病理第十七章肝功能不全

1、1,第十七章 肝功能不全,廣州中醫(yī)藥大學(xué)病理教研室,2,肝臟是人體內(nèi)物質(zhì)代謝的中心，又是重要的分泌、排泄、生物轉(zhuǎn)化和屏障器官。肝臟的多種復(fù)雜功能，主要由肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞來(lái)完成?？莘窦?xì)胞雖僅占肝臟體積的2％，卻承擔(dān)著機(jī)體單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)功能的80％～90％，在維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定上起著相當(dāng)重要的作用。,3,肝臟細(xì)胞,4,一般而言，肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞發(fā)生功能障礙時(shí)，首先受損的是分泌功能（高膽紅素血癥），其次是合成功能障礙（凝血因子減少、低白蛋白血癥等）

2、，最后是解毒功能障礙（滅活激素功能低下，芳香族氨基酸水平升高等）。,5,枯否細(xì)胞除具有強(qiáng)大的吞噬功能外，尚有調(diào)節(jié)肝內(nèi)微循環(huán)，參加某些生化反應(yīng)（如合成尿素與胰島素降解等），并可分泌多種細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)，對(duì)機(jī)體的防御、免疫功能有著極其重要的作用。枯否細(xì)胞受損或功能障礙將會(huì)導(dǎo)致腸源性內(nèi)毒素血癥的發(fā)生，后者又可加重肝臟損害，并引起多種肝外并發(fā)癥，如 DIC、功能性腎衰竭、頑固性腹水等。,6,肝功能不全（hepatic insufficienc

3、y),各種致肝損傷因素→肝細(xì)胞 （ 肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞、枯否細(xì)胞 ）嚴(yán)重受損→肝代謝、分泌、合成、解毒、免疫功能障礙→黃疸、出血、繼發(fā)感染、腎功能障礙、腦病等臨床綜合征。,7,肝功能衰竭（hepatic failure):,一般指肝功能不全晚期階段，主要臨床表現(xiàn)為肝昏迷與肝腎綜合征。,8,,,,,,感染（病毒）,中毒,遺傳,免疫,,,,,損傷因素,實(shí)質(zhì)細(xì)胞,枯否細(xì)胞,代謝,合成,解毒,免疫,功能損傷,,,,,癥狀表現(xiàn),黃疸,出血,腎衰昏迷,感染

4、,,,,,肝衰、死亡,,,,,急性肝功能衰竭慢性肝功能衰竭,,,功能不全,,,,衰竭,,,第一節(jié) 病因及分類,膽汁分泌和排泄,,,一、肝臟疾病的常見(jiàn)病因,營(yíng)養(yǎng),,9,二、分類肝功能不全可分為急性和慢性肝功能不全兩種類型： 急性肝功能不全起病急驟,其特征為進(jìn)行性發(fā)展迅速，發(fā)病數(shù)小時(shí)后出現(xiàn)黃疽，很快進(jìn)入昏迷狀態(tài)，有明顯的出血傾向并常伴發(fā)腎衰竭。病毒及藥物等所致的急性重癥肝炎是急性肝功能不全的代表病。慢性肝功能不全病程

5、較長(zhǎng),進(jìn)展緩慢,呈遷延性過(guò)程。臨床上常因上消化道出血、感染、堿中毒、服用鎮(zhèn)靜劑等誘因的作用使病情突然惡化,進(jìn)而發(fā)生昏迷。慢性肝功能不全多見(jiàn)于各種類型肝硬化的失代償期和部分肝癌的晚期。,10,(一) 糖代謝障礙1.當(dāng)肝功能衰竭時(shí)，因大量肝細(xì)胞壞死可導(dǎo)致肝內(nèi)糖原儲(chǔ)備銳減；2.肝臟內(nèi)殘存的肝糖原在肝細(xì)胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)上的葡萄糖-6-磷酸酶受到破壞后難以分解為葡萄糖；,,第二節(jié) 肝功能不全時(shí)機(jī)體的功能、代謝變化一、代謝障礙,11,3.胰島素在肝嚴(yán)

