腎功能不全

1、腎功能不全(Renal insufficiency),www.themegallery.com,,概 述,,急 性 腎 功 能 衰 竭,,慢 性 腎 功 能 衰 竭,學(xué) 習(xí) 內(nèi) 容,,,www.themegallery.com,腎 臟 的 生 理 功 能,(一) 泌 尿 功 能,排出代謝終產(chǎn)物,調(diào)節(jié)水平衡,調(diào)節(jié)電解質(zhì)平衡,調(diào)節(jié)酸、堿平衡,(二) 內(nèi) 分 泌 功 能,腎素、前列腺素、EPO、1,25-(OH)2VD3 等,,,,

2、氮質(zhì)血癥,,,,水中毒,高鉀血癥,代謝性酸中毒,,,,高血壓、貧血、骨質(zhì)疏松等,,急性腎功能衰竭,慢性腎功能衰竭,,滅活胃泌素、甲狀旁腺素,概 念,,腎功能不全（renal insufficiency),各種原因?qū)е履I功能?chē)?yán)重障礙,造成:,代謝產(chǎn)物及毒性物質(zhì)蓄積,水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂,腎臟內(nèi)分泌功能障礙,概 念,腎功能不全（renal insufficiency),腎功能衰竭（renal failure),腎功能不全的晚期,分

3、類(lèi),Contents,www.themegallery.com,急 性 腎 功 能 衰 竭（acute renal failure, ARF ）,概 念,指各種原因引起腎臟泌尿功能急劇降低，以致機(jī)體內(nèi)環(huán)境出現(xiàn)嚴(yán)重紊亂的臨床綜合征。,水中毒、氮質(zhì)血癥、高鉀血癥、代謝性酸中毒， 伴有少尿或無(wú)尿,（小部分病人尿量不少，為非少尿型ARF）,臨 床 表 現(xiàn),急性腎功能衰竭,臨床表現(xiàn),www.themegallery.com,病 因 和 分

4、 類(lèi),據(jù)統(tǒng)計(jì)：(70多種）,外科 43% 內(nèi)科 26% 創(chuàng)傷 9% 婦產(chǎn)科 13% 毒性物質(zhì)（藥物、重金屬）9%,Urine,腎小球?yàn)V過(guò) Glomerular filtration,腎小管重吸收、分泌 Tubular reabsorption and secretion,Flow of filtrate,Renal corpuscle,尿液排泄 Urin

5、ary excretion,腎血流灌注 Renal blood flow filling,腎前性,腎性,腎后性,,www.themegallery.com,病 因 和 分 類(lèi),,定義： 由于腎灌流量急劇下降所引起的ARF病因： shock; bleeding; crush injury; serious burn; acute heart failure; serious infecti

6、on,（功能性腎衰或腎前性氮質(zhì)血癥）,腎前性ARF,www.themegallery.com,有效循環(huán)血量↓?,腎血管收縮 ?,?,www.themegallery.com,細(xì) 胞 外 液 大 量 丟 失,出血: 如創(chuàng)傷、外科手術(shù)、產(chǎn)后出血等皮膚丟失: 如燒傷、大量出汗等胃腸道丟失: 如腹瀉、嘔吐等腎臟丟失: 如過(guò)度利尿、糖尿病等,www.themegallery.com,心 輸 出 量 減 少,心力衰竭、心肌梗死、心律紊亂、心源

7、性休克,www.themegallery.com,血 管 床 容 量 增 加,嚴(yán) 重 感 染、神 經(jīng) 源 性 休 克、敗 血 癥 休 克、過(guò) 敏 性 休 克,?,www.themegallery.com,前 列 腺 素 合 成 抑 制 劑阿 司 匹 林、消 炎 痛,血 管 收 縮 藥 物 α-腎上腺素制劑,肝 腎 綜 合 征,?,定義： 由于腎臟器質(zhì)性病變所引起的ARF （急性腎實(shí)質(zhì)損傷） 。病因：1、腎小

