肝性腦病,外源性肝性腦病,(二)分類(lèi) (Classification),由急性嚴(yán)重肝細(xì)胞壞死引起，毒性物質(zhì)在通過(guò)肝臟時(shí)未經(jīng)解毒即

12、進(jìn)入體循環(huán)。,內(nèi)源性肝性腦病,,多由慢性肝臟疾患引起，毒性物質(zhì)通過(guò)分流繞過(guò)肝臟，未經(jīng)解毒即進(jìn)入體循環(huán)。,外源性肝性腦病,,二、發(fā)病機(jī)制 (Mechanism),氨中毒學(xué)說(shuō) 假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō) 血漿氨基酸失衡學(xué)說(shuō) γ-氨基丁酸學(xué)說(shuō),(一) 氨中毒學(xué)說(shuō) (Theory of ammonia intoxication),1. 血氨水平升高的原因(causes of blood ammonia increasing),(1

13、) 氨清除不足,肝受損,(2)氨的產(chǎn)生過(guò)多,75%的氨來(lái)源于腸道,蛋白質(zhì),尿素,①腸道產(chǎn)氨增多,上消化道出血,,血液蛋白質(zhì)分解,,氨產(chǎn)生增加,腸粘膜淤血、水腫,②腎臟產(chǎn)氨增多,,肝腎綜合征,③肌肉產(chǎn)氨增多,,肌肉收縮加劇,2.氨對(duì)腦組織的毒性作用(intoxication effect of ammonia on brain tissue),(1) 干擾腦組織的能量代謝,Glucose,,Pyruvate,,AcetylCoA,Ox

14、aloacetat,,Citrate,,,α-ketoglutatrate,,Succinate,,,Glutamate,,Glutamine,①,①Reduction of pyruvate oxygenating,②,②Deminished NADH,③,③Increase of ATP consuming,(2) 使腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)發(fā)生改變,①興奮性遞質(zhì)乙酰膽堿減少,,②興奮性遞質(zhì)谷氨酸增多,,,高濃度氨,細(xì)胞外谷氨酸增多可激活突觸后

15、谷氨酸離子型受體，特別是NMDA型受體，NMDA受體介導(dǎo)腦細(xì)胞損傷。,,,,,Glutamate,突觸前,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,突觸后,,,Na+,,Ca2+,,細(xì)胞內(nèi)Na+ 增多,細(xì)胞內(nèi)Ca2+增多,③抑制性遞質(zhì)谷氨酰胺增多,④抑制性遞質(zhì)γ-氨基丁酸增多,谷氨酸,×,(3) 氨對(duì)神經(jīng)細(xì)胞膜的抑制作用,與K+競(jìng)爭(zhēng)，影響K+在神經(jīng) 細(xì)胞膜內(nèi)外的正常分布,干擾神經(jīng)細(xì)胞膜上Na+、

16、 K+-ATP酶的活性,(二)假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)(Theory of false neurotransmitter),1. 假性神經(jīng)遞質(zhì)的產(chǎn)生 (synthesis of false neurotransmitter),苯丙氨酸,酪氨酸,False neurotransmitters,True neurotransmitters,2.假性神經(jīng)遞質(zhì)與肝性腦病(false neurotransmitter and

17、 hepatic encephalopathy),腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)與覺(jué)醒,外周感受器的神經(jīng)沖動(dòng),假性神經(jīng)遞質(zhì)增多,(三) 血漿氨基酸失衡學(xué)說(shuō)(Theory of plasma amino acid imbalance),1.血漿氨基酸失衡的表現(xiàn) (manifestation of plasma amino acid imbalance),血漿芳香族氨基酸(AAA)升高 支鏈氨基酸(B

18、CAA)減少,肝功能障礙,2.血漿氨基酸失衡的發(fā)生機(jī)制 (pathogenesis of plasma amino acid imbalance),胰高血糖素,,增強(qiáng)組織蛋白分解代謝,,芳香族氨基酸釋放入血,血漿胰島素增高,3. 血漿氨基酸失衡與肝性腦病(plasma amino acid imbalance and hepatic encephalopathy),腦內(nèi)酪氨酸、苯丙氨酸增多,