6、重受損時(shí)滅活減弱，形成高胰島素血癥,出現(xiàn)低糖血癥。部分肝功能衰竭病人可出現(xiàn)類似糖尿病患者的糖耐量降低,在病人攝入較多葡萄糖時(shí),易導(dǎo)致高血糖,這有可能是血漿中來(lái)自胰腺α細(xì)胞的胰高血糖素比胰島素更多的緣故。,12,（二）脂類代謝障礙 肝內(nèi)脂肪酸是在線粒體內(nèi)進(jìn)行分解的。通過(guò)β-氧化反應(yīng)，脂肪酸被氧化為乙酸輔酶A，并產(chǎn)生大量能量；肝臟還能合成甘油三酯和脂蛋白，參與磷脂和膽固醇的代謝等。因此，當(dāng)肝功能受損時(shí)，肝內(nèi)脂肪氧化障礙或脂肪

7、合成增多，而又不能有效地運(yùn)出，中性脂肪在肝細(xì)胞內(nèi)堆積導(dǎo)致脂肪肝。此外，當(dāng)肝細(xì)胞受損時(shí)，血漿膽固醇的酯化作用減弱，血漿膽固醇酯濃度下降。,13,(三)蛋白質(zhì)代謝障礙 1. 血漿白蛋白、球蛋白、凝血因子、纖維蛋白、運(yùn)載蛋白均在肝內(nèi)合成 2. 血漿白蛋白減少 肝病→白蛋白合成↓＜25g/l→低蛋白血癥→血漿膠體滲透壓↓→ 腹水、全身水腫,14,二、水、電解質(zhì)代謝紊亂(一)肝

8、性腹水 ⑴門(mén)脈高壓 ⑵血漿膠體滲透壓下降 ⑶淋巴循環(huán)障礙 ⑷腎小球?yàn)V過(guò)率下降 ⑸腎血流量減少,醛固酮過(guò)多 ⑹ADH增高 (二)電解質(zhì)代謝紊亂低鉀血癥醛固酮過(guò)多，導(dǎo)致腎臟排泄K+增多低鈉血癥ADH增多導(dǎo)致稀釋性低鈉血癥，進(jìn)而

9、引起細(xì)胞水腫。,15,,,,16,四、凝血功能障礙正常情況下，肝臟在凝血與抗凝血保持動(dòng)態(tài)平衡的調(diào)節(jié)中起著重要作用1.幾乎合成全部的凝血因子（除凝血因子Ⅳ為無(wú)機(jī)鈣離子外）；2.是清除多種活化凝血因子的場(chǎng)所；3.制造纖溶酶原；4.制造抗纖溶酶，以免發(fā)生過(guò)度的纖維蛋白溶解；5.清除循環(huán)中的纖溶酶原激活物，防止纖維蛋白過(guò)度溶解。,17,故嚴(yán)重肝病常伴有凝血和（或）纖維蛋白溶解異常，易發(fā)生出血傾向或出血。其主要表現(xiàn)為：1.凝血因子合

10、成減少；2.凝血因子消耗增多：失代償性肝硬化、急性肝功能衰竭時(shí)常并發(fā)DIC，DIC發(fā)生后，凝血因子消耗增多，出現(xiàn)出血傾向；3.循環(huán)中抗凝血物質(zhì)增多：肝病時(shí)血循環(huán)中類肝素物質(zhì)、FDP產(chǎn)生增多；4.易發(fā)生原發(fā)性纖維蛋白溶解：肝病時(shí)血循環(huán)中抗纖溶酶減少，不能充分地清除纖溶酶原激活物，從而增強(qiáng)了纖維蛋白溶解酶的活力；5.血小板數(shù)量減少、功能異常：將近一半急性肝功能衰竭患者和肝硬變患者血小板數(shù)目嚴(yán)重減少。肝病時(shí)血小板功能異常表現(xiàn)為釋放障礙

11、、聚集性缺陷和收縮不良。,18,五、生物轉(zhuǎn)化功能障礙1.藥物代謝障礙 多數(shù)藥物在肝細(xì)胞的滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)上由一組混合功能氧化酶所催化，進(jìn)行氧化分解。嚴(yán)重肝病時(shí)，肝代謝藥物的能力下降，導(dǎo)致藥物蓄積，因而增強(qiáng)某些藥物，尤其是鎮(zhèn)靜藥、催眠藥等的毒性作用，而易發(fā)生藥物中毒。此外，嚴(yán)重肝臟疾患還可通過(guò)改變血液灌注而影響藥物或毒物的代謝。肝硬化時(shí)，肝血流量明顯減少，同時(shí)又由于側(cè)支循環(huán)形成，門(mén)脈血中的藥物或毒物繞過(guò)肝臟進(jìn)入體循環(huán)。,19,2.解毒