8、球、腎間質(zhì)與腎血管疾病 2、急性腎小管壞死(acute tubular necrosis, ATN),腎性 ARF,,,ATN的病因,（1）腎臟缺血再灌注損傷,（2）腎中毒,金屬、抗生素、 腫瘤化療藥物、免疫抑制劑、造影劑、有機(jī)化合物、生物毒素等,肌紅蛋白血紅蛋白尿酸,,（阻塞性腎衰）,定義：指從腎盂到尿道外口任何部位的尿路急性 梗阻所引起的ARF。 病因：泌尿道周?chē)[物壓迫，結(jié)石 ；前列腺病變特點(diǎn)：

9、早期無(wú)腎實(shí)質(zhì)受損； 解除梗阻，腎功能恢復(fù)； 長(zhǎng)期梗阻，腎皮質(zhì)萎縮。,腎后性ARF,嚴(yán)重腎盂積水,正常腎剖面,腎小球因素 腎小管因素,發(fā)病機(jī)制,腎細(xì)胞損傷,腎小球?yàn)V過(guò)功能障礙,以腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）來(lái)衡量1、腎血流量減少 腎灌注壓下降，腎血管收縮，腎血管阻塞2、腎小球有效濾過(guò)壓降低 腎小球cap血壓 - (腎小球囊內(nèi)壓 +血漿膠壓 )3、腎小球超濾系數(shù)降

10、低 腎小球?yàn)V過(guò)面積減少 腎小球?yàn)V過(guò)膜通透性改變 膜孔的大小 電荷的改變,↓,↑,↑,www.themegallery.com,腎血管收縮機(jī)制：,交感-腎上腺髓質(zhì)興奮，兒茶酚胺增多 腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活 激肽、前列腺素合成? 內(nèi)皮素合成↑,（入球小動(dòng)脈收縮最明顯）,,,www.themegallery.com,休

11、克 創(chuàng)傷 腎中毒,,www.themegallery.com,腎缺血或腎中毒,,,,,（1）腎小管原尿返流（2）腎小管阻塞,?,?,,腎小管功能障礙,Urine flow,,小管破裂性損傷,腎毒性損傷,www.themegallery.com,兩種腎小管壞死性損傷的區(qū)別,?,腎小管壞死基底膜斷裂,?,www.themegallery.com,ARF的發(fā)病機(jī)制,關(guān) 鍵 是 GFR ?,(一) 腎 小 球 因 素,,GFR,(二)

12、 腎 小 管 因 素,,www.themegallery.com,ARF的發(fā)病機(jī)制,(一) 腎 小 球 因 素,腎 血 流 量 減 少,腎 小 球 病 變,關(guān) 鍵 是 GFR ?,,www.themegallery.com,ARF的發(fā)病機(jī)制,關(guān) 鍵 是 GFR ?,(一) 腎 小 球 因 素,(二) 腎 小 管 因 素,腎 小 管 阻 塞,原 尿 回 漏,,,www.themegallery.com,ARF的發(fā)病機(jī)制,在ARF初期和功能

13、性腎衰，腎血管收縮使腎血流減少起重要作用，但在ARF的持續(xù)期，腎小管阻塞和尿液反流入腎間質(zhì)就發(fā)揮了重要作用。因此，不同病因及腎衰的不同時(shí)期其發(fā)病的主導(dǎo)環(huán)節(jié)不盡相同。,臨床表現(xiàn),,,少尿型,,,,ARF,非少尿型,少尿期,多尿期,恢復(fù)期,少尿型ARF,,少尿期,“死亡三角”,酸中毒,低血鈉,高血鉀,,,,,,,少尿期,尿量: 少尿：尿量<400ml/d,<17ml/h 無(wú)尿：每日尿量在100ml以下尿比重

14、：尿比重降低尿成分: 尿鈉增高， 血尿、蛋白尿、管型尿,尿的變化,腎前性與腎性ARF壞死的比較,水中毒,www.themegallery.com,少 尿 排 鉀↓ 組 織 分 解 鉀 釋 放↑    酸 中 毒 H+-K+交 換↑ 低 血 鈉→原 尿 中 鈉↓→遠(yuǎn) 曲 小 管K+-Na+交換↓