19、酪氨酸,,多巴,,多巴胺,×,×,,羥苯乙醇胺,苯丙氨酸,,苯乙醇胺,(四) γ- 氨基丁酸學(xué)說(shuō)(Theory of γ-amino butyric acid ),大腦皮層淺層和小腦皮層浦氏細(xì)胞層含量較高,谷氨酸,GABAsite,Benzodiazepinessite,,Benzodiazepinessite,GABAsite,Benzodiazepinessite,,Benzodiazepiness

20、ite,,GABA,肝功能衰竭,三、肝性腦病的誘發(fā)因素 (Precipitating factors of hepatic encephalopathy),(一)胃腸道出血(Gastrointestinal bleeding),曲張的食管下端靜脈破裂,,血液中蛋白分解,,氨產(chǎn)生增加,(二) 酸堿平衡紊亂 (Acid-base disturbance),NH3,,,NH4+,H+,OH-,,,,腎小管上皮細(xì)胞,血液,

21、管腔,NH3,,H+,,NH4+,酸中毒時(shí),,,,腎小管上皮細(xì)胞,血液,管腔,堿中毒時(shí),OH-,,NH3,,(三) 鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥使用不當(dāng) (Abuse of sedative and anaesthetics),藥物蓄積,毒性物質(zhì)吸收增多,電解質(zhì)丟失,(四)腹腔放液 (Removing of ascites),(五)感染(Infection),感染,(六)氮質(zhì)血癥和外源性氮負(fù)荷增加 (Azotemia

22、 and exogenous nitrogenous overload),,肝性腦病,四、防治的病理生理基礎(chǔ)(Pathophysiological base of prevention and treatment),(一)去除誘因 (Eliminating of precipitating factors),嚴(yán)格限制蛋白質(zhì)攝入量,防止食道下端靜脈破裂出血,慎用鎮(zhèn)靜劑和麻醉劑,保持大便通

23、暢,(二)降低血氨(Decreasing plasma ammonia),口服乳果糖控制腸道產(chǎn)氨,乳果糖,,,腸道,血液,pH,,NH3,,NH3,H+,＋,,NH4+,,經(jīng)腸道排出,(三) 促進(jìn)正常神經(jīng)遞質(zhì)功能恢復(fù) (Promoting recovery of normal neurotransmitter function),左旋多巴,(四) 氨基酸治療(Treatment with ami

24、no acid),,矯正血漿氨基酸失衡,第三節(jié) 肝腎綜合征,(Hepatorenal syndrome),,,是指肝硬化患者在失代償期所發(fā)生的功能性腎功能衰竭及重癥肝炎所伴隨的急性腎小管壞死。,肝腎綜合征(hepatorenal syndrome),,一、肝腎綜合征的類(lèi)型(Classification of hepatorenal syndrome),(一) 肝性功能性腎衰竭 (Hepatic functional rena

25、l failure),患者腎臟無(wú)器質(zhì)性病變，但腎血流量明顯減少，腎小球?yàn)V過(guò)率降低，而腎小管功能正常。,(二)肝性器質(zhì)性腎衰竭(Hepatic parenchymal renal failure),器質(zhì)性腎衰竭的主要病理變化是腎小管壞死。主要與腸源性?xún)?nèi)毒素血癥和大出血有關(guān)。,二、肝性功能性腎衰竭的發(fā)病機(jī)制 (Mechanisms of hepatic functional renal

26、 failure),肝硬變患者在失代償期發(fā)生的少尿是功能性的,(一) 腎素-血管緊張素系統(tǒng)興奮 (Excitement of renin- angiotension system),腎血流量減少,(二)交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮 (Excitement of sympathetic nervous-adrenal medulla system),,交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮,(三) 前列腺素