12、功能障礙發(fā)生肝病時(shí)，從腸道吸收的蛋白質(zhì)代謝終未產(chǎn)物（如氨、胺類等毒性物質(zhì)）不能通過(guò)肝臟進(jìn)行生物氧化作用，因而在體內(nèi)蓄積引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生嚴(yán)重功能障礙，以至發(fā)生肝性腦病。,20,3.激素滅活功能障礙（1）雌激素增多：女子月經(jīng)不調(diào)；男性乳房發(fā)育，睪丸萎縮；蜘蛛痣、肝掌。 （2）醛固酮增多：水腫、腹水。 （3）抗利尿激素增多：低鈉血癥。 （4）皮質(zhì)醇增多：毛發(fā)脫落、色素沉

13、 著、易感染。 （5）胰島素持續(xù)升高：低血糖、血漿 氨基酸平衡失調(diào)。,,21,Kupffer細(xì)胞是存在于肝竇內(nèi)的巨噬細(xì)胞，約占肝總細(xì)胞數(shù)的11%。功能：吞噬和清除異物、病毒、毒素及衰老的細(xì)胞，另具有抗原遞呈功能。腸道革蘭陰性細(xì)菌釋放內(nèi)毒素，在正常情況下小量間歇地進(jìn)入門(mén)靜脈，在進(jìn)入

14、肝臟后迅速被枯否細(xì)胞吞噬而被清除，故不能進(jìn)入體循環(huán)。 Kupffer細(xì)胞功能障礙可導(dǎo)致腸源性內(nèi)毒素血癥。,,六、免疫功能障礙,22,Kupffer細(xì)胞功能障礙出現(xiàn)腸源性內(nèi)毒素血癥,原因如下：①通過(guò)肝竇的血流量減少。由于部分血液未接觸枯否細(xì)胞，內(nèi)毒素便可通過(guò)肝進(jìn)人體循環(huán)；②枯否細(xì)胞功能抑制：如伴有淤積性黃疽的肝病患者，肝內(nèi)淤積的膽汁酸和結(jié)合膽紅素可抑制枯否細(xì)胞功能，使內(nèi)毒素血癥得以發(fā)生；③內(nèi)毒素從結(jié)腸漏出過(guò)多：結(jié)腸壁發(fā)生水腫時(shí)

15、漏入腹腔的內(nèi)毒素增多；④內(nèi)毒素吸收過(guò)多。嚴(yán)重肝病時(shí)腸粘膜屏障可能受損，有利于內(nèi)毒素吸收入血。,23,肝星形細(xì)胞與肝纖維化 肝星形細(xì)胞存在于肝臟的Disse間隙，細(xì)胞質(zhì)中有很多脂肪滴?？烧{(diào)節(jié)肝臟的血流。肝臟受損后肝星形細(xì)胞的主要變化細(xì)胞內(nèi)脂肪滴消失向成纖維肌細(xì)胞轉(zhuǎn)變細(xì)胞收縮能力增強(qiáng)同時(shí)合成大量Ⅰ型膠原蛋白分泌多種細(xì)胞因子,,均可促成肝纖維化的產(chǎn)生,,,最終導(dǎo)致肝硬化的發(fā)生,24,肝竇內(nèi)皮細(xì)胞與肝功

16、能障礙 占肝細(xì)胞總量的13%，與肝竇血流直接接觸，可調(diào)節(jié)血液-肝細(xì)胞間的物質(zhì)交換。激活后可產(chǎn)生一些生物活性物質(zhì)和細(xì)胞因子，導(dǎo)致肝細(xì)胞損害和肝腫瘤的轉(zhuǎn)移等。肝臟相關(guān)淋巴細(xì)胞與肝功能障礙 又稱肝大顆粒淋巴細(xì)胞，Pit細(xì)胞。占肝臟細(xì)胞總數(shù)的0.5%，細(xì)胞內(nèi)含有穿孔素、蛋白聚糖分子以及其他強(qiáng)殺傷物質(zhì)，在慢性肝炎時(shí)，可殺傷攜帶有病毒的肝細(xì)胞，也可導(dǎo)致肝細(xì)胞的損傷。,第三節(jié) 肝性腦病,26