15、輸 庫(kù) 血 攝 入 鉀↑,高 鉀 血 癥 原 因：,“死亡三角”：酸中毒、低血鈉、高血鉀,,,,,,最危險(xiǎn)！,代酸 （metabolic 0acidosis）,氮質(zhì)血癥 （azotemia）,,標(biāo)志：尿量>400 ml/d,腎血流量和腎小球?yàn)V過(guò)功能逐漸恢復(fù),腎小管阻塞解除,濃縮功能尚未恢復(fù),滲透性利尿,多尿期,特點(diǎn)：尿量增加， 400ml/天 3–5L/天； 水、電解質(zhì)平衡紊亂，大量失

16、水失鈉， 低血壓、低鉀等。 意義：尿量的進(jìn)行性增加是腎功能逐漸恢復(fù) 的信號(hào)。,多尿期,,特點(diǎn)： 持續(xù)約6月–1年； 與多尿期間無(wú)明顯界限； 少尿期越長(zhǎng)，腎功能恢復(fù)需時(shí)越長(zhǎng)。,恢復(fù)期,,非少尿型ARF,www.themegallery.com,非少尿型ARF,特 點(diǎn)：,1、尿量無(wú)明顯減少(400-1000ml/d),（一）預(yù)防,1.控制原發(fā)病或致病因素,2.合理用藥,3

17、.利尿 降低腎小管內(nèi)壓以增加GFR,防治原則,,1 少尿期　①控制輸液量（量出為入）?、诳刂聘哐洝、奂m正酸中毒?、芡肝霪煼?（二）治療,防治原則,2 多尿期 ①維持水、電解質(zhì)平衡 ②控制感染 ③透析療法,防治原則,（二）治療,,,慢性腎功能衰竭（chronic renal failure,CRF),概念,,各種慢性腎臟疾病使腎單位進(jìn)行性破壞，造成： 代謝廢物潴留 水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂

18、 腎內(nèi)分泌功能障礙,,病因,①腎小球疾病,②腎小管間質(zhì)疾病,③腎血管疾病,④尿路慢性梗阻,慢性腎小球腎炎糖尿病腎病系統(tǒng)性紅斑狼瘡,慢性腎盂腎炎、多囊腎腎結(jié)核,高血壓性腎小動(dòng)脈硬化結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周?chē)?腫瘤、尿路結(jié)石 前列腺肥大,,慢 性 腎 小 球 腎 炎 最 常 見(jiàn)！,www.themegallery.com,引起慢性腎功能不全的疾病統(tǒng)計(jì)表,前列腺肥大、尿路結(jié)石,,,25 50 75 100,內(nèi)

19、 生 肌 酐 清 除 率 占 正 常 值 的 %,,,,腎功能不全,腎功能衰竭,尿毒癥,失代償期,代償期,,,,,內(nèi)生肌酐清除率反映腎小球?yàn)V過(guò)率和具功能的腎單位的數(shù)目,,腎儲(chǔ)備能力降低,分 期,,發(fā)展過(guò)程,,www.themegallery.com,腎 小 球 過(guò) 度 濾 過(guò) 學(xué) 說(shuō) 腎 小 管 高 代 謝 學(xué) 說(shuō),健 存 腎 單 位 學(xué) 說(shuō) (Intact nephron hypothesis),矯 枉 失 衡 學(xué) 說(shuō) (T

20、rade-off hypothesis),,,發(fā) 病 機(jī) 制,,www.themegallery.com,病 因,腎單位不斷破壞,健存腎單位日益↓,腎功能代償不全,腎功能衰竭,,,,,健存腎單位學(xué)說(shuō),www.themegallery.com,健存腎單位長(zhǎng)期代償性肥大和功能增強(qiáng),腎 小 球 過(guò) 度 濾 過(guò) 學(xué) 說(shuō),腎小球纖維化和硬化,,,www.themegallery.com,GFR ?,,,www.themegallery.com

21、,對(duì) 機(jī) 體 的 影 響,尿 量,尿 比 重 和 滲 透 壓,尿 液 成 分,,,,,,,,,,,,,,泌尿障礙,,,,水電紊亂,酸堿失衡,氮質(zhì)血癥,腎性高血壓,,腎性貧血,,,出血傾向,,腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良,,,一日的排尿量(1000--1500 cc)，夜間尿量占1/3,,,,,,,,,,夜尿、多尿,少尿、無(wú)尿,,泌尿功能變化,1. 尿量的變化,,,,,,,,,1.008～1.012,等滲尿,266～300mmol/L,N:1.002-

