肝功能不全

1、(Hepatic insufficiency),肝功能不全,Clinical Example,,患者，男，62歲，20年前患過甲型肝炎，后治愈。10年前因上腹部不適伴隱痛及食欲不振入院，檢查肝大肋下1cm，肝功能正常，經(jīng)治療后癥狀好轉(zhuǎn)出院。5年前上述癥狀加重，進(jìn)食時上腹部不適感加重，有時伴惡心、嘔吐，癥狀反復(fù)持續(xù)至今。1天前在飯店進(jìn)食大量肉類后出現(xiàn)惡心、嘔吐，進(jìn)而出現(xiàn)神志恍惚、煩躁不安。遂急診入院。,Clinical Example,,

2、查體：神志恍惚，步履失衡，煩躁不安，皮膚、鞏膜黃染，頸靜脈怒張，面部及前胸有蜘蛛痣。腹稍隆，肝可觸及，質(zhì)硬，邊緣較鈍。脾大在肋下3橫指，質(zhì)硬。叩診移動性濁音（+）。心肺無異常。食道鋇餐顯示食道下段靜脈曲張。化驗：膽紅素34.2?mol/L，血氨120 ?g/dl。,Questions,,1. 患者可能患什么疾??？2. 患者主要臨床表現(xiàn)是如何產(chǎn)生的？3. 針對該患者可采取哪些治療措施？4. 治療措施的理論依據(jù)是什么？,,肝實質(zhì)細(xì)胞

3、和枯否細(xì)胞損傷,,,第二節(jié) 肝性腦病,(Hepatic encephalopathy),是繼發(fā)于嚴(yán)重肝病的神經(jīng)精神綜合征。,肝性腦病,,輕微性格、行為改變,,睡眠障礙、行為失常,,撲翼樣震顫Flapping tremor,,,,,,,,,昏 睡、精 神 錯 亂,肝性昏迷 (hepatic coma),一、病因和分類(Etiology and classification),嚴(yán)重肝臟疾患,,肝臟不能處理毒性代謝產(chǎn)物,門-體分流

4、,,毒性產(chǎn)物繞過肝臟,(一)病因 (Etiology),,肝性腦病,內(nèi)源性肝性腦病,外源性肝性腦病,(二)分類 (Classification),由急性嚴(yán)重肝細(xì)胞壞死引起，毒性物質(zhì)在通過肝臟時未經(jīng)解毒即進(jìn)入體循環(huán)。,內(nèi)源性肝性腦病,,多由慢性肝臟疾患引起，毒性物質(zhì)通過分流繞過肝臟，未經(jīng)解毒即進(jìn)入體循環(huán)。,外源性肝性腦病,,,二、發(fā)病機(jī)制 (Mechanism),氨中毒學(xué)說 假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說 血漿氨基酸

5、失衡學(xué)說 γ-氨基丁酸學(xué)說,(一) 氨中毒學(xué)說 (Theory of ammonia intoxication),1. 血氨水平升高的原因(causes of blood ammonia increasing),重點，請注意！,(1) 氨清除不足,肝受損,代謝障礙,,ATP?,,鳥氨酸循環(huán),,,,,,protein,NH3,NH3,urea,,Normal metabolism,,,,,,,,Liver failure

6、肝衰竭,,,protein,NH3,NH3,urea,,×,血 NH3↑,Shunting Circulation門- 體分流,,,,,,,↑,(2) 氨的產(chǎn)生過多,75%的氨來源于腸道,蛋白質(zhì),尿素,①腸道產(chǎn)氨增多,上消化道出血,,血液蛋白質(zhì)分解,,氨產(chǎn)生增加,腸粘膜淤血、水腫,②腎臟產(chǎn)氨增多,,肝腎綜合征,③肌肉產(chǎn)氨增多,,肌肉收縮加劇,(三) 氨的吸收過多,NH3,,,NH4+,H+,OH-,口服乳果糖控制腸道產(chǎn)

7、氨,乳果糖,,,,,腎小管上皮細(xì)胞,血液,管腔,NH3,,H+,,NH4+,酸中毒,,尿,,,,腎小管上皮細(xì)胞,血液,管腔,堿中毒,OH-,,NH3,,,,,腸道,血液,pH,,NH3,,NH3,H+,＋,,NH4+,,排 出,,2.氨對腦組織的毒性作用(intoxication effect of ammonia on brain tissue),(1) 干擾腦組織的能量代謝 (2) 使腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)發(fā)生改變,,①興奮性遞質(zhì)乙酰

8、膽堿減少,,②興奮性遞質(zhì)谷氨酸減少,,,③抑制性遞質(zhì)谷氨酰胺增多,谷氨酸,＋,氨,,④抑制性遞質(zhì)γ-氨基丁酸增多,谷氨酸,×,,,三羧循環(huán),2.氨對腦組織的毒性作用,(1) 干擾腦組織的能量代謝 (2) 使腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)發(fā)生改變 (3) 氨對神經(jīng)細(xì)胞膜抑制作用,(二)假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(Theory of false neurotransmitter),1. 假性神經(jīng)遞質(zhì)的產(chǎn)生 (synthesis of

9、false neurotransmitter),腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)與覺醒,外周感受器的神經(jīng)沖動,苯丙氨酸,酪氨酸,,,,,,gut,liver,brain,Normal metabolism,酪胺苯乙胺,酪氨酸,苯丙氨酸,酪胺,苯乙胺,MAO,,,,,,,,Liver Failure肝衰竭,Shunting門- 體分流,,,,,,,,,↑↑,酪胺,苯乙胺,酪氨酸,苯丙氨酸,酪胺,苯乙胺,,,,,,,,,Liver failure

10、 肝衰竭,Shunting門- 體分流,,,,,,,,,,羥苯乙醇胺,苯乙醇胺,酪氨酸,苯丙氨酸,酪胺,苯乙胺,,?-羥化酶,False neurotransmitters,True neurotransmitters,2.假性神經(jīng)遞質(zhì)與肝性腦病(false neurotransmitter and hepatic encephalopathy),假性神經(jīng)遞質(zhì)增多,(三) 血漿氨基酸失衡學(xué)說(Theory of

11、 plasma amino acid imbalance),1.血漿氨基酸失衡的表現(xiàn) (manifestation of plasma amino acid imbalance),血漿芳香族氨基酸(AAA)升高 支鏈氨基酸(BCAA)減少,肝功能障礙,2.血漿氨基酸失衡的發(fā)生機(jī)制 (pathogenesis of plasma amino acid imbala

12、nce),胰高血糖素,,增強(qiáng)組織蛋白分解代謝,,芳香族氨基酸釋放入血,血漿胰島素增高,3. 血漿氨基酸失衡與肝性腦病(plasma amino acid imbalance and hepatic encephalopathy),腦內(nèi)酪氨酸、苯丙氨酸增多,酪氨酸,,多巴,,多巴胺,×,×,,羥苯乙醇胺,苯丙氨酸,,苯乙醇胺,苯乙胺,苯乙醇胺,,,酪胺,羥苯乙醇胺,,,,,,5-羥色氨酸,5-羥色胺↑,

13、,,多巴,多巴胺↓,去甲腎上腺素↓,,,,,×,×,×,苯丙aa,酪aa,色aa,,,,,,,,(四) γ- 氨基丁酸學(xué)說(Theory of γ-amino butyric acid ),大腦皮層淺層和小腦皮層浦氏細(xì)胞層含量較高,谷氨酸,GABAsite,Benzodiazepinessite,,Benzodiazepinessite,GABAsite,Benzodiazepinessite,