17、,一、概念、分類與分期肝性腦?。╤epatic encephalopathy ) 是指在排除其他已知腦疾病前提下,繼發(fā)于肝功能障礙的一系列神經(jīng)精神綜合征。臨床表現(xiàn)：早期以輕度性格和行為改變?yōu)橹鳎?中期以行為失常和精神錯(cuò)亂為主， 晚期陷入嗜睡昏迷狀態(tài)、神志喪失、 不能喚

18、醒,即肝昏迷（hepatic coma) 。,27,肝性腦病,內(nèi)源性肝性腦病,外源性肝性腦病,分類 (Classification),28,由急性嚴(yán)重肝細(xì)胞壞死引起，毒性物質(zhì)在通過(guò)肝臟時(shí)未經(jīng)解毒即進(jìn)入體循環(huán)。,內(nèi)源性肝性腦病,,29,多由慢性肝臟疾患引起，毒性物質(zhì)通過(guò)分流繞過(guò)肝臟，未經(jīng)解毒即進(jìn)入體循環(huán)。常在誘因下發(fā)生 ， 一般有血氨增高,外源性肝性腦病,,30,1.A型（肝性腦病伴急性肝衰）　　是與急性肝功能衰竭

19、相關(guān)的HE，常于起病2周內(nèi)出現(xiàn)腦病，亞急性肝功能衰竭時(shí)，HE出現(xiàn)于2～12周。　 2.B型（無(wú)內(nèi)在腦病的門(mén)體旁路HE ）　　為單純門(mén)體旁路所引起，無(wú)明確的肝細(xì)胞疾病。例如先天性血管畸形和在肝內(nèi)或肝外門(mén)靜脈血管的部分阻塞，包括外傷、類癌、骨髓增殖性疾病等引起的高凝狀態(tài)所致的門(mén)靜脈及其分支栓塞或血栓形成，以及淋巴瘤、轉(zhuǎn)移性腫瘤、膽管細(xì)胞癌造成的壓迫產(chǎn)生的門(mén)靜脈高壓，而造成門(mén)體旁路。此時(shí)肝活檢顯示為正常的肝組織學(xué)特征，但臨床表現(xiàn)與肝硬化

20、伴HE的患者相同。,31,3.C型（肝硬化伴門(mén)脈高壓或門(mén)體分流）　　是HE中最為常見(jiàn)的類型。這些患者通常已進(jìn)展至肝硬化期，并已建立了較為完備的門(mén)體側(cè)支循環(huán)。C型HE又可分為數(shù)個(gè)亞型，包括間歇型HE（又分為有誘因、自發(fā)性和復(fù)發(fā)性三個(gè)亞類）、持續(xù)型HE（又分為輕度、重度和治療依賴三類）和輕微型HE （又稱為亞臨床HE）。,32,一期（前驅(qū)期）：輕微性格和行為改變。如欣快感、反應(yīng)遲緩、注意力不集中、 睡眠節(jié)律改變。 二期（昏迷前期）：精神

21、錯(cuò)亂，行為失常為主。常出現(xiàn)定向力障礙、哭笑 無(wú)常、衣著不整、運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)、撲翼樣震顫、肌張力增強(qiáng)、腱反射亢進(jìn)。三期（昏睡期）：昏睡和精神錯(cuò)亂為主。四期（昏迷期）：病人完全喪失神志，不能喚醒。,臨床表現(xiàn)：,33,二、肝性腦病的發(fā)病機(jī)制,,腦組織無(wú)特異性形態(tài)學(xué)改變，僅可見(jiàn)到星形膠質(zhì)細(xì)胞增生肥大、細(xì)胞水腫；腦組織水腫。目前認(rèn)為肝性腦病的發(fā)病機(jī)制是由于嚴(yán)重的肝臟疾患造成肝功能衰竭而導(dǎo)致的代謝紊亂、代謝毒物蓄積，從而引起腦組織的代謝和功能

22、障礙。,34,(Mechanism),氨中毒學(xué)說(shuō) 假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō) 血漿氨基酸失衡學(xué)說(shuō) γ-氨基丁酸學(xué)說(shuō),35,,（一）氨中毒學(xué)說(shuō)(ammonia intoxication),,認(rèn)為氨是引起肝性腦病的主要因素根據(jù) bibliography（文獻(xiàn)）①80%患者常有血氨及腦脊液氨升高；②高蛋白飲食及銨鹽可誘發(fā)肝性腦病，控制飲食或降低血氨后病情好轉(zhuǎn)；③動(dòng)物實(shí)驗(yàn)給予大劑量銨鹽可誘發(fā)可逆性昏迷；,36,NH3