22、1.035,蛋白尿 血尿 膿尿,,夜尿,夜間尿量與白天相似，甚至超過(guò)白天,平臥后腎血流量增加,,原尿生成增多，腎小管對(duì)水重吸收減少,慢性腎疾患,部分腎單位破壞,,髓袢功能受損,濃縮功能障礙,,,健存腎單位代償,,原尿溶質(zhì)↑,滲透性利尿,,,血流↑原尿流速↑,水重吸收↓,,,,多尿,,,,,多尿,少尿,腎單位極度減少,,濃縮和稀釋功能障礙,眼瞼水腫,腎保鈉功能↓+低鹽（禁鹽）→低鈉,健存腎單位尿流速加快,鈉重吸收↓滲透性利尿使鈉重

23、吸收↓甲基胍蓄積，抑制鈉重吸收心房利尿肽抑制腎小管對(duì)鈉吸收,惡性循環(huán),某些伴高血壓的CRF病人+高鹽（補(bǔ)鈉）→高鈉 →充血性心衰 故對(duì)此類(lèi)病人應(yīng)控制鈉鹽的攝入,高血磷(hyperphosphatemia),低血鈣(hypocalcemia),功能不全期GFR?? ? 血磷↑ ? 血鈣? ? PTH?? ?抑制磷的重吸收? 尿磷排出↑ ? 血磷維持正常衰竭期 GFR?? ? 血磷?? ?PTH

24、增加亦不能使血磷降低 溶骨↑ ?骨磷釋放 ↑ ?血磷↑,高血磷,,,原因 ?高血磷 ? VitD代謝障礙； ?體內(nèi)毒素?fù)p害腸粘膜影響鈣吸收影響 手足搐搦,腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良,低血鈣,,鈣磷乘積磷酸鈣形成PTH↑,鎂排出↓酸中毒、組織破壞→細(xì)胞內(nèi)鎂外逸,,高鎂血癥,,早期 1. HPO42-, SO42-等尚不發(fā)

25、生潴留 2. 腎小管泌NH3、H+障礙，NaHCO3重吸收減少晚期 固定酸排出減少引起代酸。,,常用指標(biāo)： ①血漿尿素氮（blood urea nitrogen, BUN） GFR↓ ≥40%, BUN略升高，但仍在正常范圍； GFR↓ ≤20%, BUN↑↑＞200mg/dl(7.14mmol/L). BUN與GFR呈反比函數(shù)關(guān)系,②血漿肌酐（plasma cre

26、atinine） 在臨床上常計(jì)算肌酐清除率（creatinine clearance rate）來(lái)反映腎小球?yàn)V過(guò)率。 肌酐清除率=（尿肌酐×每分鐘尿量） / 血漿肌酐濃度,GFR↓ ≤ 50%, 肌酐清除率↓,,腎性高血壓(renal hypertension),www.themegallery.com,腎臟疾病,① 促紅細(xì)胞生成素減少

27、② 血液中毒性物質(zhì)（如甲基胍）抑制紅細(xì)胞生成③ 鐵再利用障礙④ 紅細(xì)胞破壞增加⑤ 出血,,①血小板功能異常（粘附性下降，與血肌酐相關(guān)）②血小板聚集功能減弱③毒性物質(zhì)（胍琥珀酸）抑制PF3的釋放 →抑制凝血④骨髓內(nèi)血小板生成受抑,,出血傾向,,是指CRF時(shí)，由于鈣磷代謝障礙，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，VitD3活化障礙和酸中毒引起的骨病，包括幼兒的腎性佝僂??；成人骨軟化

28、、纖維性骨炎，骨質(zhì)疏松和骨硬化，轉(zhuǎn)移性鈣化等。,,腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良,www.themegallery.com,腎 性 骨 營(yíng) 養(yǎng) 不 良 發(fā) 生 機(jī) 制,,,防治原則,原發(fā)病，對(duì)癥，透析，腎移植,透析療法 hemodialysis (人工腎） peritoneal dialysis(腹膜透析）,www.themegallery.com,CRF 與 ARF 的 區(qū) 別,www.themegallery.com,本 章 要 求