23、 NH4+，在血中非離子型的氨僅占1%,主要是以氨鹽的形式存在，不易通過(guò)血腦屏障。當(dāng)PH值升高時(shí)，血中非離子氨增加，腦和腦脊液中的氨也隨之升高。因此堿中毒時(shí)彌散入腦的氨會(huì)增多。,,,正常人血氨不超過(guò)為59μmol/L,在氨的生成與清除之間保持動(dòng)態(tài)平衡,37,,氨的形成和代謝,38,(1)尿素合成減少, 氨清除不足,肝受損,1. 血氨水平升高的原因,39,(2)氨的產(chǎn)生過(guò)多,75%的氨來(lái)源于腸道,蛋白質(zhì),尿素,40,①腸道產(chǎn)氨增多,

24、上消化道出血,,血液蛋白質(zhì)分解,,氨產(chǎn)生增加,41,腸粘膜淤血、水腫,42,對(duì)肝昏迷患者用乳果糖500ml加水500ml灌腸作為首先治療，特別有用。乳果糖口服后在結(jié)腸中被細(xì)菌分解為乳酸和醋酸，使腸腔呈酸性，從而減少氨的形成和吸收。,43,②腎臟產(chǎn)氨增多,,肝腎綜合征,44,③肌肉產(chǎn)氨增多,,肌肉收縮加劇,45,2、血氨升高對(duì)腦的毒性作用,,,干擾腦細(xì)胞的能量代謝,使腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)發(fā)生改變,氨對(duì)神經(jīng)細(xì)胞膜的抑制作用,46,(1) 使腦內(nèi)神

25、經(jīng)遞質(zhì)發(fā)生改變,①興奮性遞質(zhì)乙酰膽堿減少,47,②抑制性遞質(zhì)谷氨酰胺增多,48,③抑制性遞質(zhì)γ-氨基丁酸增多,谷氨酸,×,49,氨與腦內(nèi)α-酮戊二酸結(jié)合，消耗α-酮戊二酸，使三羧酸循環(huán)中斷，ATP生成減少。谷氨酸形成過(guò)程中，消耗NADH，影響細(xì)胞呼吸鏈中氫的傳遞，導(dǎo)致ATP生成不足。氨進(jìn)一步與谷氨酸結(jié)合生成谷氨酰胺，這是一種ATP依賴性的氨化作用，消耗大量ATP。氨抑制丙酮酸脫羧酶的活性，使乙酰輔酶A生成減少，影響三羧酸

26、循環(huán)。,(2) 干擾腦組織的能量代謝,50,,,,,,,,51,(3) 氨對(duì)神經(jīng)細(xì)胞膜的抑制作用,與K+競(jìng)爭(zhēng)，影響K+在神經(jīng) 細(xì)胞膜內(nèi)外的正常分布,干擾神經(jīng)細(xì)胞膜上Na+、K+-ATP酶的活性,52,(二)假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)(Theory of false neurotransmitter),,53,認(rèn)為肝性腦病的發(fā)生是由于正常神經(jīng)遞質(zhì)被假性神經(jīng)遞質(zhì)所取代，使腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中神經(jīng)突觸部位沖動(dòng)的傳遞發(fā)生障礙，從而引起神經(jīng)系統(tǒng)的功能

27、障礙而導(dǎo)致肝性腦病。●根據(jù)：①部分肝性腦病患者血液生物胺↑，與腦病嚴(yán)重程度平行； ②左旋多巴治療使體內(nèi)正常神經(jīng)遞質(zhì)增多，有一定效果；,54,腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)與清醒狀態(tài)的維持 正常的神經(jīng)遞質(zhì)：去甲腎上腺素和多巴胺腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中去甲腎上腺素能神經(jīng)原的上行投射纖維，彌散性投射到大腦皮層 維持覺(jué)醒狀態(tài) 。中腦黑質(zhì)中的多巴胺能神經(jīng)原神經(jīng)纖維投射到紋狀體 維持機(jī)體的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)。,,,55,外周

28、感受器的神經(jīng)沖動(dòng),,56,1. 假性神經(jīng)遞質(zhì)的產(chǎn)生 (synthesis of false neurotransmitter),57,正常時(shí)蛋白質(zhì)消化分解 苯丙氨酸 酪氨酸 腸道內(nèi)細(xì)菌脫羧酶作用 苯乙胺 酪胺 入肝，在單胺氧化酶作用下

29、 分解，經(jīng)腎臟排出,,,,,,,,58,2.假性神經(jīng)遞質(zhì)與肝性腦病(false neurotransmitter and hepatic encephalopathy),59,當(dāng)肝功能衰竭時(shí)酪胺、苯乙胺的清除發(fā)生障礙。而進(jìn)入腦組織，在腦內(nèi)經(jīng)β-羥化酶的作用，轉(zhuǎn)變?yōu)楸揭掖及泛土u苯乙醇胺。苯乙醇胺和羥苯乙醇胺在化學(xué)結(jié)構(gòu)上與正常神經(jīng)遞質(zhì)多巴胺、去甲腎上腺素相似，生物學(xué)效應(yīng)卻遠(yuǎn)不如正常神經(jīng)遞質(zhì)，

30、稱為假性神經(jīng)遞質(zhì)。,60,苯丙氨酸,酪氨酸,61,False neurotransmitters,True neurotransmitters,62,假性神經(jīng)遞質(zhì)增多,63,(三) 血漿氨基酸失衡學(xué)說(shuō)(Theory of plasma amino acid imbalance),1.血漿氨基酸失衡的表現(xiàn) (manifestation of plasma amino acid imbalanc

31、e),血漿芳香族氨基酸(AAA)升高 支鏈氨基酸(BCAA)減少,64,●血漿氨基酸失衡學(xué)說(shuō)根據(jù)： ①肝昏迷患者血漿芳香族氨基酸（苯丙、酪氨酸、色氨酸）增多，支鏈氨基酸（纈氨酸、亮氨酸、異亮氨酸）減少； ②切除肝臟的狗出現(xiàn)類似改變；,65,肝功能障礙,2.血漿氨基酸失衡的發(fā)生機(jī)制 (pathogenesis of plasma amino acid imbalance),66,胰高血糖素,,

32、增強(qiáng)組織蛋白分解代謝,,芳香族氨基酸釋放入血,67,血漿胰島素增高,68,3. 血漿氨基酸失衡與肝性腦病(plasma amino acid imbalance and hepatic encephalopathy),69,腦內(nèi)酪氨酸、苯丙氨酸增多,酪氨酸,,多巴,,多巴胺,×,×,,羥苯乙醇胺,苯丙氨酸,,苯乙醇胺,70,腦內(nèi)色氨酸增多,色氨酸,,5-羥色氨酸,,5-羥色胺,,,,羥化,脫羧,酪氨酸

33、,,多巴胺,×,抑制性遞質(zhì),71,(四) γ- 氨基丁酸學(xué)說(shuō)(Theory of γ-amino butyric acid ),大腦皮層淺層和小腦皮層浦氏細(xì)胞層含量較高,谷氨酸,72,GABA是腦內(nèi)最主要的一種抑制性神經(jīng)遞質(zhì)。正常情況下，儲(chǔ)存于突觸前神經(jīng)元細(xì)胞質(zhì)囊泡內(nèi)，突觸前神經(jīng)元興奮時(shí)從囊泡內(nèi)釋放并與相應(yīng)的突觸后神經(jīng)元GABA-R結(jié)合，使突觸后膜對(duì)CL-的通透性增大， CL-內(nèi)流增加，神經(jīng)元呈超極化狀態(tài)，造成CNS功能抑

34、制。,73,1. Increased GABA in blood and brain腸道來(lái)源 GABA 在肝內(nèi)清除? 血腦屏障 對(duì) GABA的通透性↑ →increased GABA in brain2. 腦突觸后膜 GABA 受體↑,74,各種蛋白質(zhì)、脂肪的代謝產(chǎn)物,硫醇——蛋氨酸經(jīng)腸道細(xì)菌作用后產(chǎn)生抑制尿素合成、干擾氨的解毒；抑制線粒體的呼吸過(guò)程；抑制腦內(nèi)Na+-K+-ATP酶活性。短鏈脂肪酸的作用：抑制腦細(xì)胞Na+

35、-K+-ATP酶活性，干擾膜離子的轉(zhuǎn)運(yùn)，影響神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)。,此外，酪氨酸、色氨酸經(jīng)腸道細(xì)菌分解產(chǎn)生的酚、吲哚等的毒性作用。,(五)其他神經(jīng)毒質(zhì)在肝性腦病發(fā)病中的作用,75,目前任何一種學(xué)說(shuō)都不能單獨(dú)完滿地解釋肝性腦病的發(fā)生機(jī)制， 因而認(rèn)為其是多種原因和機(jī)制共同參與的結(jié)果，故當(dāng)前研究逐步轉(zhuǎn)向研究氨對(duì)腦組織氨基酸代謝的影響，進(jìn)一步闡明氨在肝性腦病發(fā)生中起到關(guān)鍵而核心的作用。,76,由此看出，以上幾種學(xué)說(shuō)是通過(guò)氨的代謝、轉(zhuǎn)化而聯(lián)系在一起的

36、，相互依賴，互為因果，共同促進(jìn)肝昏迷的發(fā)生。另外，對(duì)于不同類型的肝性腦病應(yīng)作動(dòng)態(tài)的觀察與分析，研究其發(fā)生發(fā)展規(guī)律，制定出相應(yīng)的治療措施，這是治療肝性腦病的關(guān)鍵所在。,77,三、肝性腦病的影響因素,氮的負(fù)荷增加：外源性負(fù)荷增加：如消化道出血、高蛋白飲食、 輸血內(nèi)源性負(fù)荷增加：氮質(zhì)血癥、低鉀性堿中毒、便 秘 、感染等。

37、2. 血腦屏障通透性增高3. 腦的敏感性增加。,78,四、防治的病理生理基礎(chǔ)(Pathophysiological base of prevention and treatment),(一)防止誘因 (Eliminating of precipitating factors),79,減少氮負(fù)荷,防止食道下端靜脈破裂出血,注意利尿、抽放腹水、低血鉀,保持大便通暢,慎用鎮(zhèn)靜劑和麻醉劑,80,(二)降低血氨(Decre

38、asing plasma ammonia),81,口服乳果糖控制腸道產(chǎn)氨,乳果糖,82,(三) 其他治療措施：1、促進(jìn)正常神經(jīng)遞質(zhì)功能恢復(fù) (Promoting recovery of normal neurotransmitter function),左旋多巴,83,2、 氨基酸治療(Treatment with amino acid),,矯正血漿氨基酸失衡,（四）肝移植,84,,,,第四節(jié)

39、 肝腎綜合征,,是指肝硬化患者在失代償期或急性重癥肝炎時(shí)，繼發(fā)于肝功能衰竭基礎(chǔ)上的功能性腎功能衰竭及重癥肝炎所伴隨的急性腎小管壞死。,85,一、病因和類型(Classification of hepatorenal syndrome),86,(一) 肝性功能性腎衰竭 (Hepatic functional renal failure),患者腎臟無(wú)器質(zhì)性病變，但腎血流量明顯減少，腎小球?yàn)V過(guò)率降低，而腎小管功能正常。,87,(

40、二)肝性器質(zhì)性腎衰竭(Hepatic parenchymal renal failure),器質(zhì)性腎衰竭的主要病理變化是腎小管壞死。主要與腸源性內(nèi)毒素血癥和大出血有關(guān)。,88,二、肝性功能性腎衰竭的發(fā)病機(jī)制 (Mechanisms of hepatic functional renal failure),肝硬變患者在失代償期發(fā)生的少尿多數(shù)情況下是功能性的腎功能衰竭,89,(一)交感-腎上

41、腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮 (Excitement of sympathetic nervous-adrenal medulla system),,交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮,90,(二) 腎素-血管緊張素系統(tǒng)興奮 (Excitement of renin- angiotension system),腎血流量減少,91,(三) 前列腺素合成不足(Diminished synthesis of

42、 prostaglandin),前列腺素合成酶抑制劑,92,(四)內(nèi)毒素血癥(Endotoxemia),肝腎綜合征 內(nèi)毒素血癥高比例內(nèi)毒素有增加腎血管阻力的作用,,93,(五) 假性神經(jīng)遞質(zhì)蓄積 (Accumulation of false neurotransmitter),假性神經(jīng)遞質(zhì)?,94,名詞解釋：肝功能不全、肝性腦病、肝腎綜合征。簡(jiǎn)述肝性腦病的類型。簡(jiǎn)述肝性腦病的發(fā)病機(jī)制。簡(jiǎn)述氨中毒學(xué)說(shuō)